Ways of promoting anesthetic solution in the abdominal cavity when anesthetizing it by the creeping infiltrate method

Full Text

Одним из основных недостатков местной инфильтрационной анестезии (м. и. а ) до сего времени являлось отсутствие определенных, точно сформулированных методов выполнения ее при отдельных хиругических операциях. Применяемая в большой хирургии м. и. а. носила в себе больше элементов интуиции, опыта и техники, чем точной, законченной методики. Так было у Reclus, Schleich’a, Finsterег’а и мн. др., когда они работали в этой области. Да иначе и не могло быть, так как сами принципы, на которых базировалась м. и. а., не позволяли достичь чего- либо большого.
В настоящее время введение проф. Вишневским в инфильтрационную анэстезию принципа массивных ползучих инфильтратов устранило этот существенный недостаток, представлявший большое препятствие на пути ее более успешного развития. Пользуясь м. и. а. в ее новом оформлении, мы можем получить теперь точные, вполне надежные и тех- жически легко выполнимые способы обезболивания при самых разнообразных по характеру и сложности операциях.
Схематично техника м. и. а. по типу ползучего инфильтрата заключается в следующем: послойно вводится большое количество слабого 1/4°/о раствора новокаина в Ringe г’овской жидкости с прибавлением в него 4-х капель адреналина на 100 см3 раствора. Последний вводится строго послойно, обычно по линии предполагаемого разреза, под непосредственным контролем глаза. Кожа, как правило, анэстезируется отдельно. Применение большого количества жидкости дает возможность при строгом анатомическом введении ее под кожу, фасции, апоневрозы, в пред- брюшинную клетчатку, а также в дубликатуры брюшины, получить там массивные ползучие инфильтраты, которые блокируют нервы непосредственным соприкосновением с ними. Такие инфильтраты иногда можно направить навстречу друг другу с разных сторон, чтобы они соединились, окружая нужный для операции орган пли участок ткани. В некоторых: случаях раствор вводится несколько в стороне от операционного поля, но всегда близко к нему—прием, который автор называет „коротким бло- ком“. Разрезы тканей во всех слоях производятся сейчас же после инъекции, без выжидания. Для такого способа анэстезии а. употребляет следующий раствор: NaCl—0,5, СаС12—0,0125, КС1—0,0075, Novocain— 0,25, Adrenalin—4 капли, Aqua dest.—100,0, который, как показывает опыт, можно употреблять в очень больших количествах (до 2-х литров, вапр., при hernia ventralis-adipositas). За час до операции больному под кожу вводится 1 см3 1% раствора морфия.
В настоящей нашей работе мы решили исследовать те анатомические пути, которыми пользуется автор описываемого способа для продвижения анэстезирующего раствора при операциях на печени, желудке, селезенке и вообще верхнем этаже брюшной полости (Drusenbauch W а 1- deyer’a). Последний представляет собой одну цз областей, где местная ин. ан. была развита слабо и особенно остро заставляла чувствовать вышеуказанные недочеты.
Обезболивание печени, желудка и селезенки Вишневским производится следующим образом: 1. Кожный желвак по линии будущего разреза по средней линии, обходя пупок справа и слева. Когда он готов,, через него шприцем в 5—10 см3 производятся инъэкции в подкожную клетчатку, чтобы это пропитывание отразилось на напряжении и увеличении объема опять таки кожного желвака. В каждом участке своего протяжения он должен иметь ширину в полтора-два поперечных пальца, ибо нечувствительность только такого мощного кожного желвака является длительной (3—4 часа). Далее—разрез и препаровка средней: линии.
2. Впрыскивание в место схождения апоневрозов широких мышц, живота по средней линии нескольких 5—10 см3 шприцев раствора для распределения его в большом количестве в предбрюшинной клетчатке и обязательное впрыскивание по обе стороны от средней линии под переднюю пластинку апоневроза m. recti правой и левой сторон. Разрез по средней линии и вскрытие брюшины.
