Достижения отечественной оториноларингологии в борьбе с гнойными отитами, мастоидитами и их осложнениями

Аннотация

Приближающееся 50-летие Великой Октябрьской социалистической революции по­буждает подвести итоги в различных областях медицинской науки и практики.

Полный текст

Яркий пример успешного преодоления больших трудностей на пути от дорево­люционной отсталости к современным достижениям советской отиатрии представляетистория борьбы с гнойными отитами, мастоидитами и их осложнениями. В ней можно выделить пять этапов, из которых 1-й охватывает вторую половину прошлого столе­тия, 2-й — начало нашего века до Великой Октябрьской социалистической революции, 3-й —20—30-е годы до IV Всесоюзного съезда оториноларингологов (1905), 4-й— с начала широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов в конце 30-х до сере­дины 50-х годов; последнее десятилетие можно отнести к современному, 5-му периоду.

Наибольших успехов отечественная оториноларингология достигла в последние 2—3 десятилетия. Эти успехи являются не только результатом развития медицинской науки, но и следствием глубочайших преобразований, планомерно осуществляемых советским народом в процессе строительства социализма и коммунизма под руковод­ством Коммунистической партии Советского Союза. Именно на основе этих социаль­ных преобразований и стало возможным современное развитие советского здравоохра­нения с его профилактической направленностью и ростом специализированной помощи населению, в частности оториноларингологической.

В конце прошлого века в центральных районах России хроническими гнойными средними отитами по некоторым данным страдало от 15 до 32,5% крестьянского на­селения [29, 41]. Это можно объяснить не только крайне низким уровнем жизни кресть­ян в царской России и недостатком медицинского персонала, но и малой эффектив­ностью лечения больных с острыми отитами в тот период [14, 67, 98, 104]. Лишь после Великой Октябрьской социалистической революции положение улучшилось и откры­лись возможности для профилактики отитов и лечения больных с отитами. Особенно повысилась эффективность этих мер на 4-м этапе развития отиатрии, когда сульфа­ниламиды, а затем и антибиотики стали широко входить в практику; с этого времени было положено начало нового периода в борьбе с гнойными заболеваниями уха [17, 58, 64, 78]. Однако лечение больных с хроническими гнойными средними отитами как сульфаниламидными препаратами [3, 23, 27, 50], так и антибиотиками [17, 61, 106] оказалось менее успешным, чем лечение больных с острыми отитами. При осложнен­ных же формах хронических отитов, когда имеется кариес, полипоз или холестеатомы, консервативное лечение антибиотиками давало положительные результаты лишь в от­ношении явлений обострения, а не основного процесса. При этом возникала опасность суперинфекции, сенсибилизации к антибиотикам и появления устойчивых штаммов микроорганизмов [60]. Радикальное лечение больных с осложненными формами хрони­ческих воспалений среднего уха и в эпоху антибиотиков включает и оперативное вме­шательство.

До применения сульфаниламидов и антибиотиков (на 1, 2 и 3-м этапах развития отиатрии) оперативные вмешательства при хронических гнойных отитах производились по типу общеполостной (радикальной) операции и обеспечивали санацию гнойного очага [44, 86, 103]. На 4 и 5-м этапах, т. е. в период расцвета антибактериальной те­рапии, радикальные операции все шире дополняются различными видами тимпано­пластики. Первоначально было предложено пять типов этой операции [111], которые стали применяться не только с целью улучшения слуха, но и для обеспечения лучшей эпидермизации послеоперационной полости. При проверке в отдаленные сроки выяс­нилось, что тимпанопластика дает положительные функциональные результаты лишь у 20—30% больных; у ряда больных образуются холестеатомы и пр. осложнения [35, 63, 65, 71, 88, 97]. Дело в том, что улучшение слуха зависит не только от самой опе­рации, но и от репаративных способностей организма [96]. Поэтому в борьбе с хрони­ческими гнойными средними отитами следует уделять особенно большое внимание со­вершенствованию профилактики. Решающую роль в предупреждении гнойных отитов сыграла иммунопрофилактика таких частых ранее причин отита, как корь, скарлатина, что в сочетании с антибактериальной терапией привело к резкому снижению частоты острых гнойных отитов при этих инфекциях. До настоящего времени не теряет своего значения в профилактике отитов борьба с затруднениями носового дыхания, ринитами и синуитами путем удаления аденоидов и хронически воспаленных тонзилл [7, 37, 90]. Из общеукрепляющих мер эффективны закаливание организма [67], нормализация витаминного баланса, десенсибилизация и др. [7, 110].

