Achievements of Russian otorhinolaryngology in the fight against purulent otitis media, mastoiditis and their complications
- Authors: Akimov V.N.1
-
Affiliations:
- Medical Institute. S. V. Kurashova
- Issue: Vol 48, No 5 (1967)
- Pages: 41-48
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/59547
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj59547
- ID: 59547
Cite item
Full Text
Abstract
The approaching 50th anniversary of the Great October Socialist Revolution prompts to take stock in various fields of medical science and practice.
Keywords
Full Text
Приближающееся 50-летие Великой Октябрьской социалистической революции побуждает подвести итоги в различных областях медицинской науки и практики.
Яркий пример успешного преодоления больших трудностей на пути от дореволюционной отсталости к современным достижениям советской отиатрии представляетистория борьбы с гнойными отитами, мастоидитами и их осложнениями. В ней можно выделить пять этапов, из которых 1-й охватывает вторую половину прошлого столетия, 2-й — начало нашего века до Великой Октябрьской социалистической революции, 3-й —20—30-е годы до IV Всесоюзного съезда оториноларингологов (1905), 4-й— с начала широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов в конце 30-х до середины 50-х годов; последнее десятилетие можно отнести к современному, 5-му периоду.
Наибольших успехов отечественная оториноларингология достигла в последние 2—3 десятилетия. Эти успехи являются не только результатом развития медицинской науки, но и следствием глубочайших преобразований, планомерно осуществляемых советским народом в процессе строительства социализма и коммунизма под руководством Коммунистической партии Советского Союза. Именно на основе этих социальных преобразований и стало возможным современное развитие советского здравоохранения с его профилактической направленностью и ростом специализированной помощи населению, в частности оториноларингологической.
В конце прошлого века в центральных районах России хроническими гнойными средними отитами по некоторым данным страдало от 15 до 32,5% крестьянского населения [29, 41]. Это можно объяснить не только крайне низким уровнем жизни крестьян в царской России и недостатком медицинского персонала, но и малой эффективностью лечения больных с острыми отитами в тот период [14, 67, 98, 104]. Лишь после Великой Октябрьской социалистической революции положение улучшилось и открылись возможности для профилактики отитов и лечения больных с отитами. Особенно повысилась эффективность этих мер на 4-м этапе развития отиатрии, когда сульфаниламиды, а затем и антибиотики стали широко входить в практику; с этого времени было положено начало нового периода в борьбе с гнойными заболеваниями уха [17, 58, 64, 78]. Однако лечение больных с хроническими гнойными средними отитами как сульфаниламидными препаратами [3, 23, 27, 50], так и антибиотиками [17, 61, 106] оказалось менее успешным, чем лечение больных с острыми отитами. При осложненных же формах хронических отитов, когда имеется кариес, полипоз или холестеатомы, консервативное лечение антибиотиками давало положительные результаты лишь в отношении явлений обострения, а не основного процесса. При этом возникала опасность суперинфекции, сенсибилизации к антибиотикам и появления устойчивых штаммов микроорганизмов [60]. Радикальное лечение больных с осложненными формами хронических воспалений среднего уха и в эпоху антибиотиков включает и оперативное вмешательство.
До применения сульфаниламидов и антибиотиков (на 1, 2 и 3-м этапах развития отиатрии) оперативные вмешательства при хронических гнойных отитах производились по типу общеполостной (радикальной) операции и обеспечивали санацию гнойного очага [44, 86, 103]. На 4 и 5-м этапах, т. е. в период расцвета антибактериальной терапии, радикальные операции все шире дополняются различными видами тимпанопластики. Первоначально было предложено пять типов этой операции [111], которые стали применяться не только с целью улучшения слуха, но и для обеспечения лучшей эпидермизации послеоперационной полости. При проверке в отдаленные сроки выяснилось, что тимпанопластика дает положительные функциональные результаты лишь у 20—30% больных; у ряда больных образуются холестеатомы и пр. осложнения [35, 63, 65, 71, 88, 97]. Дело в том, что улучшение слуха зависит не только от самой операции, но и от репаративных способностей организма [96]. Поэтому в борьбе с хроническими гнойными средними отитами следует уделять особенно большое внимание совершенствованию профилактики. Решающую роль в предупреждении гнойных отитов сыграла иммунопрофилактика таких частых ранее причин отита, как корь, скарлатина, что в сочетании с антибактериальной терапией привело к резкому снижению частоты острых гнойных отитов при этих инфекциях. До настоящего времени не теряет своего значения в профилактике отитов борьба с затруднениями носового дыхания, ринитами и синуитами путем удаления аденоидов и хронически воспаленных тонзилл [7, 37, 90]. Из общеукрепляющих мер эффективны закаливание организма [67], нормализация витаминного баланса, десенсибилизация и др. [7, 110].
