In memory of N.I.Pirogov

Abstract

130 years have passed since the birth of Nikolai Ivanovich Pirogov and 60 years since the day when the life of this great doctor, who devoted himself to selfless service to science and his people, was cut short.

Full Text

Прошло 130 лет со дня рождения Николая Ивановича Пирогова и 60 лет с того дня, когда оборвалась жизнь этого великого врача, отдавшего себя беззаветному служению науке и своему народу.

На заре русской самобытной хирургии ярким светилом взошел Н. И. Пирогов и своей творческой мыслью раскрыл далекие перспективы развития хирургической науки и практики. Его идеи оказались в высшей степени плодотворными не только у нас в тогдашней России, но и заграницей. Они стали научным достоянием мировой хирургии. Многое из научного наследства Пирогова так прочно вошло в сознание хирургов, что мы пользуемся его мыслями в нашей обыденной хирургической деятельности, часто забывая кому мы обязаны их происхождением.

Преобразующая и прогрессивная роль научных идей Пирогова обусловлена тем, что они были выведены проницательным умом из богатых наблюдений за человеческой природой и жизнью и были тщательно проверены на обширном опыте хирургической работы.

Пирогов был первым и последовательным создателем анатомического направления в русской хирургии, он с поразительной убедительностью показал великую ценность естественно-научного анатомического метода в хирургической науке и практике. Он был одним из лучших представителей анатомической школы европейских хирургов, имевшей уже в то время не мало славных имен (Мальгень, Рише, Купер, Лангенбек).

18-летним юношей, в 1828 г., после окончания Московского университета со степенью лекаря первого отделения, он едет в числе 7 избранных кандидатов в Дерпт для подготовки к профессорской должности. В Дерпте он прежде всего с жаром принялся за препарование и операции на трупе. Не довольствуясь прохождением учебного плана, он под руководством прозектора анатомии д-ра Вахтеля проводит частные занятия по анатомии.

Вскоре Пирогов перешел к самостоятельным углубленным занятиям по анатомии; больше всего он интересовался топографической анатомией и оперативной хирургией. Последнюю он изучал не только на трупах, но и на животных.

Когда в 1833 году Пирогов приехал в Берлин, он уже имел более солидную анатомическую подготовку, чем его немецкие учителя-профессора Руст, Грефе, Диффенбах. Посещая клиники этих профессоров, Пирогов особенно прилежно продолжал заниматься по анатомии. Наибольшее влияние на него оказал знаменитый геттингенский профессор хирургии Лангенбек, обладавший обширными анатомическими знаниями и последовательно проводивший анатомический принцип при операциях,

На действенном единстве анатомических знаний и оперативной техники росло и развивалось хирургическое дарование Пирогова, обеспечившее ему в дальнейшем небывалый успех оперативной работы в невероятно трудных условиях до-антисептической хирургии.

С 1836 г., после избрания Пирогова экстраординарным профессором Дерптского университета, начинается его самостоятельная клиническая работа, которая продолжается здесь пять лет. С 1841 до 1859 года Пирогов работал в Петербурге, куда он был переведен в Медикохирургическую академию на должность заведующего хирургическим отделением 2-го военносухопутного госпиталя на 1000 коек.

Не останавливаясь на мытарствах, которые чинили Пирогову, как носителю прогрессивных идей, университетские круги и академическое начальство, я имею в виду характеризовать, главным образом, стиль его работы.

Характерной особенностью Пирогова, как ученого, является неослабный его интерес к анатомии. Он не мыслил себе клинической деятельности без анатомических исследований, без изучения топографической анатомии, без патолого-анатомического вскрытия трупов умерших в клинике больных.

В Медикохирургической академии Пирогов произвел до 12000 вскрытий с составлением подробного протокола каждого вскрытия. Сюда не входят вскрытия, произведенные им с целью чисто анатомического изучения. Наибольшую часть этих вскрытий он произвел собственноручно. Во время холерной эпидемии в Петербурге в 1848 г. он сделал 800 вскрытий трупов холерных больных и, обобщив этот материал, написал солидный труд под названием „Патологическая анатомия азиатской холеры".

