Features of sinus rhythm restoration in patients with paroxysmal and persistent non-valvular atrial fibrillation and previous COVID-19 infection in iron-deficiency anaemia

Full Text

Актуальность

Фибрилляция предсердий (ФП) относится к наиболее распространённым формам нарушениям ритма сердца и встречается в общей популяции в 1–2% случаев, причём с возрастом заболеваемость данной патологией растёт [1]. Пароксизмы ФП составляют более 1/3 всех госпитализаций по поводу нарушений ритма [2]. Известно, что стаз крови в левом предсердии при ФП ведёт к гиперкоагуляции и повышению риска тромботических осложнений — системных тромбоэмболий, ишемического инсульта. Согласно современным подходам к ведению пациентов с ФП, предпочтительно восстановление синусового ритма [3].

Более 200 млн человек во всём мире перенесли новую коронавирусную ­инфекцию COVID-19 [4]. Хотя первичные симптомы COVID-19 в подавляющем большинстве случаев могут иметь респираторный характер, в нескольких исследованиях указали на внелёгочные эффекты вируса [4–6]. Это явление, вероятно, возникает из-за кумулятивного эффекта гипервоспалительной реакции организма и повсеместного присутствия в основных органах клеточного рецептора ангиотензин-превращающего фермента 2-го типа, который вирус SARS-CoV-2 использует для входа в клетки [7].

Из всех систем, которые могут быть затронуты вирусом, возможно, наиболее распространённые внелёгочные осложнения могут развиваться в сердечно-сосудистой системе, с такими осложнениями, как повреждение миокарда, кардиомиопатия, острый коронарный синдром, кардиогенный шок, острое лёгочное сердце, тромботические осложнения и аритмии [8].

Наджелудочковые аритмии — наиболее часто встречающиеся аритмии у пациентов с COVID-19 [9]. Согласно достаточно крупному исследованию, включавшему 517 пациентов с COVID-19-пневмонией, аритмии различного генеза были обнаружены у 20,5% пациентов. Наиболее частой формой была ФП: 10% случаев [10].

Метаболизм железа и анемия могут играть важную роль в синдроме полиорганной дисфункции при COVID-19. К примеру, согласно данным М.Н. Копиной и Ю.Г. Гаевского (2013), у 30,2% пациентов с железодефицитной анемией выявлен латентный гиперкоагуляционный синдром [11]. Метаанализ E.P. Taneri и соавт. (2020) включал 189 уникальных исследований с данными 57 563 пациентов с COVID-19 [12]. Среди поступивших в реанимацию уровень гемоглобина был ниже у пациентов старшего возраста. Более тяжёлое течение пневмонии зарегистрировано среди пациентов с более низким уровнем гемоглобина.

Учитывая гиперкоагуляционный фон как при ФП, так и при COVID-19, остро встаёт вопрос о необходимости скорейшего восстановления синусового ритма. Препаратом выбора, согласно последним рекомендациям по лечению пациентов с ФП, служит амиодарон [1]. Однако на данный момент в доступной литературе нет убедительных данных о влиянии сниженного уровня гемоглобина на восстановление ритма у пациентов с неклапанной формой ФП. Таким образом, представляется актуальным изучение особенностей восстановления ритма у пациентов с анемией и ФП при инфекции COVID-19.

Цель

Изучение влияния железодефицитной анемии на скорость восстановления синусового ритма и необходимую для этого дозу амиодарона у пациентов с неклапанной пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий и перенесённой инфекцией COVID-19.

Материал и методы исследования

В наблюдательном исследовании приняли участие 63 пациента в возрасте от 53 до 94 лет (средний возраст 60,5±11,1 года), госпитализированных в отделение кардиологии медсанчасти Казанского государственного федерального университета с эпизодом ФП. Среди включённых пациентов были 26 (41,3%) мужчин и 37 (58,7%) женщин. Все пациенты ранее перенесли новую коронавирусную инфекцию с разными сроками давности.