За годы Советской власти число больных хроническими гнойными средними оти­тами уменьшилось. Однако за последнее десятилетие темпы снижения несколько за­медлились. Так, если к началу 40-х годов частота хронических гнойных средних отитов определялась в 5,2% [26], то в последние годы снизилась всего лишь до 3,5% [25]. Изучение частоты хронических отитов у детей в г. Казани показало, что в 1951 г. их было 2,68%, в 1961 г.— 4,9%. По данным некоторых лечебных учреждений г. Казани острые катаральные отиты встречались в 1959 г. в 9,1%, а в 1960 г. —в 13% [1], то есть отмечается даже некоторое учащение воспалений среднего уха.

Результаты борьбы с воспалительными заболеваниями среднего уха и их послед­ствиями не позволяют еще говорить о возможности их ликвидации в ближайшем бу­дущем. Применение антибиотиков хотя и обеспечило значительный успех в лечении больных острыми отитами, но не исключило возможности перехода острой формы в хроническую. Наблюдается нарастание слабо выраженных, замедленно протекающих форм отитов. Видимо в связи с этим участились и хронические адгезивные процессы в среднем ухе и, как следствие этого, увеличилось число больных со звукопроводящей тугоухостью. Кроме того, некоторые антибиотики, и в первую очередь стрептомицин, при длительном применении в больших дозах ведут к поражению звуковоспринимающего аппарата по типу неврита [13, 79].

Для предотвращения побочного действия медикаментов нужна разработка более совершенных способов лечения путем введения новых антибактериальных, противо­грибковых и противовирусных средств. Для предупреждения же отогенных внутриче­репных осложнений по-прежнему необходимо применение при осложненных формах отитов (кариес, холестеатомы, полипоз) хирургических вмешательств в сочетании со слухоулучшающими видами тимпанопластики [24, 40, 66, 79, 88].

Особый интерес представляет развитие борьбы с мастоидитами и внутричерепны­ми осложнениями отитов. Показателем успехов в борьбе с воспалительными заболе­ваниями уха может служить снижение частоты острых мастоидитов. Об этом свиде­тельствуют литературные данные, относящиеся ко второй трети текущего столетия

Таблица 1

Контингент больных	Годы	Частота осложнений в виде ост­рых мастои­дитов, %	Авторы
Со скарлатинозными отитами	конец 30-х	20	С. М. Компанеец, 1938 В. А. Кудрявицкий, 1940
		18,7	Г. А. Чернявский, 1937
	1942—1943	10	Е. М. Михайлова, 1950
С острыми средними отитами	начало 30-х	5-10	В. Л. Каневский, 1935 С. М. Компанеец, 1934
	1945—1955	3,8	И. М. Розенфельд, 1960
	к началу 60-х	1,5-2	И. М. Розенфельд, 1960

Снижению мастоидитов способствовали иммунопрофилактика острых детских ин­фекций и введение сульфаниламидов и антибиотиков.

Результаты лечения больных с острыми мастоидитами также улучшились. При назначении сульфаниламидов было излечено без оперативного вмешательства до ² / ₃ больных мастоидитами [58, 78, 85, 95]. Своевременное же введение антибиотиков при чувствительной к ним микрофлоре у подавляющего большинства больных острыми мастоидитами позволило достигнуть излечения без хирургического вмешательства [18, 39, 49, 70].

При деструктивных нагноительных процессах, например при развитии субперио­стального абсцесса, оперативное лечение по-прежнему остается незаменимым. В та­ких случаях сульфаниламиды и антибиотики могут лишь временно сдержать, но не лик­видировать воспаление [22, 92, 93, 100, 109].

Клиническая картина отитов и мастоидитов в наше время изменилась [11, 34, 36, 59]. По некоторым наблюдениям за годы Великой Отечественной войны и первые пос­левоенные годы количество мастоидитов с замедленным, вялым течением и невыражен­ной местной и общей симптоматикой возросло с 19,1 до 30,7% [19], а за период с 1949 по 1951 г. — с 14,8 до 38,7% [74]. По другим данным атипичные мастоидиты встречались в середине текущего столетия в 68% [47], 37% [55]. Это связано, по-види­мому, с изменениями реактивности организма (сенсибилизация, аллергия) и свойств возбудителей в результате воздействия на них сульфаниламидов и антибиоти­ков [7, 60].