Титаническую работу по нормальной и патологической анатомии Пирогов увенчал бессмертными памятниками двух родов: учреждением Анатомического института с патолого-анатомическим музеем в Петербурге и своими классическими произведениями по топографической анатомии. „Анатомический Институт, основанный Пироговым, скоро стяжал себе громкую известность и получил значение истинной научной школы, давшей России целую плеяду анатомов и хирургов“ (Флоринский). „Самой высшей для меня наградой, писал Пирогов,—я почел бы убеждение, что мне удалось доказать, что анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научаемся читать кое-что по складам, но что изучение ее также необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяют жизнь и здоровье других“.

Время академической деятельности Пироговая было периодом расцвета его научного творчества, которое он также посвятил, главным образом, анатомии. Еще в Дерпте он написал свою знаменитую работу „Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций“, сразу завоевавшую ему европейскую известность в науке. Разве не ею заложены основания нашего представления о фасциальных влагалищах и футлярах, и до сего времени оплодотворяющего научную исследовательскую мысль? Стоит вспомнить только о футлярном продвижении инфильтрационной анестезии по способу проф. Вишневского. Капитальным трудом Пирогова является его известная топографическая анатомия по распилам замороженных трупов. Это—богатейший анатомический атлас, содержащий до 900 таблиц и рисунков с описанием в тексте.

Пирогов был глубокий мыслитель. Его врачебная мысль не была оторвана от жизни, а связана с ней многочисленными проникновенными наблюдениями. Он отличался практическим и в высшей степени динамическим мышлением. Продумав отдельные наблюдения, он приходил к определенным выводам, он претворял их в практическое дело. Но, если он убеждался в неправильности каких-либо своих заключений, не выдерживавших экзамен практической проверки жизнью, Пирогов не боялся признать свою ошибку и иной раз круто менял оценку фактического материала и направление своей работы.

Его клиническое мировоззрение проделало большую эволюцию не только в смысле обогащения громадным материалом и массовыми наблюдениями, но и в принципиальных взглядах и теоретических итогах опыта.

Искусство в оперативной технике вооружало Пирогова механическими средствами борьбы с болезнями. Травматическая эпидемия на театрах военных действий также создавала предпосылки для определенных механистических представлений о лечении ран и переломов. Да и исторически уже с самого начала своей врачебной работы, особенно на войне, он унаследовал взгляды хирургов, предшественников и современников (Буше и Лоррей), лечивших больше методом усечения, удаления, и не искавших способов борьбы с осложнением ран, способов восстановления.

Пирогов наблюдал много фактов, представлявших для него большую загадку, разрешить которую простым знанием анатомии и хирургическим искусством он не мог. Прежде всего его приводила в ужас громадная смертность от ран, повальное заражение их госпитальной гангреной, острогнойным отеком, рожистым воспалением, пиемией или гнойным диатезом. В своих объяснениях быстрого, иногда молниеносного общего заражения организма он стремился опереться на существовавшие тогда теории о миазмах, действующих вредно на раны; он увлекался новым тогда учением французских авторов о воспалении вен, разложении кровяных сгустков, вхождении гноя в вены, застое гнойных шариков в волосяных сосудах, словом доктриной о механическом происхождении пиемии. Однако он скоро разуверился в правильности этих взглядов. „Но в первый же год моей службы,—говорил он с горечью,—в С.-Петербургском военносухопутном госпитале, когда мне пришлось в одно лето сделать 300 вскрытий пиемиков, я разубедился, увидев всю односторонность механической доктрины. При этих вскрытиях мне приходилось видеть множество нарывов в легких, в печени и не находить ни кровяных тромбов, ни гноя и не малейшего следа в венах. Можно себе представить, как я, ревностный приверженец механической доктрины, искал и как старался найти все эти изменения в трупах. Но все было напрасно. Каждое вскрытие убеждало меня все более и более в том, что пиемия есть слишком громадное явление, чтобы могло быть объяснено односторонне... Я понимаю, что для анатома и физиолога она несравнимо увлекательна своей кажущейся точностью, чем химическая generatio aequivoca гноя или учение о неизвестном иксе— заразах".