Диагноз ФП был установлен согласно действующим рекомендациям Российского кардиологического общества по данным анамнеза, объективного исследования и электрокардиографии [1]. Из 63 пациентов у 56 (88,9%) человек была пароксизмальная ФП, у 7 (11,1%) — персистирующая форма. У 30 пациентов (первая группа) уровень гемоглобина и сывороточного железа был в пределах нормы (136,6±9,4 г/л и 19,15 [16, 5; 22, 3] мкмоль/л соответственно), вторую группу составили 33 пациента с признаками анемии (показатели гемоглобина у мужчин менее 130 г/л, у женщин — менее 120 г/л). Средний уровень гемоглобина во второй группе составил 102,9±8,07 г/л, сывороточного железа — 8,4 [7, 7; 9] мкмоль/л.

Были определены следующие критерии включения в исследование:
– пароксизмальная или персистирующая форма неклапанной ФП;
– медикаментозная кардиоверсия амиода­роном;
– перенесённая новая коронавирусная инфекция;
– подписанное пациентом, информированное согласие.

Критерии не включения в исследование:
– инфаркт миокарда, перенесённый не ранее 1 мес до включения в исследование;
– инсульт в течение последних 6 мес;
– онкологические заболевания в активной стадии;
– гипертрофическая и дилатационная кар­диомиопатия.

Критерии исключения из исследования:
– развитие серьёзного сердечно-сосудистого события (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт);
– отзыв пациентом информированного согласия.

У всех пациентов были собраны данные анамнеза, включая перенесённые заболевания, наличие симптомов ФП на момент осмотра и их длительность (часы), наличие ранее зарегистрированных пароксизмов ФП и время с момента последнего эпизода до госпитализации (в месяцах), давность перенесённой COVID до момента поступления в стационар (в месяцах). Перенесённая инфекция COVID-19 была установлена по представленной выписке.

При наличии COVID-пневмонии регистрировали степень тяжести поражения лёгких по данным предоставленных медицинских документов. Информация о поражении лёгких отсутствовала у 14 пациентов, у 8 пациентов по данным рентгеновской компьютерной томографии не было выявлено поражение лёгких, у 41 пациента определено поражение лёгких КТ 1–4.

Рассчитывали риск инсульта и системных эмболий по шкале CHA2DS2-Vasc1 в баллах.

Всем пациентам был рассчитан индекс массы тела (кг/м²), проведены следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (уровни глюкозы, креатинина, мочевины, калия), анализ крови на определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ, мЕД/л) и мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP, нг/мл).

Всем пациентам проводили эхокардиографию с определением объёма левого предсердия, конечного диастолического размера (КДР) левого желудочка (ЛЖ), конечного систолического размера (КСР) ЛЖ, фракции выброса ЛЖ, систолического давления в лёгочной артерии, массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), признаков диастолической дисфункции ЛЖ.

Для восстановления синусового ритма пациентам внутривенно капельно вводили амиодарон из расчёта 5 мкг/кг, при необходимости суточная доза могла быть увеличена максимально до 15 мкг/кг. Мы учитывали дозу амиодарона, использованную для фармакологической кардио­версии, и время от начала введения амиодарона до восстановления синусового ритма (часы).

Статистический анализ проведён с использованием программы Statistica 13.3 (StatSoft. Inc). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро–Уилка. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные были представлены в виде средних арифметических величин и их стандартных отклонений (M±σ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений медианы, 25% и 75% квартилей (Me [Q₁; Q₃]). При сравнении средних величин в нормально распределённых совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента, а в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовали U-критерий Манна–Уитни. Статистическую значимость различий количественных показателей при ненормальном распределении оценивали с помощью критерия Краскела–­Уоллиса.

В качестве показателя тесноты связи между количественными показателями, имеющими нормальное распределение, использовали коэффициент корреляции Пирсона, при отсутствии нормального распределении — ранговую корреляцию Спирмена. При значении коэффициента корреляции ≤0,19 корреляционная связь была очень слабой, при значении 0,20–0,29 — слабой, при 0,30–0,49 — умеренной, при 0,50–0,69 — средней, при значении >0,70 — сильной. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса либо точного критерия Фишера. Различия показателей считали статистически значимыми при p <0,05.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета.

