Clinical case of destructive pulmonary tuberculosis combined with laryngeal tuberculosis

Abstract

Keywords

Туберкулёз до сих пор остаётся социально-значимым заболеванием. По стратегии Всемирной организации здравоохранения (2018) в мире к 2030–2035 гг. должно произойти резкое снижение заболеваемости и смертности от данной патологии [1]. Несмотря на то обстоятельство, что эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в целом стабилизируется, динамика заболеваемости по внелёгочным формам специфического процесса нестабильна [2]. По данным V. Rakshith [3], за рубежом поражение гортани M. tuberculosis встречается редко — менее 1% всех случаев туберкулёза. В России этот показатель составляет в среднем 0,3–1,4% [4].

Зачастую от момента первичного обращения к отоларингологу до постановки диагноза «туберкулёз гортани» проходит от 1 до 1,5 мес [5]. Причиной столь длительной диагностики бывает отсутствие специфических признаков данного заболевания и, следовательно, позднее выявление таких больных в общей лечебной сети.

К основным жалобам у пациентов с туберкулёзом гортани относятся кашель, расстройство фонации и боль в горле. Наиболее распространённый симптом — охриплость, отмечаемая у 80–100% пациентов со специфическим поражением гортани. Другие признаки этого заболевания включают одинофагию, дисфагию, одышку, кашель и кровохарканье, что также свойственно проявлению злокачественного процесса. Именно поэтому рационально направление больных с подобными жалобами в противотуберкулёзный диспансер для проведения уточняющих микробиологических (посевы на твёрдые и жидкие среды) и молекулярно-генетических (полимеразная цепная реакция, технология Биочип, GeneXpert MTB/RIF) исследований биологических жидкостей пациента. Несмотря на редкое клиническое выявление, туберкулёз гортани — наиболее распространённое гранулематозное заболевание данной локализации [6].

В качестве примера представляем клинический случай развития туберкулёза гортани, наблюдаемый нами в Нижегородском областном клиническом противотуберкулёзном диспансере (ГБУЗ НО «НОКПД») в терапевтическом отделении для больных туберкулёзом органов дыхания. На публикацию данных получено письменное информированное согласие пациента.

Пациент С. 52 лет 28.11.2018 поступил в ГБУЗ НО «НОКПД» в отделение для больных костно-суставным туберкулёзом с жалобами на одышку, кашель, осиплость, боли при глотании, ощущение инородного тела в горле.

Из анамнеза жизни пациента известно, что он не женат, без определённого места жительства, неоднократно находился в заключении. Впервые туберкулёз лёгких был выявлен в 2000 г., когда пациент отбывал наказание в пенитенциарном учреждении, там же получал противотуберкулёзную терапию. После освобождения прервал лечение и за медицинской помощью не обращался. Через 3 мес вновь получил тюремный срок, где ему была проведена повторная противотуберкулёзная терапия на протяжении 8 мес с излечением от туберкулёза и переводом больного в III группу диспансерного учёта.

В августе 2018 г. отметил ухудшение состояния и через волонтёров организации по уходу за бездомными обратился с жалобами на боль в горле, ощущение инородного тела, осиплость в поликлинику, где двукратно сдал мокроту на микроскопирование с окраской по Цилю–Нильсену и прошёл лучевой контроль. По результатам микроскопии кислотоустойчивые микобактерии обнаружены не были, на флюорограмме органов грудной клетки определялись инфильтративные изменения в лёгочной ткани (пневмония под вопросом), от лечения отказался.

В ноябре 2018 г. пациент повторно обратился за медицинской помощью в Володарскую центральную районную больницу с жалобами на непрекращающийся влажный кашель с мокротой, прогрессирующую осиплость, выраженные боли при глотании. С учётом данных о перенесённом ранее туберкулёзе в анамнезе и недавних рентгенологических сведений 28 ноября 2018 г. врачом-фтизиатром Центральной районной больницы пациент был направлен на поликлинический приём в ГБУЗ НО «НОКПД» для исключения рецидива заболевания. Там ему назначили обзорную рентгенографию органов грудной клетки в 4 проекциях, повторную сдачу мокроты, консультации отоларинголога и офтальмолога для уточнения диагноза.