Во второй половине своей жизни Пирогов уже был свидетелем споров о самопроизвольном зарождении жизни. Ему также были известны взгляды Semmelweiss’a о том, что родильная горячка происходит от заразы, заносимой руками исследующего или оказывающего помощь при родах врача, учение о contagium fixum. Своим пытливым умом Пирогов предвосхищал биологическое понимание и направление в хирургии. Он смутно чувствовал нужду в радикальном перевороте взглядов на лечение ран, чтобы побороть непонятную стихию повального заражения и госпитальной гангрены. Ему принадлежат вещие слова, смысл которых намного опережает современное ему состояние медицины. „Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственной, принесет несомненную пользу государству“.

Пирогов отказался от разделявшихся им ранее теорий. Его мысль, всегда активная, настойчиво толкалась в дверь новых биологических открытий. Он не открыл этой двери в науке, но ему принадлежит огромная заслуга—он непрестанно совершенствовал хирургическую практику, он освобождал ее от вредных влияний механицизма, подготовляя тем самым вступление медицинской науки в новую блестящую эру.

Проследим на деле эволюцию клинического мировоззрения Пирогова и преобразовательную роль его в военно-санитарной практике.

В ноябре 1854 г. Пирогов прибыл в Крым. Вот, что пишет он об этом: „Я нарочно в это ненастное время поехал на северную сторону, чтобы осмотреть там моих ампутированных. Я их нашел в солдатских палатках. Можно себе представить, каково было ампутированным лежать на земле по три и по четыре вместе. Матрацы почти плавали в грязи. Все под ними и около них было насквозь промочено; оставалось сухим только то место, на котором они лежали, не трогаясь с места, но при малейшем движении им приходилось попадать в лужи. Больные дрожали, стучали зуб о зуб от холода и сотрясательных знобов. У некоторых показались последовательные кровотечения из ран. Врачи и сестры помогали не иначе, как стоя на коленях в грязи. Большая часть раненых умерла не столько от самих повреждений и операций, сколько от госпитальной заразы“.

 Многие из оставшихся в живых раненых гибли потом от мучительной и изнурительной перевозки по ужасной дороге, иногда в холод без теплой одежды. На перевязочных пунктах был беспорядок, постоянная сутолока и бестолочь—врачи делали операции и перевязки без разбора тем раненым, кто первым смог к ним пробраться. Вследствие этого тяжелые раненые оставались в последнюю очередь и часто гибли, не дождавшись помощи. Ко всему этому необходимо прибавить бедствия от злоупотреблений и хищений администрации и госпитального начальства.

„Убедившись, вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте важнее врачебной деятельности, я сделал себе правилом не приступать к операциям, не терять времени на продолжительные пособия, а главное не допускать беспорядка в транспорте, не позволять толпиться здоровым и заняться неотложной сортировкой раненых. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы от большого числа врачей“.

Так впервые со всей ясностью высказаны и практически осуществлены были Пироговым два основных положения в военносанитарной тактике о преимущественном значении в военносанитарном деле правильной администрации и необходимости организации сортировки раненых на перевязочных пунктах. Разработанная им система сортировки раненых состояла из 4 групп: первую группу составляют смертельно-раненые и безнадежные, во вторую группу входят раненые, требующие неотложной помощи, третья группа состояла из раненых, подлежащих эвакуации, оперативное пособие которых можно отложить на несколько дней, и четвертая группа заключала в себе легко раненых, которых перевязывали и отправляли прямо в часть.

Следующее благодетельное нововведение Пирогова, это был институт сестер милосердия на войне. Женский уход в больницах уже существовал тогда в Европе, а также и у нас. Но доставить раненым и больным на театре военных действий, на перевязочных пунктах и в полевых лазаретах, ближайших к полю сражения, благодеяние женского ухода, об этом никто не помышлял. Эта смелая и совершенно новая мысль осуществлена была Н. И. Пироговым. Так была основана Крестовоздвиженская община сестер попечения о раненых и больных, которая сыграла огромную роль в деле спасения и облегчения страдания раненых в Крымскую кампанию. Сестры оказывали Пирогову реальную и самоотверженную помощь не только в улучшении ухода за ранеными, но они были его правой рукой в борьбе с различными злоупотреблениями администрации и смотрителей.

