Diagnostics and surgical treatment of damage to the esophagus
- Authors: Vagner E.A.1, Lurie A.Z.1, Dmitrieva A.M.1, Rodionova V.Y.1, Firsov VD.1, Rujakov P.S.1, Sharipov I.A.1
-
Affiliations:
- Perm Medical Institute
- Issue: Vol 61, No 3 (1980)
- Pages: 20-23
- Section: Articles
- Submitted: 22.03.2021
- Accepted: 22.03.2021
- Published: 31.05.1980
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63921
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63921
- ID: 63921
Cite item
Full Text
Abstract
The experience of treating 107 patients with esophageal trauma is generalized. The main diagnostic method was clinical and X-ray examination. Esophagoscopy was performed in unclear cases and to remove foreign bodies. For non-penetrating lesions, conservative treatment is effective. In case of perforation, the wound was sutured or the esophagus resected at an early stage, and drainage operations were performed at a later date. The mortality rate was 15%. The main causes of death were severe complications due to late diagnosis.
Keywords
Full Text
Обобщен опыт лечения 107 больных с травмами пищевода. Основным методом диагностики являлось клинико-рентгенологическое исследование. Эзофагоскопию проводили в неясных случаях и для извлечения инородных тел. При непроникающих повреждениях эффективно консервативное лечение. При перфорации в ранние сроки производили ушивание раны или резекцию пищевода, в поздние сроки делали дренирующие операции. Летальность составила 15%. Основными причинами смертельных исходов были тяжелые осложнения в связи с поздней диагностикой.
Ключевые слова: пищевод, повреждения, лечение.
Библиография: 4 названия.
В настоящей статье изложены результаты лечения 107 больных с травмой пищевода — 62 с непроникающими повреждениями и 45 с перфорацией. Шейный отдел был поврежден у 83 больных, грудной — у 21, брюшной — у 3. Подавляющее большинство непроникающих повреждений связано с внедрением инородных тел и бужированием.
При повреждении пищевода обычно сразу же появляются боли (особенно при глотании), нередко сопровождающиеся слюнотечением. С присоединением эзофагита повышается температура.
Если рентгенологическими методами удается исключить наличие инородного тела или перфорацию пищевода, то этим можно ограничить диагностические исследования. Если же рентгенологические данные недостаточно проясняют картину и имеются жалобы на функциональный дискомфорт в пищеводе, показана диагностическая эзофагоскопия. Некоторые авторы [2, 4] считают, что диагностическую эзофагоскопию следует производить только по строгим показаниям — при отрицательных или сомнительных данных рентгенологического обследования, другие же применяют ее очень широко [3].
При непроникающих ранениях пищевода показано консервативное лечение. Так как процесс эпителизации поверхностных разрывов и ссадин продолжается в среднем 5 сут, на этот период исключается прием пищи через рот и проводится парентеральное питание. Таким больным дают глотать взвесь антибиотиков и гидрокортизона в стерильном вазелиновом масле. Парентерально назначают антибиотики в больших дозах в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами. Антигистаминные и обезболивающие препараты применяют у очень возбужденных и напуганных травмой больных. Бужирование прекращают, и возобновляют его после полного исчезновения клинических признаков повреждения. Результаты консервативной терапии, как правило, хорошие. Все наблюдавшиеся нами больные с непроникающими ранениями были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Группу больных с перфорациями пищевода составили 26 лиц мужского пола и 19 — женского (возраст — от 8 мес до 73 лет).
У 22 больных повреждение пищевода произошло при лечебных манипуляциях. У 15 из них причиной перфорации пищевода явилось бужирование рубцовых стриктур (2 пациента бужировались самостоятельно с целью протолкнуть пищевой завал). У 3 из 15 больных повреждения локализовались в шейном, у 11 —в грудном и у 1 — в абдоминальном отделе пищевода. Возникновению перфорации способствовали насильственное бужирование, наличие выраженного супрастенотического расширения с эксцентрично расположенным просветом суженного участка, а также язвенный эзофагит. У 6 больных перфорация произошла в момент извлечения инородного тела при эзофагоскопии. У 4 из них повреждения локализовались в шейном отделе и у 2 в грудном. Причинами перфораций явились наличие острых концов у инородного тела, погрешности в технике эзофагоскопии и у одного попытка протолкнуть инородное тело в желудок. У 1 больного с рубцовой стриктурой пищевода перфорация возникла при диагностической эзофагоскопии металлическим эзофагоскопом.
8 больных поступили с резаными ранениями пищевода, в том числе 6 с ранением шейного отдела, 1 — грудного и 1 — абдоминального.