За годы Советской власти число больных хроническими гнойными средними отитами уменьшилось. Однако за последнее десятилетие темпы снижения несколько замедлились. Так, если к началу 40-х годов частота хронических гнойных средних отитов определялась в 5,2% [26], то в последние годы снизилась всего лишь до 3,5% [25]. Изучение частоты хронических отитов у детей в г. Казани показало, что в 1951 г. их было 2,68%, в 1961 г.— 4,9%. По данным некоторых лечебных учреждений г. Казани острые катаральные отиты встречались в 1959 г. в 9,1%, а в 1960 г. —в 13% [1], то есть отмечается даже некоторое учащение воспалений среднего уха.
Результаты борьбы с воспалительными заболеваниями среднего уха и их последствиями не позволяют еще говорить о возможности их ликвидации в ближайшем будущем. Применение антибиотиков хотя и обеспечило значительный успех в лечении больных острыми отитами, но не исключило возможности перехода острой формы в хроническую. Наблюдается нарастание слабо выраженных, замедленно протекающих форм отитов. Видимо в связи с этим участились и хронические адгезивные процессы в среднем ухе и, как следствие этого, увеличилось число больных со звукопроводящей тугоухостью. Кроме того, некоторые антибиотики, и в первую очередь стрептомицин, при длительном применении в больших дозах ведут к поражению звуковоспринимающего аппарата по типу неврита [13, 79].
Для предотвращения побочного действия медикаментов нужна разработка более совершенных способов лечения путем введения новых антибактериальных, противогрибковых и противовирусных средств. Для предупреждения же отогенных внутричерепных осложнений по-прежнему необходимо применение при осложненных формах отитов (кариес, холестеатомы, полипоз) хирургических вмешательств в сочетании со слухоулучшающими видами тимпанопластики [24, 40, 66, 79, 88].
Особый интерес представляет развитие борьбы с мастоидитами и внутричерепными осложнениями отитов. Показателем успехов в борьбе с воспалительными заболеваниями уха может служить снижение частоты острых мастоидитов. Об этом свидетельствуют литературные данные, относящиеся ко второй трети текущего столетия
Таблица 1
Контингент больных | Годы | Частота осложнений в виде острых мастоидитов, % | Авторы |
Со скарлатинозными отитами | конец 30-х | 20 | С. М. Компанеец, 1938 В. А. Кудрявицкий, 1940 |
| 18,7 | Г. А. Чернявский, 1937 | |
1942—1943 | 10 | Е. М. Михайлова, 1950 | |
С острыми средними отитами | начало 30-х | 5-10 | В. Л. Каневский, 1935 С. М. Компанеец, 1934 |
1945—1955 | 3,8 | И. М. Розенфельд, 1960 | |
к началу 60-х | 1,5-2 | И. М. Розенфельд, 1960 |
Снижению мастоидитов способствовали иммунопрофилактика острых детских инфекций и введение сульфаниламидов и антибиотиков.
Результаты лечения больных с острыми мастоидитами также улучшились. При назначении сульфаниламидов было излечено без оперативного вмешательства до 2 / 3 больных мастоидитами [58, 78, 85, 95]. Своевременное же введение антибиотиков при чувствительной к ним микрофлоре у подавляющего большинства больных острыми мастоидитами позволило достигнуть излечения без хирургического вмешательства [18, 39, 49, 70].
При деструктивных нагноительных процессах, например при развитии субпериостального абсцесса, оперативное лечение по-прежнему остается незаменимым. В таких случаях сульфаниламиды и антибиотики могут лишь временно сдержать, но не ликвидировать воспаление [22, 92, 93, 100, 109].
Клиническая картина отитов и мастоидитов в наше время изменилась [11, 34, 36, 59]. По некоторым наблюдениям за годы Великой Отечественной войны и первые послевоенные годы количество мастоидитов с замедленным, вялым течением и невыраженной местной и общей симптоматикой возросло с 19,1 до 30,7% [19], а за период с 1949 по 1951 г. — с 14,8 до 38,7% [74]. По другим данным атипичные мастоидиты встречались в середине текущего столетия в 68% [47], 37% [55]. Это связано, по-видимому, с изменениями реактивности организма (сенсибилизация, аллергия) и свойств возбудителей в результате воздействия на них сульфаниламидов и антибиотиков [7, 60].
