Two-stage orthodontic treatment outcomes of children with dentoalveolar class II malocclusion

Full Text

Актуальность

Дистальная окклюзия (ДО) — распространённая патология, которую выявляют не менее чем у 11% детей при профилактическом осмотре и более чем у 40% детей, обратившихся за ортодонтическим лечением, в том числе у детей Краснодарского края [1–5].

ДО в периоде постоянного прикуса нередко сочетается с аномалиями формы и размеров зубных дуг, тесным положением зубов, аномалиями положения резцов, вестибулопозицией клыков, что вызывает у пациента эстетический дискомфорт, приводит к ухудшению гигиены полости рта и влияет на качество жизни пациентов [1, 2, 6–9].

Комплексная реабилитация детей с ДО направлена на достижение гармоничности лица, нормализацию положения зубов, формы и размеров зубных рядов и их соотношения, функционального состояния жевательных и мимических мышц [1, 2, 7, 10–13].

Ортодонтическое лечение, начатое при первых признаках формирующейся ДО, сопровождается продолжительным применением съёмных и несъёмных ортодонтических устройств, перестройкой состояния жевательных и мимических мышц, нормализацией функций дыхания, жевания, глотания, речи [1, 2, 6, 9–21].

В ходе реабилитации детей с ДО не всегда удаётся достичь желаемого результата. В этой связи представляют интерес факторы, влияющие на результаты лечения ДО у детей в разных периодах формирования прикуса.

Цель

Изучить результаты двухэтапного ортодонтического лечения у детей с зубоальвеолярной формой ДО на примере клинического случая.

Материал и методы исследования

Проведён подробный анализ материалов, отражающих результаты лечения ребёнка в динамике в возрасте от 6 до 17 лет, в их числе медицинская карта стоматологического больного, фотографии лица, диагностические модели челюстей, ортопантомограммы.

Предварительный диагноз формулировали на основании данных основных (клинических) методов исследования — опрос, осмотр, клинические функциональные пробы. При опросе уточняли вероятные причины возникновения ДО и жалобы пациента и его родителей. При осмотре изучали отклонения конфигурации лица от общепринятых критериев нормы, а также проявления зубочелюстных аномалий. Функциональная проба по Эшлеру–Биттнеру демонстрировала состояние профиля лица при сагиттальных перемещениях нижней челюсти в сравнении с критериями нормальной окклюзии по Энглю.

Для уточнения полученных сведений применяли дополнительные (инструментальные) методы: фотометрию лица, измерение диагностических моделей челюстей, ортопантомографию. На фотографиях лица в прямой проекции изучали симметричность, пропорциональность, определяли тип лица по Izard. В боковой проекции оценивали профиль, эстетичность лица по методу Ricketts. На диагностических моделях челюстей измеряли высоту и ширину коронок постоянных зубов в сравнении с нормой по В.Л. Устименко. Пропорциональность сегментов зубных рядов изучали по методам Tonn, Gerlach. Ширину, длину, симметричность зубных рядов оценивали с применением методов Pont, Korkhaus, Ф.Я. Хорошилкиной [1–3, 6, 20].

Методом ортопантомографии проводили оценку зубоальвеолярных областей, временных и постоянных зубов, костной ткани верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [22–24].

Проведённое исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki). В медицинской карте ортодонтического пациента (учётная форма №043-1/у), утверждённой приказом Минздрава России от 15.12.2014 №834н, есть информированное согласие на проведение ортодонтического лечения и использование обезличенных фотографий его зубов и полости рта («я разрешаю использовать фотографии моих зубов и полости рта без указания моих имени и фамилии»).

Результаты и обсуждение

Из медицинской карты следует, что за ортодонтической помощью пациент Л. впервые обратился в возрасте 5 лет с жалобами на неправильное положение нижних резцов, которое родители выявили в период их прорезывания.

Из анамнеза. Ребёнок родился в срок, доношенным, рос и развивался в соответствии с возрастом. Соматические заболевания на момент обращения не выявлены. Наследственный характер зубочелюстных аномалий не установлен. К стоматологу за лечением кариеса зубов не обращались, зуб 8.4 удалили по причине осложнённого кариеса в возрасте 6 лет.

Конфигурация лица пациента изменена незначительно. Однако были выявлены чрезмерный изгиб шейного отдела позвоночника и наклон головы назад, что рассматривали как фактор риска формирования нижней микро/­ретрогнатии и ухудшения профиля лица [25].