По данным лучевого исследования у пациента были обнаружены тени тонкостенных деформированных полостей в верхних долях обоих лёгких. Корни деформированы. Сердце в пределах нормы. Множественные кальцинированные переломы рёбер слева. В анализе мокроты методом полимеразной цепной реакции обнаружена дезоксирибонуклеиновая кислота M. tuberculosis с подтверждением чувствительности к изониазиду и рифампицину. При осмотре отоларингологом установлен предварительный диагноз «подозрение на рак гортани», офтальмологом — «посттравматическая атрофия правого зрительного нерва».

С целью получения достоверных сведений о скиалогических характеристиках патологического процесса в органах грудной клетки пациенту была проведена мультиспиральная компьютерная томография, при которой выявлены признаки диссеминированного процесса, множественные полости распада с тенденцией к формированию фиброзно-кавернозного туберкулёза в верхних долях обоих лёгких, 6-м сегменте справа (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография, снимки пациента от 29.11.2018: А — сагиттальный срез; Б — фронтальный срез

По результатам лабораторного и инструментального исследований Центральной врачебной контрольной комиссией 03.12.2018 установлен диагноз в соответствии с существующей классификацией по туберкулёзу, закреплённой в приказе Минздрава России №109 от 21 марта 2003 г.: «Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, фаза инфильтрации, МБТ (+), IБ ГДУ, туберкулёз гортани под вопросом».

Было начато лечение по интенсивной фазе I модифицированного режима в связи с противопоказанием по приёму этамбутола: изониазид 600 мг, рифампицин 600 мг, пиразинамид 1500 мг, канамицин 1000 мг, согласно клиническим рекомендациям по туберкулёзу органов дыхания у взрослых (2018). 05.12.2018 пациент переведён из костно-суставного отделения в терапевтическое отделение для больных лёгочным туберкулёзом, где получал лечение вплоть до 25.03.2019 (на протяжении 4 мес).

Во время проведения пациенту фибробронхоскопии (21.12.2018) была выполнена биопсия слизистой оболочки гортани. По результатам цитологического и гистологического исследований биоптата обнаружены обширное скопление клеток многорядного эпителия с реактивными изменениями, нейтрофильная инфильтрация и нити фибрина, признаки ярко выраженного неспецифического воспаления.

В связи с распространённостью патологического процесса оперативное вмешательство было противопоказано, пациенту было необходимо длительное консервативное лечение с последующей консультацией торакального хирурга. При осмотре больного отоларингологом через 1 мес активной противотуберкулёзной терапии левая голосовая складка очистилась от налётов, деформация уменьшилась. Сохранялись гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, но в меньшей степени. В целом динамика положительная, подобранная схема лечения эффективна.

В феврале 2019 г. при повторной мультиспиральной компьютерной томографии было установлено, что компьютерно-томографические признаки в динамике больше соответствуют фиброзно-кавернозному туберкулёзу в верхних долях обоих лёгких и 6-м сегменте справа, в фазе инфильтрации и распада (рис. 2). Обнаружено патологическое образование гортани с деструктивными изменениями щитовидного хряща (рис. 3).

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография, снимки пациента от 04.02.2019: А — сагиттальный срез; Б — фронтальный срез

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография, снимок пациента от 04.02.2019: деформация и фрагментация щитовидного хряща

В марте 2019 г. пациенту проведена контрольная фибробронхоскопия, в результате которой выявлены следующие изменения: посттуберкулёзная деформация гортани, голосовых складок, хронический распространённый диффузный деформирующий атрофический катарально-гнойный бронхит II степени интенсивности воспаления. Клапанная бронхоблокация пациенту была не показана из-за укорочения и деформации обоих верхнедолевых бронхов, распространённости деструктивного процесса.

К завершению интенсивной фазы I режима химиотерапии (4 мес лечения) пациент абацилировался. При осмотре торакальным хирургом в марте 2019 г. больному была предложена операция (поэтапная двусторонняя торакопластика), пациент дал своё согласие на её проведение.

В результате всестороннего обследования и лечения пациенту был выставлен заключительный диагноз: «Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, фаза инфильтрации. Посттуберкулёзная деформация гортани и голосовых складок, МБТ (–), IБ ГДУ (H, R-чувствительность)».

Важность данного клинического случая заключается в том, что туберкулёз гортани из-за схожести симптомов с различными поражениями этого органа как опухолевой природы, так и инфекционного генеза, представляет трудности в постановке диагноза. В свете этого у любого врача должна быть сформирована не только онкологическая, но и фтизиатрическая настороженность, что позволит уменьшить количество больных с запущенными формами туберкулёза при выявлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.