Слабая выраженность симптомов и замедленное течение отитов и мастоидитов ведут к поздней диагностике, к снижению внимания к такого рода заболеваниям и со стороны больных, и со стороны врачей, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на результатах лечения [11, 12, 19, 49]. Очевидно, особенности симптоматики и течения так называемых «атипичных» форм отитов и мастоидитов требуют от врача постоянной настороженности, активного выявления «стертых» признаков воспаления, применения при малейших подозрениях рентгенографии сосцевидных отростков и др.
Уменьшение частоты и тяжести воспалений среднего уха обусловило снижение отогенных внутричерепных осложнений, о чем свидетельствуют данные отечественных авторов за вторую треть текущего столетия (табл. 2 и 3).
Сульфаниламиды и антибиотики эффективны при острых отитах и мастоидитах лишь в тех случаях, когда еще не развились деструктивные процессы. При наличии же деструкции вероятность возникновения внутричерепных осложнений так же велика, как и в период до внедрения в практику антибиотиков и сульфаниламидов.
Таблица 2
Контингент больных | Годы | Частота внутричерепных отогенных осложнений, % | Авторы |
Госпитализированные в оториноларингологические стационары
| 1947 | 2,1 | H. Н. Усольцева, 1960 |
1954 | 2,6 | М. И. Светлаков, А. А. Кравченко, К. М. Горбачева (1966) М. И. Светлаков, А. А.Кравченко, К. М. Горбачева (1966)
А. С. Токман, 1947 | |
1963 | 1,04 | ||
Больные с заболеваниями ушей | 1947 | 4,9 | |
1953 | 2 | В. А. Кудрявицкий (1953) | |
С гнойными средними отитами
С острыми и хроническими Мастоидитами
| 1937 | 2—10 | Л. Т. Левин (1937) |
1931 | 10,6 | Н. П. Михалкин (1931) | |
1949 | 5 | T. М. Изакович (1949) | |
1950 | 3,1 | Ц. А. Рогинская (1950) |
Таблица 3
Частота различных форм внутричерепных отогенных осложнений по отношению к общему числу больных, прооперированных в оториноларингологических стационарах по поводу гнойных
воспалений среднего уха
Осложнение | Годы наблюдения | Частота осложнений, % | Авторы |
Менингит | 1934 | 3 | С. М. Компанеец (1934) |
| 1937 | 2,6 | Л. Т. Левин (1937) |
| 1953 | 2,3 | В. А. Кудрявицкий (1953) |
Абсцессы мозга | 1937 | 0,6 | Л. Т. Левин (1937) |
| 1953 | 0,8 | В. А. Кудрявицкий (1953) |
Абсцессы мозжечка | 1937 | 0,2 | Л. Т. Левин (1937) |
| 1953 | 0,6 | В. А. Кудрявицкий (1953) |
Сепсис и синустромбоз | 1931 | 4,6 | П. В. Бауков (1931) |
| 1937 | 4,2 | Л. Т. Левин (1937) |
| 1953 | 4 | В. А. Кудрявицкий (1953) |
За последние два десятилетия симптоматика отогенного сепсиса, менингита, абсцессов мозга часто не соответствует классическим описаниям конца прошлого и первой трети текущего столетия. Отогенные осложнения с неярко выраженной симптоматикой наблюдались и раньше, но в литературе регистрировались редко, что и послужило основанием относить их к атипичным формам этих заболеваний [36, 48, 91]. В последние же годы все чаще встречаются сообщения о менингитах отогенного происхождения, при которых температура поднимается лишь до 38°. Столь характерное для менингита затемнение сознания выражено слабо; головная боль незначительна и не усиливается от внешних раздражителей (света, звука). Симптомы Кернига, Брудзинского не так ярки [31, 77, 89]. Участились рецидивирующие формы менингитов [84], когда после видимого излечения наступает новая вспышка заболевания [89].
При абсцессах мозга нечеткими стали проявления каждой из четырех стадий [108]. Нередко наблюдается выпадение III, манифестной стадии и непосредственный переход II, скрытой в IV — терминальную. Общемозговые явления становятся стертыми. Удлиняется течение заболевания При аутопсии не видно тенденции к инкапсуляции очага нагноения [2, 15, 33, 73, 89].