Перфорация пищевода инородными телами констатирована у 13 больных. У 10 из них был поврежден шейный отдел и у 3 — среднегрудной.
У 1 пациента наступила перфорация пищевода в нижнегрудном отделе вследствие тяжелого язвенного рефлюкс-эзофагита в момент физического напряжения. 1 больной поступил с признаками перфорации шейного отдела пищевода. В момент поспешного проглатывания пищи он почувствовал резкую боль в области шеи. Вскоре появилась припухлость, подкожная эмфизема, сформировался параэзофагеальный абсцесс на шее. При рентгенологическом исследовании определен затек контраста. Этот случай отнесен к спонтанным разрывам.
Клинический симптомокомплекс, включающий боль за грудиной по ходу позвоночника, трахеально-пищеводные борозды, реже боли в эпигастрии, дисфагию, саливацию, усиление болей при глотании в сочетании с объективными признаками (припухлость шеи, напряжение мышц, усиление болей при движении головой, особенно при запрокидывании ее, появление подкожной эмфиземы над яремной вырезкой, на боковых поверхностях шеи), позволяет заподозрить перфорацию пищевода, особенно вели все это появилось вслед за каким-либо вмешательством на пищеводе, попаданием инородного тела или ранением в сопредельных областях. Для уточнения диагноза используют рентгенологические исследования и эзофагоскопию.
Рентгенологическое исследование проведено нами у 41 больного (остальные 4 пациента были оперированы по неотложным показаниям). Эмфизема средостения выявлена у 23 больных, затекание контрастного вещества за пределы пищевода — у 32, расширение тени средостения — у 39, гидропневмоторакс — у 14. По совокупности всех рентгенологических признаков диагноз перфорации пищевода установлен у 39 из 45 больных.
Эзофагоскопия выполнена нами у 17 больных. У 8 из них точно установлена локализация и характер перфорации, у 6 найдены косвенные признаки перфорации, а у 3 больных определить характер повреждения пищевода не удалось. Мы пришли к выводу, что эзофагоскопия по своей диагностической ценности незаменима при инородных телах, тогда как при перфорациях пищевода она значительно уступает рентгенологическому методу.
При наличии плеврального выпота важная информация может быть получена путем исследования пунктата. Примеси слюны, желудочного содержимого, краски, которую дают выпить перед пункцией, говорят о наличии перфорации. Вместе с тем следует отметить, что отрицательный результат не исключает ее. Проба с введением красящего вещества целесообразна во время первичной хирургической обработки рапы при подозрении на ранение пищевода и для уточнения локализации повреждения пищевода во время операций.
Из 8 ножевых ранений в 3 повреждение пищевода выявлено только на вскрытии. У 1 пострадавшего диагноз поставлен позднее 24 ч, у 4 — своевременно. Перфорация пищевода инородными телами диагностирована на ранних сроках у 5 больных (все они выздоровели) и на поздних — у 14 (из них умерли 5). При бужировании и эзофагоскопии своевременный диагноз поставлен из 16 пациентов у 8, из числа которых умер 1; у 6 больных диагноз был запоздалым, 3 из них умерли; перфорация не диагностирована при жизни у 2 больных, оба умерли. Спонтанный разрыв пищевода был установлен поздно, но больной поправился. При язвенно-некротическом эзофагите диагноз перфорации поставлен поздно ввиду позднего обращения за медицинской помощью, больной погиб.
Таким образом, только у трети больных перфорация была распознана в первые сутки.
Лечение больных с проникающими повреждениями пищевода исключительно сложно. Большинство хирургов придерживаются дифференцированной тактики. В сомнительных случаях и благоприятном течении рекомендуется наблюдение и консервативное лечение, при своевременной диагностике перфорации производится срочное радикальное вмешательство, в поздних случаях показаны дренирующие операции.
В наших наблюдениях консервативное лечение вынужденно проведено 6 больным, из которых 2 умерли.
Оперированы 39 больных. Радикальные операции выполнены у 8 из них, дренирующие — у 31. У 7 больных ушиты раны пищевода, у 1 сделана резекция перфорированной части пищевода с кардией и наложен эзофагогастроанастомоз. В последующем у 5 из 7 больных наступила несостоятельность швов ушитого пищевода, и 4 из них умерли.
Резекция показана при отсутствии распространенного медиастинита и небольшой протяженности сужения. Результаты ушиваний ран пищевода недостаточно хорошие, в основном из-за поздней диагностики. В ранние сроки оперированы только 2 больных.