Пирогов много содействовал упорядочению перевозки раненых. Он сам непосредственно изучал различные транспортные средства, иногда сам сопровождал транспорт раненых и наблюдал за последствиями для судьбы раненых или требовал сопровождения раненых сестрами.

Пирогов изгнал из употребления губки, которыми фельдшера и служители очищали раны при перевязках, применяя одну и ту же губку у различных раненых. Он говорил, что „губки являются главным резервуаром заразы“. Вместо губок для очистки ран, Пирогов практиковал ирригации ран струей холодной или теплой воды. Он ввел в правило открывать настеж окна в палатах во время перевязок для поддержания чистоты воздуха. Раненые при этом укутывались в одеяла.

Проповедуя мысль о прилипчивости заразы и распространении ее руками медицинского и ухаживающего персонала, платьем и различными госпитальными принадлежностями, он требовал разделения зараженных от незараженных, изоляции больных, угрожающих заражением.

Величайшей заслугой Пирогова и истинным благодеянием для раненых явилось применение эфирного и хлороформного наркоза в военно-полевой хирургии. Впервые эфирный наркоз при операциях был им применен во время Кавказской военной экспедиции. Личный опыт Пирогова тогда уже составлял 400 эфирных и 300 хлороформных наркозов. Чтобы внушить раненым доверие к оперативной помощи и доказать им болеутоляющее действие паров эфира, Пирогов оперировал в присутствии других раненых. Этот метод санитарной пропаганды имел свои реальные результаты.

Пирогову также принадлежит приоритет в применении эфирно-масляного ректального наркоза. Увидев у одного скульптора технику изготовления гипсовых оберток (за полтора года до Севастопольской войны), Пирогов решил, что гипсовая повязка может найти огромное применение в военно-полевой деятельности.. О гипсовой повязке Пирогов пишет, что он „ни одного случая в госпитале не упускал для дальнейшего ее испытания“. Пирогов был большой мастер в наложении гипсовых повязок на различные части тела и нередко делал окончатые повязки при осложненных переломах конечностей. Большой успех от применения гипса в лечении огнестрельных переломов костей способствовал перемене взглядов Пирогова на показания к первичным ампутациям.

Еще во время своей деятельности на Кавказе он беспрекословно разделял широко распространенное тогда среди европейских хирургов мнение о необходимости первичной ампутации у раненого с осложненным огнестрельным переломом конечности. Во время же Севастопольской кампании Пирогов резко изменил свою точку зрения на этот предмет и выступил горячим сторонником сохранения поврежденной конечности. Определяя показания к ампутации, он говорил, что ампутировать нужно, „когда ранена главная артерия и главная вена, перебита кость или ранена артерия и разможжена кость“. Такая формулировка показаний к ампутации ничем не отличается от современной.

Наблюдения над течением ран делали его все более горячим защитником консервативных методов лечения. Эта сдержанность в оперативной деятельности не является вынужденной сдачей им активнохирургических позиций, отступлением перед грозной стихией септических осложнений. Нет, в нем все более и более растет убеждение в ненужности, в вреде хирургической полипрагмазии, в нем крепнет вера в самоизлечивающие силы организма. Он не мог оправдать прямолинейный хирургический радикализм без попыток и стремления к сохранению и сбережению раненого члена. Он на опыте показал, что искусство хирурга того времени было достаточно не только для того, чтобы спасти жизнь, но и для того, чтобы сберечь конечность. Кроме фиксирующей гипсовой повязки, он достигал этой цели сохраняющими операциями. Так, при огнестрельных ранениях суставов он часто прибегал к резекции сустава. „Мы в Крыму“, говорит он, „сделали больше резекций, чем все другие хирурги вместе, ç судя по отчетам о хирургических результатах трех войн (Голштинской, Крымской и Итальянской)“. Сильно раздробленные кости и разрушенные мышцы в травматических повреждениях не должны, по мнению Пирогова, удерживать хирурга от ранних резекций суставов. „Вытянув потом член и положив гипсовую повязку с окном, можно и отправление его довольно хорошо сохранить“. В этом послеоперационном прогнозе звучит голос хирурга, убежденного в сохраняющей и восстанавливающей роли хирургии. Из того же источника — из веры в регенеративные силы организма и в искусство хирурга управлять ими,— родилось другое предложение Пирогова-—его костнопластическая ампутация голени. Это было дерзание великого ума, заложившего наперекор стихии повального сепсиса, начало реконструктивной хирургии.