Результаты

Среди 63 пациентов, включённых в исследование, у большинства во время пароксизма ФП были те или иные жалобы, и только у 6 (9,5%) человек ФП носила бессимптомный характер. Всем пациентам был определён риск развития инсульта и системных эмболий по шкале CHA2DS2-VASc. Сумма баллов <2 была определена у 16 (61,5%), ≥2 баллов — у 10 (38,5%) мужчин; сумма баллов <3 была у 2 (64,9%), ≥3 баллов — у 13 (35,1%) женщин.

У 19 (30,2%) человек отмечен нормальный индекс массы тела, у 35 (55,6%) пациентов был избыточный вес, ожирение 1-й степени — у 6 (9,5%) человек, 2-й степени — у 2 (3,2%), 3-й степени — у 1 (1,6%) человека.

Анализ сопутствующих заболеваний показал, что в первой группе сахарным диабетом 2-го типа (СД2) страдали 12 (40%) пациентов, артериальной гипертензией — 22 (73,3%) пациента, 5 (16,7%) пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда, 6 (20%) пациентов — острое нарушение мозгового кровообращения. Во второй группе СД2 зарегистрирован у 17 пациентов (51,5%, р >0,05), артериальная гипертензия — у 29 человек (87,9%, р >0,05), инфаркт миокарда перенесли 7 человек (21,2%, р >0,05), острое нарушение мозгового кровообращения — 5 пациентов (15,2%, р >0,05). Частота СД2, артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового крово­обращения в группах не различалась.

На момент поступления обследованных в стационар давность заболевания COVID-19 составила от 1 до 9 мес (медиана 3 [2; 4] мес). Различий между первой и второй группами выявлено не было (р >0,05). Вместе с тем, при сравнении данных эхокардиографии и лабораторных показателей установлено, что ММЛЖ, сывороточный уровень NT-proBNP как при поступлении, так и через месяц после восстановления ритма во второй группе были достоверно выше, чем в первой (табл. 1, 2).

 

Таблица 1. Клинические и лабораторные показатели в группах пациентов

Параметры	Первая группа (n=30)	Вторая группа (n=33)	р
Возраст, годы	58,6±11,2	62,9±11,1	>0,05
Давность перенесённой инфекции COVID-19, мес	3 [2; 4]	3 [2; 5]	>0,05
ИМТ, кг/м2	26,2 [24, 7; 27, 4]	25,6 [24, 8; 27, 5]	>0,05
Гемоглобин, г/л	136,6±9,4	102,9±8,07	0,001
Эритроциты, ×1012/л	4,82±0,6	3,83±0,5	0,001
Тромбоциты, ×109/л	256,9±57,4	256,5±60,9	>0,05
Глюкоза, ммоль/л	5,74 [5, 17; 7, 2]	6,1 [5, 34; 7, 5]	>0,05
Креатинин, мкмоль/л	67,8±19,7	69±15,4	>0,05
Мочевина, ммоль/л	5,96 [4, 8; 7]	5,88 [4, 5; 6, 9]	>0,05
Калий, ммоль/л	4,14±0,26	4,1±0,42	>0,05
Тиреотропный гормон, мМЕ/л	2,06 [1, 19; 3, 32]	1,65 [0, 8; 3, 24]	>0,05
NT-proBNP при поступлении, нг/мл	171,5 [120; 300]	356 [130; 546]	0,022
NT-proBNP через 1 мес, нг/мл	77,5 [60; 97]	112 [80; 211]	0,011
Сывороточное железо, мкмоль/л	8,1±1,2	7,9±1,13	>0,05

Примечание: ИМТ — индекс массы тела; NT-proBNP — мозговой натрийуретический пептид.

 

Таблица 2. Эхокардиографические параметры у пациентов в группах исследования

Параметры	Первая группа (n=30)	Вторая группа (n=33)	р
ММЛЖ, г	123,1±20,9	141,5±39,1	0,025
Объём ЛП, мл	71,5 [63; 75]	75 [60; 90]	>0,05
ФВ ЛЖ, %	59,5 [57; 62]	58 [56; 61]	>0,05
КДР ЛЖ, см	5,04±0,44	4,95±0,52	>0,05
КСР ЛЖ, см	3,3 [3, 2; 3, 7]	3,4 [3; 3, 7]	>0,05
СДЛА, мм рт.ст.	31 [28; 37]	32 [29; 38]	>0,05

Примечание: ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ЛП — левое предсердие; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; СДЛА — систолическое давление в лёгочной артерии.

