Two cases of hemorrhagic pleurisy
- Authors: Korobkov L.1
-
Affiliations:
- Saratov Tuberculosis Institute
- Issue: Vol 33, No 7 (1937)
- Pages: 913-916
- Section: Articles
- Submitted: 02.07.2021
- Accepted: 02.07.2021
- Published: 15.07.1937
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/75478
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj75478
- ID: 75478
Cite item
Full Text
Abstract
It seems interesting to subject to analytical analysis two cases of exudative pleurisy. These pleurisy polyclinically interpreted by doctors as having tuberculous origin. On this basis, the patients were sent to the tuberculosis institute. Both patients left the hospital at the Tubinstitute. A pathological and anatomical section was performed. However, it turned out to be possible to make the correct diagnosis even during the life of the patients, in one case with certainty, in the other with a high probability. With the same hemorrhagic nature of the exudate, the same age of the disease (according to the history) and with the same absence of pathological changes in the free lung, the etiology of pleurisy was different. Incidentally, both in one and in the other case, VCs were not found in sputum. This also brought the cases closer together.
Keywords
Full Text
Представляется небезынтересным подвергнуть аналитическому разбору два случая эксудативного плеврита. Эти плевриты поликлинически толковались врачами, как имеющие туберкулезное происхождение. На этом основании больные и были присланы в тубинститут. В стационаре тубинститута оба больные экзитировали. Была произведена патолого-анатомическая секция. Однако правильный диагноз оказалось возможным поставить еще при жизни больных, в одном случае с уверенностью, в другом— с большой вероятностью. При одинаково геморагическом характере эксудата, одинаковой давности заболевания (по анамнезу) и при одинаковом отсутствии патологических изменений в свободном легком, этиология плевритов была различной. Между прочим, как в одном, так и в другом случае ВК в мокроте не были обнаружены. Это тоже сближало случаи.
Таким образом, данные амбулаторного исследования действительно могли говорить в пользу туберкулеза; тем более, что оба случая протекали с лихорадкой, причем отсутствие палочек, как и геморагичность эксудата не должно было поколебать этого диагноза. Известно, что палочки вообще не всегда отыскиваются с первого раза. В наших же случаях они могли не выделяться потому, что пораженное легкое было сдавлено, подобно пневмотораксу, эксудатом. Что же касается геморагичности последнего, то, ведь, присутствие крови в туберкулезных выпотах является правилом. Вопрос в количестве такой примеси. Однако, встречаются и сильно геморагические плевриты туберкулезного происхождения. Получается в некотором роде порог, предел поликлинической диагностики. Дальше она углубляться, повидимому, не в состоянии. И тут уже наступает очередь клиники с большей полнотой ее исследования и наблюдения. И клиника может установить, что сходство между случаями, так сказать, внешнее. С другой же стороны, и что особенно важно, клиника указывает, какие более тонкие признаки требуется учитывать, чтобы уловить различие при диагносцировании и в условиях поликлиники.
1. Б-ой Ч., 45 лет, рабочий стеклозавода. Лечился амбулаторно и стационарно в своей больнице. Общая слабость, кашель, боли в груди. Считает себя больным около четырех месяцев. Началось с колотья в правом боку. Врачи говорили о плеврите справа. Лежал в больнице, улучшения не было. Плохой аппетит, отмечает похудание за время болезни. Мокрота не исследовалась.
Объективное исследование. Притупление перкуторного звука над правой половиной грудной клетки сзади от средины лопатки и спереди с 3-го ребра до конца грудной клетки; в области притупления резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. Выше притупления—дыхание с бронхиальным оттенком влажные (мелкие и средние) и сухие хрипы. Над левым легким жестковатое дыхание и сухие хрипы. Сердце—верхушечный толчок вблизи сосковой линии, тоны глуховаты. Пульс (после инъекции камфоры) учащен, ритмичный, удовлетв. наполнения, мягкий. Селезенка не прощупывается, перкуторно не увеличена. Печень почти до пупка, болезненна; консистенцию и характер поверхности установить не удается из-за напряженной брюшной стенки. Бледность при общей темной окраске кожного покрова. Под кожей груди несколько мелких, болезненных, спаянных с подлежащими тканями плотных узелков, один из них под кожей живота. Рентгеноскопия при поступлении (произведенная весьма опытным специалистом) дала следующее: „Интенсивное диффузное затемнение всех полей справа. Сердце не смещено (плевральные + легочные изменения). Слева усиление легочного рисунка“. Со стороны гортани констатируется острый ларингит, туб. характера (?).