Чаще встречаются синустромбозы, при которых температура не повышается вообще или же не имеет гектического характера. Болезненность по ходу яремной вены и по заднему краю сосцевидного отростка быстро исчезает или же отсутствует. Количество лейкоцитов в крови нередко остается в пределах нормы. Появление и распространение даже стерильных тромбов в венозных сосудах головного мозга могут привести к отеку мозга, гидроцефалии, негнойным энцефалитам [76, 89, 107].
Вследствие указанных изменений клинической картины возникают диагностические затруднения и ошибки, что и ведет к запоздалому оперативному вмешательству, снижению его эффективности [89, 105].
С конца прошлого столетия до наших дней методы лечения при отогенных внутричерепных осложнениях непрерывно совершенствовались, вследствие чего результаты лечения улучшались. Важнейшим показателем этого может служить снижение смертности от внутричерепных осложнений (табл. 4).
Таблица 4
Контингент больных | Годы | Смертность от внутричерепных отогенных осложнений, % | Авторы |
С острыми средними отитами | 1937 | 0,005 | П. Г. Лепнев, 1937 |
С хроническими гнойными средними отитами | 1937 | 0,05 | П. Г. Лепнев, 1937 |
Госпитализированные в оториноларингологические стационары, | 1931 | 1,06 | П. Д. Буев, В. В. Громов, И. Ф. Герасимов, Н. А. Куприянова, 1931 |
| 1953 1954 | 0,4 0,59 | В. А. Кудрявицкий, 1953 А. Л. Брудный, 1954 |
Прооперированные по поводу заболеваний ушей | 1909 1937 | 9,5 4,2 | Л. У. Трофимов, 1909 Л. Т. Левин, 1937 |
Больные с отогенными внутричерепными осложнениями | 1907 1931 1937 | 65—80 27,5-62 20,6 | Л. Д. Работнов, 1907 Н. П. Михалкин, 1931 Л. Т. Левин, 1937 |
С отогенным менингитом | 1907 1930 1935—37 1950 | 100 83 65-80 30 | Л. Д. Работнов, 1907 Е. Л. Шпайер, 1930 Л. Т. Левин, 1935, 1937 А. М. Натанзон, Г. М. Глуш- ковский, 1950 |
С отогенными абсцессами мозга и мозжечка | 1907 1935-37 1950 1951 1954 1957 1957 1966 | 72 65-70 50 42,1 45-50 25-50 50 36,6 | Л. Д. Работнов, 1907 Л. Т. Левин, 1935, 1937 А. С. Токман, 1957 А. С. Токман, 1957 В. И. Амитин, 1954 М. И. Вольфкович, 1957 В. О. Калина, 1957 М. И. Светлаков, А. А. Кравченко, К. М. Горбачева, 1966 |
С отогенным сепсисом и синустромбозом | 1928 1937 1955 | 50 35,9 26 | Б. С. Иоффе, 1928 Л. Т. Левин, 1937 Г. Н. Попова, 1955 |
В первые же годы применения сульфаниламидов и антибиотиков было достигнуто резкое падение смертности [4, 44]. В последующие годы результаты лечения продолжали неуклонно улучшаться и смертность при отогенных абсцессах мозга упала до 36,6 % [73]. При отогенных менингитах смертность снизилась с 60—80% в конце 30-х годов (Л. Т. Левин, 1935, 1937) до 30% в начале 50-х [57].
Таким образом, начиная с 4-го этапа в связи с внедрением в практику сульфаниламидов и антибиотиков было достигнуто значительное уменьшение смертности; однако в последние 10—15 лет летальность снижается не столь быстро. При наличии же у больного одновременно нескольких отогенных осложнений прогноз по-прежнему грозный.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Во второй половине прошлого и начале текущего столетия при лечении больных с острыми и хроническими отитами и мастоидитами, как и с их внутричерепными осложнениями, постепенно начинают применяться не только предложенные в разное время консервативные средства, но и такие оперативные вмешательства, как антротомия, мастоидотомия, радикальная операция уха и т. д. Однако, несмотря на то, что в этот период отдельными оториноларингологами и хирургами успешно разрабатывались оперативные методы лечения при отитах и мастоидитах, основная масса больных из-за недостатка врачей оставалась без специализированной помощи. При внутричерепных же осложнениях даже вскрытие гнойных очагов редко спасало больных.
В первые годы XX столетия были открыты новые оториноларингологические клиники и кафедры в Петербурге и Москве (1892, 1893), в Саратове (1914) и др. Стали издаваться специальные оториноларингологические журналы: «Вестник ушных, носовых и горловых болезней» (1906), «Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней» (1909). Созывались оториноларингологические съезды: І-й в 1908 г., II — в 1911 г., III —в 1914 г.