 

Следует отметить, что диастолическая дисфункция ЛЖ чаще встречалась во второй группе — 18 (54,5%) пациентов, тогда как в первой группе была выявлена лишь у 8 человек (26,7%, р=0,047).

Всем пациентам при поступлении проводили фармакологическую кардиоверсию внутривенным введением амиодарона. Синусовый ритм был восстановлен у 56 человек. Большинство пациентов, у которых не удалось восстановить ритм, оказались в первой группе (6 пациентов, 20%) и только 1 (3,03%) человек — во второй группе (р=0,04).

Кроме того, нами было обнаружено, что доза амиодарона, приведшая к успешному восстановлению синусового ритма, в группе пациентов с анемией была ниже. В первой группе медиана применённой дозы амиодарона составила 600 [450; 800] мг, во второй — 450 [300; 600] мг (р=0,018). Аналогичные результаты получены и в отношении времени от начала введения амиодарона до восстановления синусового ритма. В первой группе медиана времени составила 10 [4; 13] ч, во второй — 5,5 [2; 10] ч (р=0,044).

Корреляционный анализ продемонстрировал прямую умеренную связь между уровнем гемоглобина и применённой дозой амиодарона (r=0,38, р=0,004), а также временем, необходимым для восстановления синусового ритма (r=0,35, р=0,008), у всех включённых в исследование пациентов. Время восстановления ритма прямо коррелировало и с возрастом пациентов (r=0,39, р=0,003), а доза амиодарона обратно коррелировала с КСР ЛЖ (r=–0,36, р=0,007). Весьма интересной представляется выявленная обратная корреляция времени восстановления ритма и дозы амиодарона с давностью перенесённой инфекции COVID-19 (r=–0,31, р=0,022 и r=–0,3, р=0,025 соответственно).

В первой группе была определена прямая корреляция времени восстановления синусового ритма с возрастом пациентов (r=0,6, р=0,02). Кроме того, выявлена корреляция возраста с индексом массы тела (r=–0,43, р=0,02) и ММЛЖ (r=0,4, р=0,03). Во второй группе отмечена обратная корреляция между дозой амиодарона и КСР ЛЖ (r=–0,45, р=0,009). ­Помимо этого, была установлена прямая корреляция между содержанием эритроцитов в крови и такими эхокардиографическими параметрами, как КСР ЛЖ и КДР ЛЖ (r=0,42, р=0,02 и r=0,44, р=0,01 соответственно), и обратная корреляция между уровнями гемоглобина и ТТГ (r=–0,38, р=0,03).

Пациенты, перенёсшие пневмонию на фоне COVID-19, были разделены на три подгруппы по степени выраженности поражения лёгких. В первую группу вошли 16 пациентов с КТ 1, во вторую группу — 18 пациентов с КТ 2. Поскольку объём поражения КТ 4 был только у 1 пациента, третью группу составили 7 пациентов с КТ 3 и КТ 4. Данные лабораторных и эхокардиографических параметров, а также применённой дозы амиодарона и времени до восстановления синусового ритма представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Клинические и лабораторно-инструментальные параметры пациентов с различной степенью поражения лёгких