При осмотре полости рта выявлено отсутствие в зубном ряду зуба 8.4, оценённое нами как фактор риска возникновения деформации с укорочением нижнего зубного ряда на стороне удаления [26–28].

Взаимоположение дистальных поверхностей коронок верхних и нижних вторых временных моляров в одной плоскости предполагало прорезывание первых постоянных моляров по II классу Энгля.

По результатам обследования был сформулирован диагноз: «Нейтральная окклюзия, сужение зубных рядов, тесное положение резцов. Вторичная адентия зуба 8.4».

Пациенту была рекомендована лечебная физкультура для нормализации осанки. Изготовлены съёмные пластиночные устройства, расширяющие зубные ряды. Восстановлен дефект нижнего зубного ряда справа для преду­преждения нежелательной миграции зубов в сторону дефекта, сокращения бокового сегмента и нарушения контактов зубов-антагонистов.

Предложенные меры были предназначены для устранения имеющихся отклонений от нормы, профилактики отрицательного воздействия выявленных факторов риска и создания условий для формирования физиологической окклюзии. Однако пациент отказался пользоваться ортодонтическими устройствами и не посещал ортодонта в течение 1,5 лет.

В возрасте 8 лет пациент повторно обратился к ортодонту с жалобами на тесное положение нижних резцов. Сохранялись чрезмерный изгиб шейного отдела позвоночника и наклон головы назад. Уменьшение высоты нижней трети лица в сравнении с высотой средней трети лица на 2,0 мм сопровождалось незначительными изменениями конфигурации лица.

Лицевой морфологический индекс по Izar оказался равным 87,5%, что не противоречило сведениям о нарушении пропорциональности среднего и нижнего отделов лица и уменьшении высоты нижнего отдела лица (oph-sn) >(sn-gn). Пропорциональность отделов нижней трети лица была также нарушена (sn-st):(st-gn)=1:2,2.

На фотографиях лица в боковой проекции контуры губ и мягких тканей подбородка оставались в профильном поле Дрейфуса. Профиль лица выпуклый (угол n-sn-pg=164°). Выступающие точки губ не касались эстетической линии по Ricketts (pn-pg).

При осмотре полости рта выявили тесное положение нижних резцов, вторичную адентию зуба 8.4, укорочение правого бокового сегмента и асимметрию нижнего зубного ряда. Диастема между зубами 1.1 и 2.1 сочеталась с недостатком места в зубном ряду для прорезывания боковых резцов верхней челюсти. Средние линии зубных рядов не совпадали. Соотношение зубных рядов в области первых постоянных моляров справа и слева было по II классу, а в области временных клыков слева физиологическое, справа бугорковое, что, по нашему мнению, было следствием смещения зуба 8.3 в сторону дефекта нижнего зубного ряда.

На диагностических моделях челюстей (рис. 1) изучали ширину и длину передних отделов зубных рядов по методам Pont и Korkhaus. По причине отсутствия в ряду зубов 1.2 и 2.2 сумму ширины коронок резцов верхней челюсти вычисляли по формуле с применением индекса Tonn (SI'=si×4/3). Выявили сужение зубных рядов, укорочение правого бокового сегмента и асимметрию нижнего зубного ряда.

 

Рис. 1. Диагностические модели челюстей пациента Л., возраст 8 лет 6 мес: А — вид справа; Б — модель верхней ­челюсти; В — модель нижней челюсти; Г — вид слева

 

На ортопантомограмме направление прорезывания зачатков постоянных зубов было нарушено, выявлен недостаток места в дуге для прорезывания боковых резцов (рис. 2).

 

Рис. 2. Ортопантомограмма пациента Л., возраст 8 лет 6 мес

 

Сформулировали диагноз: «ДО, зубоальвеолярная форма. Сужение зубных рядов. Асимметрия нижнего зубного ряда, укорочение бокового сегмента справа. Скученность и тортопозиция нижних резцов. Диастема в области зубов 1.1 и 2.1».

Сравнение формулировки диагноза с предыдущим указывало на ухудшение клинической ситуации, о чём пациент Л. и его родители были предупреждены. Обратили их внимание на наличие факторов риска формирования зубочелюстных аномалий: задержку прорезывания постоянных резцов, асимметрию нижнего зубного ряда, укорочение правого сегмента нижнего зубного ряда.

