Two cases of hemorrhagic pleurisy

Full Text

Представляется небезынтересным подвергнуть аналитическому разбору два случая эксудативного плеврита. Эти плевриты поликлинически толковались врачами, как имеющие туберкулезное происхождение. На этом основании больные и были присланы в тубинститут. В стационаре тубинститута оба больные экзитировали. Была произведена патолого-анатомическая секция. Однако правильный диагноз оказалось возможным поставить еще при жизни больных, в одном случае с уверенностью, в другом— с большой вероятностью. При одинаково геморагическом характере эксудата, одинаковой давности заболевания (по анамнезу) и при одинаковом отсутствии патологических изменений в свободном легком, этиология плевритов была различной. Между прочим, как в одном, так и в другом случае ВК в мокроте не были обнаружены. Это тоже сближало случаи.

Таким образом, данные амбулаторного исследования действительно могли говорить в пользу туберкулеза; тем более, что оба случая протекали с лихорадкой, причем отсутствие палочек, как и геморагичность эксудата не должно было поколебать этого диагноза. Известно, что палочки вообще не всегда отыскиваются с первого раза. В наших же случаях они могли не выделяться потому, что пораженное легкое было сдавлено, подобно пневмотораксу, эксудатом. Что же касается геморагичности последнего, то, ведь, присутствие крови в туберкулезных выпотах является правилом. Вопрос в количестве такой примеси. Однако, встречаются и сильно геморагические плевриты туберкулезного происхождения. Получается в некотором роде порог, предел поликлинической диагностики. Дальше она углубляться, повидимому, не в состоянии. И тут уже наступает очередь клиники с большей полнотой ее исследования и наблюдения. И клиника может установить, что сходство между случаями, так сказать, внешнее. С другой же стороны, и что особенно важно, клиника указывает, какие более тонкие признаки требуется учитывать, чтобы уловить различие при диагносцировании и в условиях поликлиники.

1. Б-ой Ч., 45 лет, рабочий стеклозавода. Лечился амбулаторно и стационарно в своей больнице. Общая слабость, кашель, боли в груди. Считает себя больным около четырех месяцев. Началось с колотья в правом боку. Врачи говорили о плеврите справа. Лежал в больнице, улучшения не было. Плохой аппетит, отмечает похудание за время болезни. Мокрота не исследовалась.

Объективное исследование. Притупление перкуторного звука над правой половиной грудной клетки сзади от средины лопатки и спереди с 3-го ребра до конца грудной клетки; в области притупления резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. Выше притупления—дыхание с бронхиальным оттенком влажные (мелкие и средние) и сухие хрипы. Над левым легким жестковатое дыхание и сухие хрипы. Сердце—верхушечный толчок вблизи сосковой линии, тоны глуховаты. Пульс (после инъекции камфоры) учащен, ритмичный, удовлетв. наполнения, мягкий. Селезенка не прощупывается, перкуторно не увеличена. Печень почти до пупка, болезненна; консистенцию и характер поверхности установить не удается из-за напряженной брюшной стенки. Бледность при общей темной окраске кожного покрова. Под кожей груди несколько мелких, болезненных, спаянных с подлежащими тканями плотных узелков, один из них под кожей живота. Рентгеноскопия при поступлении (произведенная весьма опытным специалистом) дала следующее: „Интенсивное диффузное затемнение всех полей справа. Сердце не смещено (плевральные + легочные изменения). Слева усиление легочного рисунка“. Со стороны гортани констатируется острый ларингит, туб. характера (?).