Слабая выраженность симптомов и замедленное течение отитов и мастоидитов ведут к поздней диагностике, к снижению внимания к такого рода заболеваниям и со стороны больных, и со стороны врачей, что в свою очередь неблагоприятно сказы­вается на результатах лечения [11, 12, 19, 49]. Очевидно, особенности симптоматики и течения так называемых «атипичных» форм отитов и мастоидитов требуют от врача по­стоянной настороженности, активного выявления «стертых» признаков воспаления, при­менения при малейших подозрениях рентгенографии сосцевидных отростков и др.

Уменьшение частоты и тяжести воспалений среднего уха обусловило снижение отогенных внутричерепных осложнений, о чем свидетельствуют данные отечественных авторов за вторую треть текущего столетия (табл. 2 и 3).

Сульфаниламиды и антибиотики эффективны при острых отитах и мастоидитах лишь в тех случаях, когда еще не развились деструктивные процессы. При наличии же деструкции вероятность возникновения внутричерепных осложнений так же вели­ка, как и в период до внедрения в практику антибиотиков и сульфаниламидов.

Таблица 2

Контингент больных	Годы	Частота внутриче­репных отогенных осложне­ний, %	Авторы
Госпитализированные                в оториноларингологические стационары	1947	2,1	H. Н. Усольцева, 1960
	1954	2,6	М. И. Светлаков, А. А. Кравченко, К. М. Горбачева (1966) М. И. Светлаков, А. А.Кравченко, К. М. Горбачева (1966) А. С. Токман, 1947
	1963	1,04
Больные с заболеваниями ушей	1947	4,9
	1953	2	В. А. Кудрявицкий (1953)
С гнойными средними отитами С острыми и хроническими Мастоидитами	1937	2—10	Л. Т. Левин (1937)
	1931	10,6	Н. П. Михалкин (1931)
	1949	5	T. М. Изакович (1949)
	1950	3,1	Ц. А. Рогинская (1950)

Таблица 3

Частота различных форм внутричерепных отогенных осложнений по отношению к общему числу больных, прооперированных в оториноларингологических стационарах по поводу гнойных
воспалений среднего уха

Осложнение	Годы на­блюдения	Частота осложне­ний, %	Авторы
Менингит	1934	3	С. М. Компанеец (1934)
	1937	2,6	Л. Т. Левин (1937)
	1953	2,3	В. А. Кудрявицкий (1953)
Абсцессы мозга	1937	0,6	Л. Т. Левин (1937)
	1953	0,8	В. А. Кудрявицкий (1953)
Абсцессы мозжечка	1937	0,2	Л. Т. Левин (1937)
	1953	0,6	В. А. Кудрявицкий (1953)
Сепсис и синустромбоз	1931	4,6	П. В. Бауков (1931)
	1937	4,2	Л. Т. Левин (1937)
	1953	4	В. А. Кудрявицкий (1953)

За последние два десятилетия симптоматика отогенного сепсиса, менингита, абс­цессов мозга часто не соответствует классическим описаниям конца прошлого и первой трети текущего столетия. Отогенные осложнения с неярко выраженной симпто­матикой наблюдались и раньше, но в литературе регистрировались редко, что и по­служило основанием относить их к атипичным формам этих заболеваний [36, 48, 91]. В последние же годы все чаще встречаются сообщения о менингитах отогенного проис­хождения, при которых температура поднимается лишь до 38°. Столь характерное для менингита затемнение сознания выражено слабо; головная боль незначительна и не усиливается от внешних раздражителей (света, звука). Симптомы Кернига, Брудзинского не так ярки [31, 77, 89]. Участились рецидивирующие формы менингитов [84], когда после видимого излечения наступает новая вспышка заболевания [89].

При абсцессах мозга нечеткими стали проявления каждой из четырех стадий [108]. Нередко наблюдается выпадение III, манифестной стадии и непосредственный переход II, скрытой в IV — терминальную. Общемозговые явления становятся стертыми. Удлиняется течение заболевания При аутопсии не видно тенденции к инкапсуляции очага нагноения [2, 15, 33, 73, 89].

Чаще встречаются синустромбозы, при которых температура не повышается во­обще или же не имеет гектического характера. Болезненность по ходу яремной вены и по заднему краю сосцевидного отростка быстро исчезает или же отсутствует. Ко­личество лейкоцитов в крови нередко остается в пределах нормы. Появление и рас­пространение даже стерильных тромбов в венозных сосудах головного мозга могут привести к отеку мозга, гидроцефалии, негнойным энцефалитам [76, 89, 107].