Составили план лечения: «Расширить зубные ряды при помощи съёмных пластиночных устройств механического действия, удлинить нижний зубной ряд справа. Осуществлять коррекцию направления прорезывания резцов и их положения в зубном ряду, контролировать соотношение первых постоянных моляров и временных клыков. Исключить функциональные нарушения и «вредные привычки».

Отсутствие нарушений гармоничности лица и имеющийся в этом возрасте потенциал роста пациента позволяли прогнозировать положительный результат лечения.

В возрасте 12 лет по причине задержки прорезывания постоянных зубов и неравномерной резорбции корней временных моляров [28] пациент был направлен на ортопантомографию и удаление временных зубов (рис. 3).

 

Рис. 3. Ортопантомограмма пациента Л. 12 лет

 

Составлен план лечения: «Расширить зубные ряды при помощи съёмных ортодонтических устройств с винтами и дистализировать первые постоянные моляры до их соотношения по I классу Энгля. Осуществлять контроль прорезывания клыков и премоляров. Исключить функциональные нарушения». Получен удовлетворительный результат лечения (рис. 4).

 

Рис. 4. Диагностические модели челюстей пациента Л. 13 лет: А — вид справа; Б — модель верхней челюсти; В — модель нижней челюсти; Г — вид слева

 

Достигнута нейтральная окклюзия. Устранено глубокое резцовое перекрытие. Положение резцов улучшилось, сохранялось тесное их положение. Создано место для прорезывания клыков и премоляров. Обращала на себя внимание задержка сроков прорезывания постоянных клыков, вторых премоляров и вторых моляров. Было рекомендовано исключить функциональные нарушения и «вредные привычки», посещать ортодонта 2 раза в год для контроля над формированием постоянного прикуса. Однако пациент не посещал ортодонта.

В возрасте 15 лет пациент вновь обратился к ортодонту с жалобами на тесное положение нижних резцов.

В результате занятий спортом улучшились осанка и наклон головы. Обращали на себя внимание напряжение мимических мышц лица и незначительное ограничение открывания рта. Конфигурация лица в покое была гармоничной, в момент окклюзии высота нижней трети лица была меньше нижней трети лица на 2,0 мм.

Выявили «вредную привычку» опираться рукой на подбородок. Родителям и пациенту разъясняли необходимость соблюдения правильной осанки, исключения «вредных привычек», функциональных нарушений [29]. На диагностических моделях челюстей (рис. 5) определили правильные фиссурно-бугорковые контакты боковых зубов. Перекрытие нижних резцов оказалось больше 1/2 высоты коронок сопровождалось их тесным положением и тортопозицией.

 

Рис. 5. Диагностические модели челюстей пациента Л. 15 лет: А — вид справа; Б — модель верхней челюсти; В — модель нижней челюсти; Г — вид слева

 

Измерение на диагностических моделях челюстей ширины и высоты коронок постоянных зубов показало, что параметры одноимённых зубов асимметричны. Ширина коронок отдельных зубов, в частности, зубов 1.7, 1.1, 2.1, 2.3, 2.7, 3.1, 4.1, превышала среднестатистическую норму (табл. 1).

 

Таблица 1. Ширина и высота коронок постоянных зубов и их отличия от индивидуальной нормы

Ширина и высота коронок зубов (норма по В.Л. Устименко)
Ширина норма	8,7–10	8,7–10	6,0–7,0	6,2–7,2	7,1–8,1	6,0–7,1	8,0–9,0	8,0–9,0	6,0–7,1	7,1–8,1	6,2–7,2	6,0–7,0	8,7–10	8,7–10
Ширина	12,0	9,9	6,3	6,4	7,7	7,0	8,7	8,6	6,6	7,9	6,4	6,6	9,7	10,8
Высота норма	4,5–5,9	4,5–5,9	5,3–6,9	6,6–8,0	8,0–9,6	7,1–8,5	8,2–9,7	8,2–9,7	7,1–8,5	8,0–9,6	6,6–8,0	5,3–6,9	4,5–5,9	4,5–5,9
Высота	5,6	5,4	5,9	7,8	8,4	8,1	10,6	10,6	8,5	10,0	8,0	6,1	5,5	5,4
Зубы в/ч	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27
Зубы н/ч	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37
Высота	5,1	5,2	6,2	7,4	8,5	8,3	9,0	8,8	8,3	8,7	7,8	6,4	6,0	5,9
Высота норма	4,5–5,9	4,4–6,1	6,0–7,3	7,2–8,5	8,5–10,2	7,2–8,7	7,0–8,6	7,0–8,6	7,2–8,7	8,5–10,2	7,2–8,5	6,0–7,3	4,4–6,1	4,5–5,9
Ширина	10,0	10,4	7,3	7,3	6,6	5,7	5,4	5,4	5,6	6,8	7,1	7,4	11,2	10,1
Ширина норма	9,6–10,8	10,3–11,7	6,5–7,4	6,4–7,3	6,3–7,2	5,6–6,4	4,9–5,6	4,9–5,6	5,6–6,4	6,3–7,2	6,4–7,3	6,5–7,4	10,3–11,7	9,6–10,8