3. Благодаря солидному пропитыванию предбрюшинной клетчатки краевые отделы брюшины с той и другой стороны подготовлены для осторожного раздвигания и приподнятия краев раны с целью начать анэстезию париэтальной брюшины. Теперь по обе стороны разреза под па- риэтальную брюшину и далее, прокалывая заднюю стенку влагалища HI. recti, вливается несколько 5—10 см3 шприцев раствора. С этими инъекциями происходит не только пропитывание предбрюшинной клетчатки на большом протяжении, но и омывание со всех сторон ш. recti,, вследствие встреч в его влагалище здесь вводимого раствора с порцией последнего, введенного до этого спереди.
4. Закончив анэстезию париэтальной брюшины, в рану осторожно,, без грубых тракций, вытягивается поперечно-ободочная кишка и также осторожно расправляется нижняя поверхность ее брыжжейки.. Здесь, по возможности в бессосудистом месте, у корня ее производится первая инъекция раствора с тем, чтсбы последний при последующих инъекциях,, производимых уже в края образовавшегося инфильтрата, продвигался с одной стороны под задней париэтальной брюшиной книзу по направлению к корню брыжжейки тонких кишек, а другая часть его, идущая от верхнего края первого инфильтрата, пропитывала бы корень mesocoli и имела наклонность, раздвигая ее листки, двигаться кверху по ходу клетчатки, окружающей duodenum.
Получение массивного, ползучего инфильтрата книзу необходимо для спокойного удержания в нижнем этаже тонких кишек (объемистый марлевый компресс.). Откинув теперь книзу colon transversum, имеем возможность сверху рассмотреть заложенный в листках брыжжейки инфильтрат, просвечивающий здесь через тонкие листки mesocoli. Руководствуясь отдельными местами его просвечивания, стараемся отсюда его увеличить, продолжая инъекции раствора через указанные просвечивающие участки, делая вколы прямо в них. В результате этой процедуры pars superior duodeni со всех сторон омывается раствором, а инфильтрат при повторении инъекции доходит до свободного края ligamentum hepa- toduodenale и появляется за париэтальной брюшиной позади малого сальника. В зависимости от обстоятельств, оперируем ли мы на желудке или на желчных путях, с этого момента мы или переходим к инфильтрации желчного пузыря и протоков, или пропитываем малый сальник по направлению к cardia. Остальные подробности см. в статье проф. А. Вишневского ¹⁾.
Наши исследования, сделанные на трупах, касаются именно той части анэстезии, при которой прризводятся инъекции в mesocolon (момент 4). Мы не касаемся других моментов проведения анэстезии, так как уверены, что последние, благодаря своей простоте, являются для всех совершенно ясными. Наша методика заключалась в следующем: мы брали труп, по возможности свежий—не бальзамированный, производили лапаротомию по средней линии, вытягивали через разрез colon transversum и вводили в его брыжжейку шприцем теплый раствор подкрашенной желатины (к которому до этого прибавлялось несколько капель нашатырного спирта). См. рис. № 1. Затем кишка и брыжжейка осторожно заправлялись в брюшную полость, разрез зажимался соответствующим инструментом, труп наливался обычным образом, через art. carotis, крепким раствором формалина. По прошествии нескольких дней производились разрезы трупа в разных плоскостях. (В случаях, когда труп был недостаточно уплотнен формалином, его дополнительно замораживали).?
Всего, таким образом, нами было исследовано пять взрослых и 15 детских трупов.
В результате наших исследований оказалось, что весь корень брыж- жейкп поперечно-ободочной кишки можно разделить на три, почти равные части (правую, среднюю и левую), которые мнут быть совершенно различным образом использованы как пути для продвижения анестезирующего раствора. Инъекции в правую часть корня mesocolon дают возможность двигаться раствору вверх по передней поверхности pancreas, сзади pars superior duodeni; при дальнейшем своем продвижении раствор инфильтрирует lig. hepatoduodenale (рис. 2), откуда он может иногда проникнуть в lig. hepatogastricum.