Состояние б-го. тяжелое. Значительная одышка. Вечерняя температура 37,5— 37,7°; утренняя—норма. Пульс даже при небольших движениях резко учащается, наполнение и напряжение падает. Больной все время на камфоре; вводится также кофеин. Пробный прокол обнаружил геморагйческий эксудат. Решено было удалить часть жидкости. Извлечено около 600 см³. Однако это извлечение не дало благоприятного эфекта, и больной погиб на 8-й день. Лабораторные исследования. Моча: реакц. кислая, уд. в. 1020. Белок—следы. Осадок: единичные лейкоциты; мочевая кислота в небольшом количество; много аморфных фосфатов. Мокрота (четырехкратное исследование): эластических волокон, ВК и лучистого грибка не оказалось. Кровь: эритроциты 4170000, гемоглобин 65°/о (цветовой показатель 0,79), лейкоциты 13800. Формула: э. 1,мл 1, ю. 1,5, п. 24,5, с. 53,5. лф. 15,5, мн. 3%. РОЭ—50. Исследование плевритического эксудата показало большое количество эритроцитов; из лейкоцитов преобладают лимфоциты—95%, ВК не найдены.

2. Б-ой А., 30 лет, лаборант по молочному делу. Анамнез: боли в боках и в животе, кашель, общая слабость. Считает себя больным 4 месяца. Появилась боль в правом боку и повышенная температура. Констатирован выпотной плеврит. Лечился амбулаторно, в больнице и в тубсанатории. Определен выпотный плеврит, прокол в санатории дал кровянистую жидкость. Объективное исследование. Значительное похудание. Лицо имеет лихорадочно-цианотический вид. Правая половина грудной клетки резко отстает при дыхании. Прогрессивно усиливающееся притупление и, наоборот, прогрессивно ослабляющееся дыхание и голосовое дрожание справа (сверху книзу) сзади от средины лопатки, а спереди с 3—4-го ребра. Слева дыхание имеет слегка дующий, жестковатый характер, хрипов нет. Частота дыхания—40 в 1'. Сердце: левая граница—за сосковую линию на ½—1 поперечный палец; тоны глухи. Пульс—120 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Селезенка не увеличена. Печень увеличена, почти до пупка, болезненна, плотноватой консистенции, характер поверхности определить не удается из-за напряжения покровов.

Состояние больного тяжелое. За все время пребывания в стационаре (1½- м-ца) высокая, неправильного типа температура до 39°. Состояние прогрессивно ухудшалось. Было сделано два извлечения геморагического эксудата—500 и 700 см³. Это дало лишь временное облегчение. Часто понос. Испражнения, к сожалению, не исследовались. Рентгеноскопия при поступлении: справа сверху до диафрагмы диффузное затемнение, интенсивнее книзу. Слева лишь легкое завуалирование нижнего поля.

Сердце смещено влево на 2 пальца. Рентгеноскопия после откачиваний: жидкость с 5-го ребра, выше воздух и сдавленное легкое; слева—тоже. Лабораторные исследования. Моча: реакц. кислая, уд. в. 1028. Белок—следы. В осадке— единичные лейкоциты, цилиндроиды и в большом количестве оксалаты и ураты. Мокрота (многократное исследование)—ВК и эластических волокон нет. Кровь (троекратное исследование). РОЭ при поступлении 42, при обоих же последующих определениях, т. е. к концу пребывания—5. Эритроциты 5500000, через месяц 4200000. Гемоглобин, соответственно, 70% и 55%. Таким образом цветовой показатель почти не изменился (0,63 и 0,65), несмотря на прогрессирование анемии. Формула показала прогрессирующее усиление сдвига влево, однако своеобразно. При поступлении: б. 1, э. 1, и. 16, с. 49, лф. 13,5, мн. 19,5% Перед смертью: п. 0,5, э. 0,5, п. 40, с. 53, лф. 5, мн. 1%.

Плевритический эксудат (повторное исследование). Микроскопия свежего препарата: эритроциты в большом количестве; в поле зрения несколько лейкоцитов; через много полей зрения встречаются 1—2 эндотелиальных клетки. Микроскопия окрашенного препарата: ВК не найдены, лимфоцитов 62—80%. Реакция Вассермана отрицательная.