Примечание: в/ч — верхняя челюсть; н/ч — нижняя челюсть.

 

Отклонения ширины коронок отдельных зубов от среднестатистической нормы способствовали диспропорции сегментов зубных рядов.

Пропорциональность ширины коронок постоянных зубов и протяжённости сегментов зубных рядов по Tonn и Korkhaus представлены в табл. 2.

 

Таблица. 2. Сегментарный анализ зубных рядов

Сегментарный анализ зубных рядов по методу Gerlach в периоде постоянного прикуса
Lor		Lur		Lol		Lul		SI	si
сумма	измер.	сумма	измер.	сумма	измер.	сумма	измер.
30,3	33,2	31,6	35,0	30,6	34,1	32,5	34,2	30,9	22,1

Примечание: измер. — измерение. Соотношение сегментов зубных рядов следующее: Si/si=1,398; Lor <Lur на 1,3 мм; Lor <Lur на 1,9 мм.

 

Ортодонтическая помощь в периоде сменного прикуса позволила расширить нижний зубной ряд и устранить его асимметрию, тем самым уменьшить скученность резцов и обеспечить условия для прорезывания клыков и премоляров. В результате многолетней реабилитации деформации зубных рядов у пациента были максимально устранены, однако получить «идеальный» результат не удалось (рис. 6).

 

Рис. 6. Cегментарный анализ по методу Gerlach зубных рядов верхней (А–Г) и нижней (Д–З) челюстей ­пациента Л. в возрасте от 8 лет 6 мес до 17 лет

 

Отклонения ширины коронок зубов от нормы, нарушения пропорциональности сегментов зубных рядов затрудняли формирование окклюзии в соответствии с «шестью ключами» по Эндрюсу.

Кроме того, на ортопантомограмме выявили искривление корней постоянных зубов (рис. 7), что затрудняло их перемещение, а нормализация наклона корней при этом не представлялась возможной.

 

Рис. 7. Ортопантомограмма пациента Л. 15 лет

 

Пациент и родители были предупреждены о вероятности возникновения некоторых проблем при перемещении зубов и формировании окклюзии. С планом лечения пациент и его родители согласились. Однако обратились с просьбой удалить зачатки третьих моляров позже, мотивируя семейными обстоя­тельствами.

В результате ортодонтического лечения брекет-системой Damon Q с соответствующими силовыми элементами получен удовлетворительный результат (рис. 8).

 

Рис. 8. Диагностические модели челюстей пациента Л. 17 лет: А — вид справа; Б — модель верхней челюсти; В — модель нижней челюсти; Г — вид слева

 

На ортопантомограмме после завершения ортодонтической коррекции окклюзии выявлены незначительная асимметрия положения зубов и искривление корней отдельных зубов (рис. 9).

 

Рис. 9. Ортопантомограмма пациента Л. 17 лет

 

Положение зачатков зубов 2.8, 3.8 и 4.8 в динамике наблюдения от 15 до 17 лет ухудшилось (рис. 10).

 

Рис. 10. Изменение наклона нижних третьих постоянных моляров пациента Л. относительно окклюзионной плоскости на ортопантомограммах в возрасте 15–17 лет

 

Это подтверждала динамика наклона осей постоянных зубов и зачатков третьих постоянных моляров относительно окклюзионной плоскости (табл. 3).