Совершенно другое получается, когда раствор вводится в срединную часть корня mesocolon. Здесь он располагается между pancreas и листком брюшины, покрывающей ее спереди. Брюшина, под которой располагается раствор, является задней стенкой bursa omentalis. Таким образом инфильтрат может быть виден просвечивающим через lig. hepatogastricum (которая при данном положении раствора остается неинфильтриро- ванной) (рис. 3). Наконец, инъекции в левую часть mesocolon позволяют двигаться раствору так же, как и в двух предыдущих случаях, по передней поверхности pancreas, но уже ближе к ее хвосту, в результате чего раствор заполняет hylus селезенки, а так же инфильтрирует lig. gastrolienal е (рис. 4). Из сказанного становится ясным, что введение раствора по всему протяжению корня ноперечноободочной кишки с небольшой добавочной инфильтрацией некоторых связок желудка даст возможность окружить последний со всех сторон раствором (рис. 5).
Во всех исследованных случаях мы не имели ни одного отклонения от приведенных нами схем расположения желатинной массы, полученных в результате наших инъекций в mesocolon. В виду того, что эти инъекции ложатся в основу данного метода анэстезии печени, желудка и селезенки, понятно, что обстоятельство это должно быть соответствующим образом отмечено, так как оно представляет собою крупный шаг вперед по сравнению с обычной инфильтрационной анэстезией, где очень часто различные случайности преобладают над точным и законченным методом. С другой стороны, обезболивание способом ползучего инфильтрата органов верхнего этажа брюшной полости также значительно отличается и от обезболивания, произведенного при помощи анеэс- тезии n. splanchnici (по Braun’y). Описываемый нами способ горазд® проще вернее и безопаснее последнего.
Несмотря на употребление большого количества раствора, он менее агрессивен, чем обычная анестезия n. splanchnici; при нем раствор вводится постепенно и, как таковой, касается только периферических нервных сплетений, оставляя почти нетронутыми большие ганглиозные скопления (plexus Solaris), а также n. n. splanch-
они оказались отделенными от раствора слоем содинительной ткани, являющейся, очевидно, дериватом первично здесь расположившейся подбрюшинной клетчатки и самой брюшины, но утерявшей свои свойства в эмбриональной жизни в результате сложных превращений корня первичной общей брыжжейки и ее слипания с пристеночной брюшиной задней брюшной стенки. Однако, мы не исключаем совершенна возможности и при нашем способе обезболивания анэстезию в. splanchnici и plexus Solaris. Последняя может происходить путем диффузии раствора, но здесь, в оценке этой анэстезии, необходимо будет учесть два момента: во-первых, раствор становится значительно слабее, чем во время его введения (резорбция новокаин-адрена- лина), а во-вторых, он действует посте
ному пузырю, печеночным протокам, желудку и селезенке.
3. Начальным пунктом для направления инфильтрата берется нижняя поверхность корня брыжжейки поперечно-ободочной кишки, причем правая его треть преимущественно используется для анэстезии печени й желчных путей, левая—для анэстезии селезенки, а весь корень брыжейки—для анэстезии желудка.
4. Обезболивание по описанному методу представляет собой анэсте- зию, главным образом периферических нервных сплетений органов верхнего отдела брюшной полости.
В заключение этой работы считаем своим долгом выразить благодарность прозектору Анатомического института—доктору А. Н. Геннадиев у и прозектору кафедры Оперативной хирургии и топографической анатомии Института по усовершенствованию врачей—доктору Д. М. Лапкову за любезно сделанные ими указания и советы.

¹⁾ Проф. А. Вишневский. „Моя методика местной анэстезии при опе¬рациях в брюшной полости". Казан. Мед. журнал, № 9, 1929.

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Рис.5

About the authors

A. A. Vishnevsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

G. M. Novikov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files