Вследствие указанных изменений клинической картины возникают диагностиче­ские затруднения и ошибки, что и ведет к запоздалому оперативному вмешательству, снижению его эффективности [89, 105].

С конца прошлого столетия до наших дней методы лечения при отогенных внутри­черепных осложнениях непрерывно совершенствовались, вследствие чего результаты лечения улучшались. Важнейшим показателем этого может служить снижение смерт­ности от внутричерепных осложнений (табл. 4).

Таблица 4

Контингент больных	Годы	Смертность от внутриче­репных ото­генных осложнений, %	Авторы
С острыми средними оти­тами	1937	0,005	П. Г. Лепнев, 1937
С хроническими гнойными средними отитами	1937	0,05	П. Г. Лепнев, 1937
Госпитализированные в ото­риноларингологические ста­ционары,	1931	1,06	П. Д. Буев, В. В. Громов, И. Ф. Герасимов, Н. А. Ку­приянова, 1931
	1953 1954	0,4   0,59	В. А. Кудрявицкий, 1953 А. Л. Брудный, 1954
Прооперированные по по­воду заболеваний ушей	1909 1937	9,5    4,2	Л. У. Трофимов, 1909 Л. Т. Левин, 1937
Больные с отогенными внутричерепными осложне­ниями	1907 1931 1937	65—80 27,5-62 20,6	Л. Д. Работнов, 1907 Н. П. Михалкин, 1931 Л. Т. Левин, 1937
С отогенным менингитом	1907 1930 1935—37 1950	100 83 65-80 30	Л. Д. Работнов, 1907 Е. Л. Шпайер, 1930 Л. Т. Левин, 1935, 1937 А. М. Натанзон, Г. М. Глуш- ковский, 1950
С отогенными абсцессами мозга и мозжечка	1907 1935-37 1950 1951 1954 1957 1957 1966	72 65-70 50 42,1 45-50 25-50 50 36,6	Л. Д. Работнов, 1907 Л. Т. Левин, 1935, 1937 А. С. Токман, 1957 А. С. Токман, 1957 В. И. Амитин, 1954 М. И. Вольфкович, 1957 В. О. Калина, 1957 М. И. Светлаков, А. А. Крав­ченко, К. М. Горбачева, 1966
С отогенным сепсисом и синустромбозом	1928 1937 1955	50   35,9 26	Б. С. Иоффе, 1928 Л. Т. Левин, 1937 Г. Н. Попова, 1955

В первые же годы применения сульфаниламидов и антибиотиков было достигну­то резкое падение смертности [4, 44]. В последующие годы результаты лечения про­должали неуклонно улучшаться и смертность при отогенных абсцессах мозга упала до 36,6 % [73]. При отогенных менингитах смертность снизилась с 60—80% в конце 30-х годов (Л. Т. Левин, 1935, 1937) до 30% в начале 50-х [57].

Таким образом, начиная с 4-го этапа в связи с внедрением в практику сульфанил­амидов и антибиотиков было достигнуто значительное уменьшение смертности; од­нако в последние 10—15 лет летальность снижается не столь быстро. При наличии же у больного одновременно нескольких отогенных осложнений прогноз по-прежнему грозный.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во второй половине прошлого и начале текущего столетия при лечении больных с острыми и хроническими отитами и мастоидитами, как и с их внутричерепными осложнениями, постепенно начинают применяться не только предложенные в разное время консервативные средства, но и такие оперативные вмешательства, как антротомия, мастоидотомия, радикальная операция уха и т. д. Однако, несмотря на то, что в этот период отдельными оториноларингологами и хирургами успешно разрабатывались оперативные методы лечения при отитах и мастоидитах, основная масса больных из-за недостатка врачей оставалась без специализированной помощи. При внутричереп­ных же осложнениях даже вскрытие гнойных очагов редко спасало больных.

В первые годы XX столетия были открыты новые оториноларингологические кли­ники и кафедры в Петербурге и Москве (1892, 1893), в Саратове (1914) и др. Стали издаваться специальные оториноларингологические журналы: «Вестник ушных, носо­вых и горловых болезней» (1906), «Ежемесячник ушных, носовых и горловых болез­ней» (1909). Созывались оториноларингологические съезды: І-й в 1908 г., II — в 1911 г., III —в 1914 г.