Оториноларингологическая помощь населению несколько улучшилась, однако смертность от внутричерепных отогенных осложнений оставалась высокой. Так, от отогенного менингита погибало 100% заболевших, от абсцессов мозга — 72% [68], от сепсиса — до 80—90% [44]. Среди всех же прооперированных по поводу различных заболеваний уха от внутричерепных осложнений погибало 9,5%, т. е. почти каждый десятый больной [83].
После Великой Октябрьской социалистической революции успехам в борьбе с воспалениями среднего уха и отогенными осложнениями способствовало введение оториноларингологии как обязательной для преподавания медицинской дисциплины, создание при всех медицинских институтах кафедр и клиник по болезням уха, горла и носа, организация специальных оториноларингологических институтов, лор-отделений при крупных больницах и т. д. Стали широко проводиться профилактические мероприятия: санация полости носа и носоглотки, энергичное лечение больных острыми отитами. Быстро совершенствовались и расширялись как лекарственные, так и оперативные способы лечения больных острыми отитами и мастоидитами. При осложненных формах хронических гнойных средних отитов стали широко применяться более совершенные санирующие хирургические вмешательства типа радикальной операции с обнажением сигмовидного синуса, твердой мозговой оболочки задней и средней черепных ямок. Смертность от отогенных осложнений снизилась до 62—27,5% [53], 20,6% [44]. Смертность от отогенного менингита снизилась к 30-м годам XX века до 83% [102], 88,3% [6]. От отогенных абсцессов мозга погибало 65—70% больных; от сепсиса и синустромбоза — 36,9% [44], 50% [30]. Можно считать, что итоги этого периода были подведены IV съездом оториноларингологов (1935).
Развитие отиатрии с конца 30-х до конца 50-х годов было несколько задержано Великой Отечественной войной 1941—1945 гг. Однако внедрение антибактериальных препаратов способствовало значительному сокращению оперативных вмешательств при острых воспалительных процессах в среднем ухе. Результаты лечения улучшились. Смертность при отогенных внутричерепных осложнениях резко упала. В предвоенные и военные годы даже при таком тяжелом осложнении, как отогенный менингит, смертность от применения одних лишь сульфаниламидов снизилась до 28,2% [79] — 20%; при сепсисе—до 20% [85], при абсцессах мозга—до 53,4% [31]. Все же общая смертность продолжала оставаться высокой: от отогенных внутричерепных осложнений погибало 50% [57], 38,5% [75], 23,8% [80]. В послевоенный период стали широко применяться хирургические вмешательства в сочетании с антибиотикотерапией; общая смертность от внутричерепных отогенных осложнений упала до 30% [57], от менингитов — до 30% [56], 40% [16], от абсцессов мозга —до 45—50% [4], 25—50% [15], 45,7% [31]. По данным ЛОР-клиники КГМИ смертность в 50-х годах при отогенном менингите определялась в 6,2—14,4%, при абсцессах мозга — в 25,9—26,6%, при сепсисе — в 3,14—6,1%.
Хирургические вмешательства типа радикальной операции уха стали дополняться тимпанопластикой, при адгезивных процессах — мобилизацией слуховых косточек. Итоги этого периода были подведены V Всесоюзным съездом оториноларингологов (1958).
Начиная с 50—60-х гг. текущего столетия стало выясняться, что применение сульфаниламидов и антибиотиков может обусловить и отрицательные последствия. Увеличилось число вяло протекающих форм отитов, мастоидитов и внутричерепных осложнений. Появились воспалительные заболевания среднего уха, вызванные устойчивой к антибиотикам и сульфаниламидам флорой. С антибиотикотерапией может быть связано и некоторое увеличение числа слипчивых процессов в среднем ухе, ведущих к звукопроводящей тугоухости, и увеличение числа дегенеративных изменений звуковоспринимающего аппарата.
Следует полагать, что и симптоматика, и диагностика могут в дальнейшем меняться под влиянием антибактериальных, гормональных препаратов, проведения иммунологических профилактических и лечебных мероприятий, воздействия химических и радиационных факторов и т. д. В настоящее время изучается роль аллергии в генезе отитов и их осложнений. Дальнейшим этапом развития борьбы с хроническими гнойными средними отитами, по-видимому, должны служить поиски методов профилактики и средств лечения при аллергических заболеваниях.
About the authors
V. N. Akimov
Medical Institute. S. V. Kurashova
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Ear, Throat and Nose Diseases
Russian Federation