Параметры	Первая подгруппа (КТ 1, n=16)	Вторая подгруппа (КТ 2, n=18)	Третья подгруппа (КТ 3 и КТ 4, n=7)	Уровень достоверности
NT-proBNP при поступлении, нг/мл	187,5 [145, 5; 370]	343 [130; 440]	120 [100; 580]	р >0,05
NT-proBNP через 1 мес, нг/мл	101,5 [62; 211, 5]	94,5 [69; 178]	65 [64; 165]	р >0,05
Гемоглобин, г/л	103,5 [97, 5; 125]	110,5 [98; 137]	112 [101; 131]	р >0,05
Эритроциты, ×1012/л	3,91 [3, 66; 4, 41]	4,1 [3, 56; 4, 76]	4,21 [3, 26; 5, 22]	р >0,05
ТТГ, мМЕ/л	3,1 [1, 69; 4, 01]	2,13 [0, 6; 5, 7]	0,9 [0, 5; 1, 1]	р=0,06
ММЛЖ, г	113 [106; 153, 5]	132,5 [110; 152]	155 [125; 176]	р >0,05
КДР ЛЖ, см	4,8 [4, 6; 5, 15]	5,2 [4, 6; 5, 4]	4,9 [4, 7; 5, 1]	р >0,05
КСР ЛЖ, см	3,3 [3, 2; 3, 55]	3,65 [2, 9; 3, 7]	3,3 [3, 1; 3, 7]	р >0,05
Объём ЛП, мл	71 [59, 5; 79, 5]	71,5 [63; 90]	74 [65; 93]	р >0,05
СДЛА, мм рт.ст.	30 [27, 5; 37]	30,5 [28; 42]	37 [30; 44]	р >0,05
Доза амиодарона, мг	450 [150; 450]	600 [300; 600]	600 [550; 600]	р1–3=0,04
Время восстановления ритма, ч	3 [2; 5]	7 [3; 12]	10 [8; 10]	р1–3=0,04

Примечание: КТ 1–4 — степень поражения лёгких по данным компьютерной томографии; NT-proBNP — мозговой натрийуретический пептид; ТТГ — тиреотропный гормон; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; КДР — конечный диастолический размер; ЛЖ — левый желудочек; КСР — конечный систолический размер; ЛП — левое предсердие; СДЛА — систолическое давление в лёгочной артерии.

 

Нами было выявлено, что между первой и третьей подгруппами пациентов существует статистически достоверное различие таких параметров, как время восстановления синусового ритма и эффективная доза амиодарона, необходимая для восстановления синусового ритма. Корреляционный анализ показал, что у пациентов, перенёсших пневмонию на фоне COVID-19, есть прямая умеренная связь между степенью поражения лёгких по данным компьютерной томографии и дозой амиодарона (r=0,33, р <0,05), а также временем восстановления синусового ритма (r=0,48, р <0,05). Кроме того, следует отметить тенденцию к наименьшему уровню ТТГ среди пациентов с наибольшим поражением лёгких.

Пациенты первой подгруппы заявляли об отсутствии повторных эпизодов аритмии за время наблюдения (12 мес). В то же время почти все пациенты второй и третьей подгрупп отмечали повторные пароксизмы ФП в течение этого периода. Наиболее короткий срок удержания синусового ритма зафиксирован в третьей подгруппе (р=0,02).

Обсуждение

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что анемия у пациентов с ФП после перенесённой инфекции COVID-19 вносит свой вклад в эффективность фармакологической кардиоверсии. Проведённые ранее исследования показали, что новая коронавирусная инфекция способна влиять на функционирование практически всех органов и систем человека даже после клинического выздоровления [7].

Как показало наше исследование, у пациентов с ФП и анемией, перенёсших COVID-19, было повышено содержание NT-proBNP при поступлении. Немаловажно то обстоятельство, что даже через 1 мес после кардиоверсии в этой группе пациентов уровень N-терминального предшественника NT-proBNP оставался выше, чем в группе без анемии. Выявленные изменения NT-proBNP служат индикатором более выраженной миокардиальной дисфункции, что может значительно ухудшать прогноз у данной категории пациентов.

Проведённая эхокардиография показала бо́льшую медиану ММЛЖ во второй группе. Наши данные хорошо соотносятся с результатами, полученными зарубежными авторами, — анемия, даже в отсутствие других сердечно-сосудистых факторов, способствует увеличению массы миокарда за счёт компенсаторного увеличения его сократительной способности [13]. Очевидно, что этот процесс в последующем может привести к развитию диастолической дисфункции [14]. И действительно, во второй группе доля пациентов с диастолической дисфункцией оказалась достоверно выше, чем в первой группе.