Оториноларингологическая помощь населению несколько улучшилась, однако смертность от внутричерепных отогенных осложнений оставалась высокой. Так, от отогенного менингита погибало 100% заболевших, от абсцессов мозга — 72% [68], от сепсиса — до 80—90% [44]. Среди всех же прооперированных по поводу различных заболеваний уха от внутричерепных осложнений погибало 9,5%, т. е. почти каждый десятый больной [83].

После Великой Октябрьской социалистической революции успехам в борьбе с воспалениями среднего уха и отогенными осложнениями способствовало введение ото­риноларингологии как обязательной для преподавания медицинской дисциплины, соз­дание при всех медицинских институтах кафедр и клиник по болезням уха, горла и носа, организация специальных оториноларингологических институтов, лор-отделений при крупных больницах и т. д. Стали широко проводиться профилактические меро­приятия: санация полости носа и носоглотки, энергичное лечение больных острыми отитами. Быстро совершенствовались и расширялись как лекарственные, так и опе­ративные способы лечения больных острыми отитами и мастоидитами. При осложнен­ных формах хронических гнойных средних отитов стали широко применяться более совершенные санирующие хирургические вмешательства типа радикальной операции с обнажением сигмовидного синуса, твердой мозговой оболочки задней и средней че­репных ямок. Смертность от отогенных осложнений снизилась до 62—27,5% [53], 20,6% [44]. Смертность от отогенного менингита снизилась к 30-м годам XX века до 83% [102], 88,3% [6]. От отогенных абсцессов мозга погибало 65—70% больных; от сепсиса и синустромбоза — 36,9% [44], 50% [30]. Можно считать, что итоги этого пе­риода были подведены IV съездом оториноларингологов (1935).

Развитие отиатрии с конца 30-х до конца 50-х годов было несколько задержано Великой Отечественной войной 1941—1945 гг. Однако внедрение антибактериальных препаратов способствовало значительному сокращению оперативных вмешательств при острых воспалительных процессах в среднем ухе. Результаты лечения улучшились. Смертность при отогенных внутричерепных осложнениях резко упала. В предвоенные и военные годы даже при таком тяжелом осложнении, как отогенный менингит, смерт­ность от применения одних лишь сульфаниламидов снизилась до 28,2% [79] — 20%; при сепсисе—до 20% [85], при абсцессах мозга—до 53,4% [31]. Все же общая смертность продолжала оставаться высокой: от отогенных внутричерепных осложне­ний погибало 50% [57], 38,5% [75], 23,8% [80]. В послевоенный период стали широко применяться хирургические вмешательства в сочетании с антибиотикотерапией; об­щая смертность от внутричерепных отогенных осложнений упала до 30% [57], от менингитов — до 30% [56], 40% [16], от абсцессов мозга —до 45—50% [4], 25—50% [15], 45,7% [31]. По данным ЛОР-клиники КГМИ смертность в 50-х годах при отоген­ном менингите определялась в 6,2—14,4%, при абсцессах мозга — в 25,9—26,6%, при сепсисе — в 3,14—6,1%.

Хирургические вмешательства типа радикальной операции уха стали дополняться тимпанопластикой, при адгезивных процессах — мобилизацией слуховых косточек. Итоги этого периода были подведены V Всесоюзным съездом оториноларингологов (1958).

Начиная с 50—60-х гг. текущего столетия стало выясняться, что применение суль­фаниламидов и антибиотиков может обусловить и отрицательные последствия. Увели­чилось число вяло протекающих форм отитов, мастоидитов и внутричерепных ослож­нений. Появились воспалительные заболевания среднего уха, вызванные устойчивой к антибиотикам и сульфаниламидам флорой. С антибиотикотерапией может быть связано и некоторое увеличение числа слипчивых процессов в среднем ухе, ведущих к звукопроводящей тугоухости, и увеличение числа дегенеративных изменений звуковос­принимающего аппарата.

Следует полагать, что и симптоматика, и диагностика могут в дальнейшем ме­няться под влиянием антибактериальных, гормональных препаратов, проведения им­мунологических профилактических и лечебных мероприятий, воздействия химических и радиационных факторов и т. д. В настоящее время изучается роль аллергии в ге­незе отитов и их осложнений. Дальнейшим этапом развития борьбы с хроническими гнойными средними отитами, по-видимому, должны служить поиски методов профи­лактики и средств лечения при аллергических заболеваниях.