Состояние б-го. тяжелое. Значительная одышка. Вечерняя температура 37,5— 37,7°; утренняя—норма. Пульс даже при небольших движениях резко учащается, наполнение и напряжение падает. Больной все время на камфоре; вводится также кофеин. Пробный прокол обнаружил геморагйческий эксудат. Решено было удалить часть жидкости. Извлечено около 600 см3. Однако это извлечение не дало благоприятного эфекта, и больной погиб на 8-й день. Лабораторные исследования. Моча: реакц. кислая, уд. в. 1020. Белок—следы. Осадок: единичные лейкоциты; мочевая кислота в небольшом количество; много аморфных фосфатов. Мокрота (четырехкратное исследование): эластических волокон, ВК и лучистого грибка не оказалось. Кровь: эритроциты 4170000, гемоглобин 65°/о (цветовой показатель 0,79), лейкоциты 13800. Формула: э. 1,мл 1, ю. 1,5, п. 24,5, с. 53,5. лф. 15,5, мн. 3%. РОЭ—50. Исследование плевритического эксудата показало большое количество эритроцитов; из лейкоцитов преобладают лимфоциты—95%, ВК не найдены.
2. Б-ой А., 30 лет, лаборант по молочному делу. Анамнез: боли в боках и в животе, кашель, общая слабость. Считает себя больным 4 месяца. Появилась боль в правом боку и повышенная температура. Констатирован выпотной плеврит. Лечился амбулаторно, в больнице и в тубсанатории. Определен выпотный плеврит, прокол в санатории дал кровянистую жидкость. Объективное исследование. Значительное похудание. Лицо имеет лихорадочно-цианотический вид. Правая половина грудной клетки резко отстает при дыхании. Прогрессивно усиливающееся притупление и, наоборот, прогрессивно ослабляющееся дыхание и голосовое дрожание справа (сверху книзу) сзади от средины лопатки, а спереди с 3—4-го ребра. Слева дыхание имеет слегка дующий, жестковатый характер, хрипов нет. Частота дыхания—40 в 1'. Сердце: левая граница—за сосковую линию на ½—1 поперечный палец; тоны глухи. Пульс—120 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Селезенка не увеличена. Печень увеличена, почти до пупка, болезненна, плотноватой консистенции, характер поверхности определить не удается из-за напряжения покровов.
Состояние больного тяжелое. За все время пребывания в стационаре (1½- м-ца) высокая, неправильного типа температура до 39°. Состояние прогрессивно ухудшалось. Было сделано два извлечения геморагического эксудата—500 и 700 см3. Это дало лишь временное облегчение. Часто понос. Испражнения, к сожалению, не исследовались. Рентгеноскопия при поступлении: справа сверху до диафрагмы диффузное затемнение, интенсивнее книзу. Слева лишь легкое завуалирование нижнего поля.
Сердце смещено влево на 2 пальца. Рентгеноскопия после откачиваний: жидкость с 5-го ребра, выше воздух и сдавленное легкое; слева—тоже. Лабораторные исследования. Моча: реакц. кислая, уд. в. 1028. Белок—следы. В осадке— единичные лейкоциты, цилиндроиды и в большом количестве оксалаты и ураты. Мокрота (многократное исследование)—ВК и эластических волокон нет. Кровь (троекратное исследование). РОЭ при поступлении 42, при обоих же последующих определениях, т. е. к концу пребывания—5. Эритроциты 5500000, через месяц 4200000. Гемоглобин, соответственно, 70% и 55%. Таким образом цветовой показатель почти не изменился (0,63 и 0,65), несмотря на прогрессирование анемии. Формула показала прогрессирующее усиление сдвига влево, однако своеобразно. При поступлении: б. 1, э. 1, и. 16, с. 49, лф. 13,5, мн. 19,5% Перед смертью: п. 0,5, э. 0,5, п. 40, с. 53, лф. 5, мн. 1%.
Плевритический эксудат (повторное исследование). Микроскопия свежего препарата: эритроциты в большом количестве; в поле зрения несколько лейкоцитов; через много полей зрения встречаются 1—2 эндотелиальных клетки. Микроскопия окрашенного препарата: ВК не найдены, лимфоцитов 62—80%. Реакция Вассермана отрицательная.