Приступаем к разбору. Случай первый. Будем исходить из поликлинического диагноза. Как уже указывалось во введении, геморагичность эксудата не исключает тбк. Повторное отсутствие ВК в мокроте заставляет призадуматься, однако тоже не отвергает этого диагноза. Но вот останавливает на себе внимание необычное явление: плотные узелки под кожей. Затем—развившаяся за четыре месяца резкая слабость б-го; и это при невысокой температуре и при отсутствии значительных изменений со стороны сердца, которое, ктому же, почти и не смещено. Вряд ли такие явления могли бы развиться при тбк, и притом лишь одного легкого. Такую резкую слабость можно было бы наблюдать при остро прогрессирующем обширном поражении обоих легких. Формула крови обнаруживает присутствие юных форм нейтрофилов и даже миелоцитов. Это для туберкулеза также не характерно. При тбк, как правило, сдвиг распространяется лишь до палочкоядерных, resp. кончается ими.

Наконец, при исследовании лейкоцитов эксудата у нас оказывается преобладание лимфоцитов, как это и бывает при тбк. Однако такое значительное преобладание, как 95%, мне лично приходилось наблюдать, в связи с геморагичностью эксудата, при плевритах иного происхождения, именно карциноматозного. И вот, если с этой точки зрения взглянуть на случай, то такой диагноз окажется весьма подходящим. Причем теперь, в связи со всеми другими данными, приобретают значение признаки геморагичности эксудата, отсутствие палочек, а также и возраст. Важно отметить, что и по амбулаторно-поликлинической диагностике можно было бы выделить два признака, говорящих в пользу тумора. Это—подкожные узелки (метастазы) и быстро развившаяся резкая слабость. Если эти признаки сопоставить с возрастом и отсутствием изменений в другом легком, то и поликлинический диагноз должен был бы получить уклон не в сторону тбк.

Секция установила бронхиальный рак в правом легком с метастазами в печень, правую почку и под кожу.

Анализ второго случая представляется более трудным. Хотя, конечно, и тут приходится проводить диференциальную диагностику практически лишь между двумя болезнями: тбк и новообразование. Другие причины геморагических плевральных эксудатов, как травма, скорбут и проч., довольно легко исключаются. Попробуем опять исходить из поликлинического диагноза, т. е. тбк. Здесь, как и в первом случае, отсутствует поражение второго легкого, повторно отсутствуют палочки в мокроте.

Однако подкожных узлов у этого больного нет. Но, может быть, это случайное явление? Такое мнение вполне допустимо, наружные метастазы, конечно, не обязательны. Затем, температура у этого больного значительно выше, хотя это наблюдается и при некоторых случаях новообразований. В пользу тбк определенно говорит лейкоцитарная формула. Сдвиг даже при резком усилении (93% всех нейтрофилов) ограничивается лишь палочкоядерными. Меньший процент лимфоцитов в эксудате тоже указывает скорее на тбк.

Таким образом, по совокупности перечисленных данных, следовало бы склониться к тбк, даже и при отсутствии ВК и поражения второго легкого. Но тут вклинивается одно смущающее обстоятельство. Мы имеем в виду указание, и повторное, на присутствие эндотелиальных клеток в эксудате. Нельзя сказать, что эндотелиальных клеток не находили в эксудатах туберкулезного происхождения. Но, конечно, несравненно чаще они встречаются при туморозных плевритах. Затем, противоречивы были показания РОЭ¹).

Аускультативные явления над эксудатом, т. е. в самых верхних отделах сдавленного легкого, целиком могущие зависеть от биомеханических причин, в этом, как и.в первом случае, — не были приняты во внимание при диференциальной диагностике.

В итоге, диагноз тбк кажется более вероятным, хотя и не покидает тень сомнения.

Что касается поликлинического диагноза, то последний мог быть поставлен лишь в качестве альтернативы („либо тбк, либо тумор“).

Секция показала фибро-казеозно-кавернозный тбк правого легкого с незначительными изменениями в левом и с поражением кишечника.

¹ Это не нашло себе объяснения; температура была высокой до смерти больного.

About the authors

L. Korobkov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor

References

Supplementary files