Но дерзание мысли и хирургическая смелость сочетались у него с большой осторожностью и оппозиционностью против бессмысленной хирургической активности. Он резко осуждал широко практиковавшееся тогда исследование ран пальцем, зондирование ран, погоню за извлечением снарядов, удалением инородных тел и осколков из кости. Все эти попытки грубого хирургического вмешательства кончались часто плохо. „Нужно выйти“, говорил он, „из узкой колеи механической доктрины и посмотреть на процесс с другой более общей точки зрения“. И в прозрении этой новой более общей точки зрения хирургии будущего, хирургии биологической он требовал бережного отношения к ране, консервативного способа лечения.

Как близки нам, как актуальны для наших дней некоторые советы Пирогова! Прислушаемся к ним. „Я зашивал и стягивал липким пластырем ампутационные раны и все большие раны — видел от этого блестящий успех. Но со временем убедился, что... в военное время нельзя положиться на этот способ. Тут выходят наружу одни его невыгоды: затеки, рожи, инфильтраты и заражения“. Или еще „Я бы советывал молодым хирургам посвящать больше время накладыванию гипсовой повязки, чем извлечению осколков из раны“.

В плане лечения раненых Пирогов уделял особое место долечиванию их. Здесь он выступал в защиту принципа рассеивания больных и отправки их в сельские местности. Он рекомендовал: „улучшить питание тела, выслать больного из госпиталя в деревню, назначить соляные и морские ванны, хорошую пищу, вино, мясо, пиво“. Он учитывал и благодатное действие естественных факторов природы.

Нет возможности в кратком сообщении исчерпать все богатства наблюдений и мыслей великого хирурга. Они ярко изложены им в его капитальном произведении „Начала общей военнополевой хирургии.“ Это—стройная система военно-врачебной стратегии, военносанитарной тактики и военно-полевой хирургии. Как много в ней для хируга мудрых и верных определений различных процессов: о шоке, о черепномозговых травмах, о ранениях груди и проч.

Вся жизнь и творчество Пирогова—это поэма врачебного служения больному и раненому, в которой не знаем, чему больше удивляться—глубине ли страданий и трудности врачебной борьбы с ними или мужеству, геройству духа и мудрости великого хирурга.

Перед нами во весь гигантский рост встает образ великого врача мыслителя, хирурга-новатора, общественного деятеля и организатора. Он умел побеждать громадные трудности на пути своей преобразовательской деятельности. Такими баррикадами являлись косность и рутина в медицине, антисанитария в больничных учреждениях, стихия септического заражения, административные злоупотребления и хищения, неприязнь ко всему новому, к здоровой инициативе, самодурство и самоуправство высших чиновников и гнетущий режим царского самодержавия. В борьбе с этими препятствиями Пирогова всегда поддерживала, кроме его несокрушимой воли и неистощимой энергии, любовь к больному человеку, любовь к родному народу. Он был горячий патриот.

Но его новаторские идеи были космополитичны. Они быстро делались достоянием военно-санитарной практики за границей. В этом он мог убедиться сам во время командировки его Обществом Красного Креста- на театры военных действий во время франко-немецкой войны в 1870 г. и русско-турецкой в 1877-78 гг. Его идеи не только быстро перелетали границы государств, но они, выдержав испытание многих десятилетий, живут и сейчас в сознании всех хирургов.

Наш долг заключается не в том, чтобы слепо следовать учению Пирогова, а в том, чтобы быть верным духу этого учения, развивать и совершенствовать его на благо родине.