Для нас актуальным был вопрос влияния сопутствующих состояний у пациентов с ФП на время восстановления синусового ритма и необходимую дозу антиаритмического препарата. Так, во второй группе ритм восстанавливался достоверно чаще, быстрее и требовал меньшую дозу амиодарона.

Корреляционный анализ всей исследуемой когорты показал, что доза амиодарона, достаточная для эффективной кардиоверсии, и время восстановления синусового ритма связаны с уровнем гемоглобина: чем он ниже, тем меньшая доза амиодарона необходима и тем быстрее восстанавливается ритм. В научной литературе нами не обнаружено публикаций, посвящённых этому вопросу. Очевидно, что по нашим результатам наличие анемии у пациентов с ФП, перенёсших инфекцию COVID-19, может не только нести хорошо известный риск ухудшения дальнейшего прогноза, но и оказывать благоприятное влияние на эффективность неотложной помощи при эпизоде аритмии, что, на первый взгляд, выглядит парадоксально.

Нами также обнаружено, что с увеличением возраста пациента увеличивается и время, необходимое для восстановления синусового ритма при фармакологической кардиоверсии. С возрастом были ассоциированы и некоторые параметры эхокардиографии. Чем старше был пациент в первой группе, тем выше были ММЛЖ и расчётное систолическое давление в лёгочной артерии. Однако во второй группе значение возраста нивелируется, а на первый план выходят показатели крови. К примеру, снижение количества эритроцитов сопровождается уменьшением КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, что в отсутствие симптомов сердечной недостаточности можно рассматривать как компенсаторный механизм, о котором упомянуто выше [13]. Снижение концентрации гемоглобина в исследованной нами когорте пациентов коррелирует с повышением уровня ТТГ. Действительно, метаболизм ТТГ косвенно может влиять на дефицит железа и приводить к анемии. В то же время, существуют исследования, свидетельствующие об обратном эффекте, когда имеющаяся анемия с течением времени способствовала развитию гипотиреоза [15].

Всех исследуемых пациентов, помимо ФП, объединяло наличие перенесённой инфекции COVID-19. Результаты нашего исследования показали роль давности перенесённой новой коронавирусной инфекции при восстановлении синусового ритма. Чем меньше времени прошло с момента заболевания, тем в большей дозе амиодарона нуждается пациент для купирования эпизода ФП. Возможно, это связано с тем, что при COVID-19 нередко происходит вовлечение миокарда с развитием миокардита, а на этом фоне воспалительная ткань способствует увеличению эффективного рефрактерного периода и, как следствие, повышению дозы препарата. Полученные нами данные свидетельствуют о влиянии объёма поражения лёгких на медикаментозную кардиоверсию. Однако эти вопросы требуют дальнейшего изучения с участием большего количества исследуемых пациентов.

Выводы

1. Наличие железодефицитной анемии у пациентов с перенесённой инфекцией COVID-19 и неклапанной фибрилляцией предсердий ассоциировано с меньшим временем и меньшей дозой амиодарона, необходимыми для успешного восстановления синусового ритма, по сравнению с пациентами с нормальным уровнем гемоглобина.
2. У пациентов с большей выраженностью поражения лёгких COVID-инфекцией для восстановления синусового ритма необходимы больше времени и большая доза амиодарона.

 

Участие авторов. М.Х.В. — сбор данных, анализ и интерпретация результатов, предложение обсуждения и выводов по работе; Н.Р.Х. — научное руководство, коррекция основных разделов статьи.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Ограничения исследования. В исследование было включено небольшое количество пациентов. Уточнение значения анемии при кардиоверсии у пациентов с пароксизмальной и персистирующими формами фибрилляции предсердий, перенёсших COVID-19, требует дальнейшего изучения.

About the authors

Marat K Valeev

Pestrechinsky Central District Hospital

Author for correspondence.
Email: vmh89@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0570-0220

MD, Director, Central regional hospital

Russian Federation, Pestretsy, Russia

Niyaz R Khasanov

Kazan State Medical University

Email: ybzp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7760-0763

MD, D.Sc. (Med.), Prof., Head, Depart. of propaedeutics of internal diseases named after Prof. S.S. Zimnitsky

Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files