Приступаем к разбору. Случай первый. Будем исходить из поликлинического диагноза. Как уже указывалось во введении, геморагичность эксудата не исключает тбк. Повторное отсутствие ВК в мокроте заставляет призадуматься, однако тоже не отвергает этого диагноза. Но вот останавливает на себе внимание необычное явление: плотные узелки под кожей. Затем—развившаяся за четыре месяца резкая слабость б-го; и это при невысокой температуре и при отсутствии значительных изменений со стороны сердца, которое, ктому же, почти и не смещено. Вряд ли такие явления могли бы развиться при тбк, и притом лишь одного легкого. Такую резкую слабость можно было бы наблюдать при остро прогрессирующем обширном поражении обоих легких. Формула крови обнаруживает присутствие юных форм нейтрофилов и даже миелоцитов. Это для туберкулеза также не характерно. При тбк, как правило, сдвиг распространяется лишь до палочкоядерных, resp. кончается ими.
Наконец, при исследовании лейкоцитов эксудата у нас оказывается преобладание лимфоцитов, как это и бывает при тбк. Однако такое значительное преобладание, как 95%, мне лично приходилось наблюдать, в связи с геморагичностью эксудата, при плевритах иного происхождения, именно карциноматозного. И вот, если с этой точки зрения взглянуть на случай, то такой диагноз окажется весьма подходящим. Причем теперь, в связи со всеми другими данными, приобретают значение признаки геморагичности эксудата, отсутствие палочек, а также и возраст. Важно отметить, что и по амбулаторно-поликлинической диагностике можно было бы выделить два признака, говорящих в пользу тумора. Это—подкожные узелки (метастазы) и быстро развившаяся резкая слабость. Если эти признаки сопоставить с возрастом и отсутствием изменений в другом легком, то и поликлинический диагноз должен был бы получить уклон не в сторону тбк.
Секция установила бронхиальный рак в правом легком с метастазами в печень, правую почку и под кожу.
Анализ второго случая представляется более трудным. Хотя, конечно, и тут приходится проводить диференциальную диагностику практически лишь между двумя болезнями: тбк и новообразование. Другие причины геморагических плевральных эксудатов, как травма, скорбут и проч., довольно легко исключаются. Попробуем опять исходить из поликлинического диагноза, т. е. тбк. Здесь, как и в первом случае, отсутствует поражение второго легкого, повторно отсутствуют палочки в мокроте.
Однако подкожных узлов у этого больного нет. Но, может быть, это случайное явление? Такое мнение вполне допустимо, наружные метастазы, конечно, не обязательны. Затем, температура у этого больного значительно выше, хотя это наблюдается и при некоторых случаях новообразований. В пользу тбк определенно говорит лейкоцитарная формула. Сдвиг даже при резком усилении (93% всех нейтрофилов) ограничивается лишь палочкоядерными. Меньший процент лимфоцитов в эксудате тоже указывает скорее на тбк.
Таким образом, по совокупности перечисленных данных, следовало бы склониться к тбк, даже и при отсутствии ВК и поражения второго легкого. Но тут вклинивается одно смущающее обстоятельство. Мы имеем в виду указание, и повторное, на присутствие эндотелиальных клеток в эксудате. Нельзя сказать, что эндотелиальных клеток не находили в эксудатах туберкулезного происхождения. Но, конечно, несравненно чаще они встречаются при туморозных плевритах. Затем, противоречивы были показания РОЭ1).
Аускультативные явления над эксудатом, т. е. в самых верхних отделах сдавленного легкого, целиком могущие зависеть от биомеханических причин, в этом, как и.в первом случае, — не были приняты во внимание при диференциальной диагностике.
В итоге, диагноз тбк кажется более вероятным, хотя и не покидает тень сомнения.
Что касается поликлинического диагноза, то последний мог быть поставлен лишь в качестве альтернативы („либо тбк, либо тумор“).
Секция показала фибро-казеозно-кавернозный тбк правого легкого с незначительными изменениями в левом и с поражением кишечника.
1 Это не нашло себе объяснения; температура была высокой до смерти больного.
About the authors
L. Korobkov
Saratov Tuberculosis Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Professor
Russian Federation, SaratovReferences
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)