 

Таблица 3. Наклон осей постоянных зубов пациента Л. в динамике наблюдения методом ортопантомографии

Возраст	Наклоны осей в градусах постоянных зубов верхней челюсти
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
8,5 лет		47,4	63,1	66,6	105	93	85	85	96	101,9	93	78,8	108,9	119,2	140,9
12,5 лет		77,7	75	90,7	91,6	90,6	77,3	93,6	93,3	108,8	86,8	92,2	98,4	110	117,8
15 лет		65	84,9	91,2	86,7	85,5	82,8	92,2	88,5	99	86,8	87,4	93,1	100,5	121,4	132,7
17 лет		70,9	71,3	82,9	85,7	86,3	81,9	87,1	87,7	101,4	91,8	87,7	97,7	97,2	113	155
Возраст	Наклоны осей в градусах постоянных зубов нижней челюсти
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
8,5 лет		123,4	120,6	105,3	100,2	117,3	92	91	98,7	95,8	58,2	83,7	84,8	64,3	53,5
12 лет		115,5	111,5	103,5	93,8	96,6	91,6	91,6	93,1	98,3	89,3	81,4	81,4	66,3	62,6
15 лет	132,4	100,2	104,3	102	96,6	94,3	89,4	87,8	85,4	92,7	83,7	85,8	78,8	74,2	81,4	130,8
17 лет	141,4	112,8	111,6	113,6	97,1	104,3	83,3	90,9	85,5	86,3	77	80	76,2	111,5	64,2	140,8

 

Таким образом, результаты нашего исследования показали ряд факторов, оказавших влияние на развитие зубочелюстных аномалий и эффективность лечения у пациента с ДО.

Несвоевременное обращение за специализированной стоматологической помощью и преждевременная потеря временного моляра привели к асимметрии нижнего зубного ряда и увеличению тяжести зубочелюстных аномалий.

Недостаточной оказалась мотивация [30] к устранению «вредных привычек». Регулярная опора подбородком на ладонь руки способствовала увеличению степени перекрытия резцов.

Несоблюдение рекомендаций по улучшению осанки и сохранение чрезмерного изгиба шейного отдела позвоночника и наклона головы назад также отразились на формировании окклюзии.

Несвоевременное удаление зачатков третьих постоянных моляров [31] и нарушения развития отдельных постоянных зубов препятствовали полноценной коррекции положения зубов при помощи эффективной современной несъёмной ортодонтической техники (брекет-системы Damon Q).

Выводы

1. Конфигурация лица в сагиттальном направлении при зубоальвеолярной форме дистальной окклюзии гармоничная. При сочетании дистальной окклюзии с глубокой резцовой окклюзией возможно уменьшение высоты нижнего отдела лица.
2. Преждевременная потеря временного моляра (зуба 8.4), нарушение развития отдельных зубов и задержка их прорезывания, функциональные нарушения и «вредные привычки» способствовали возникновению деформаций нижней зубной дуги, повышению тяжести зубочелюстных аномалий и снижению эффективности вторичной профилактики и ортодонтического лечения пациента с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии.
3. Преждевременная потеря временного моляра с одной стороны привела к сокращению протяжённости бокового сегмента и асимметрии зубоальвеолярной дуги, нарушению окклюзионных контактов. Устранение этих деформаций вызвало необходимость применения дополнительных ортодонтических устройств.
4. Задержка смены временных зубов предположительно может стать причиной искривления корней прорезывающихся постоянных зубов, является показанием к удалению этих временных зубов.
5. Асимметрия размеров коронок зубов и искривление корней отдельных постоянных зубов затрудняли достижение ортодонтического результата в соответствии с общепринятыми «шестью ключами окклюзии» по Эндрюсу.
6. На формирование зубочелюстных аномалий и результаты ортодонтического лечения оказали влияние недостаточная мотивация к активному сотрудничеству пациента и его близких со специалистами стоматологического профиля.
7. Аномальное направление прорезывания зачатков третьих моляров сохранялось в динамике наблюдения в периоде сформированного постоянного прикуса.

 

Участие авторов. Ф.С.А. — руководство работой, анализ литературных сведений и результатов исследования; Р.А.Х. — проведение исследования, анализ литературных сведений и результатов исследования.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Farida S Ayupova

Kuban State Medical University

Author for correspondence.
Email: farida.sag@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4194-664X
SPIN-code: 5187-5443
Scopus Author ID: 57193081297
ResearcherId: AAM-4413-2021

MD, Cand.Sci. (Med.), Assoc. Prof., Depart. of Pediatric Dentistry, Orthodontics and Oral Surgery

Russian Federation, Krasnodar, Russia

Rasudan A Khotko

Kuban State Medical University

Email: khotko.rasudana@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0711-0838
SPIN-code: 3593-1187
ResearcherId: AAJ-64362021

MD, Resident, Depart. of Stomatology, faculty of advanced training and professional retrai­ning of specialists

Russian Federation, Krasnodar, Russia

References

Supplementary files