Дренирующие операции выполнены у 31 больного, умерли 10. У 15 из 19 больных с перфорацией шейного отдела произведена шейная медиастинотомия, у 3 — торакотомия с шейной медиастинотомией и у 1 — медиастинотомия по Насилову. Умерло 5 больных.
Из 15 больных с повреждением внутригрудного отдела пищевода одному с целью- дренирования сделана шейная медиастинотомия, еще у одного она сочеталась с торакотомией. У 3 больных произведена трансдиафрагмальная медиастинотомия по Розанову, у 6 — трансплевральная медиастинотомия. Умерло в этой группе 7 больных, в том числе 4 из 6, которым сделана торакотомия, и все 3 больных после медиастинотомия по Насилову.
Дренирование проводили резиновыми трубками с боковыми отверстиями при активной аспирации от 1,5 до 2 кПа (150—200 мм вод. ст.). В последнее время стали применять ирригационное дренирование двумя или более трубками для постоянного- промывания полостей антисептиками, антибиотиками и протеолитическими ферментами.
При перфорации выше IV грудного позвонка делали шейную медиастинотомию и вводили две уложенные рядом трубки с боковыми отверстиями. Одна из них используется для капельного введения ирригационной среды, через другую осуществляется активная аспирация. Если произведена торакотомия и шейная медиастинотомия, то жидкость оттекает через дренажи из плевральной полости. По данным А. П. Кузьмичева и соавт., применение систематического ирригационного дренирования способствовало снижению летальности с 53,8% до 36% [1].
Необходимо всем больным с перфорацией пищевода проводить комплексную интенсивную антибактериальную терапию. Особое внимание следует уделять стимуляции иммунологической реактивности организма.
Основным осложнением перфораций пищевода является медиастинит. У 39 больных из 45 он диагностирован при поступлении. Энергичная антибактериальная терапия, адекватное оперативное вмешательство у 18 больных позволили локализовать процесс в виде параэзофагеальных медиастинальных абсцессов.
На основании данных аутопсии, гистологических исследований операционного материала и клинических наблюдений установлено, что уже через 6—8 ч после перфорации грудного отдела пищевода в клетчатке средостения начинается гнойное флегмонозное воспаление. Без лечения 50—70% больных умирают на 3—5-е сут [1]. Поэтому фактор времени при лечении перфораций пищевода имеет решающее значение. В наших наблюдениях только 7 больных из 45 оперированы в первые 24 ч после травмы.
Существенное влияние на развитие гнойных осложнений оказывает предшествующее состояние тканей. Наличие фиброзно-склеротических изменений в средостении после химического ожога пищевода в определенной степени препятствует распространению инфекции, поэтому перфорации пищевода у таких больных протекают несколько легче. Так, из 21 больного с неизмененным до перфорации пищеводом умерло 9, а из 24 больных с рубцово-измененным пищеводом умерли 7. Наиболее тяжелое течение наблюдается при внутригрудных перфорациях.
Эмпиема плевры была у 14 больных из 45, пищеводно-трахеальные свищи развились у 5, в том числе у 2— на фоне сочетанного повреждения пищевода и трахеи при ранении и у 3 — вследствие прорыва гнойников средостения. У 2 больных имел место гнойный перикардит. Перитонит возник у 3 больных с повреждениями абдоминального отдела пищевода.
У 16 больных возник сепсис. У 4 пациентов он протекал бурно по типу септического шока, все четверо погибли в течение 5—7 дней. Остальные длительное время находились на лечении в стационаре. У 10 больных развились тяжелые пневмонии с абсцедированием. У 5 человек имелись осложнения в органах брюшной полости, связанные с гастростомией. У 1 больного образовался гнойный затек из средостения в забрюшинное пространство с образованием тяжелой флегмоны.
Таким образом, только у 5 пациентов перфорация пищевода излечена без последствий; у остальных 40 было в общей сложности 93 тяжелых осложнения.
При перфорациях в нижнегрудном и брюшном отделах возникает дополнительное осложнение, связанное с рефлюксом желудочного содержимого. Кормление через назогастральный зонд не предотвращает рефлюкса. Наложение гастростомы отягощает состояние и также не устраняет забрасывания содержимого желудка через рану пищевода в средостение.
Обнадеживающие перспективы открываются в связи с возможностью длительного полного парентерального питания.
Итак, результаты лечения непроникающих ранений пищевода вполне удовлетворительны. Рациональным лечением удается снизить летальность и при перфорациях однако при поздно выявленных перфорациях летальность остается высокой даже при самом интенсивном лечении.
About the authors
E. A. Vagner
Perm Medical Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Corresponding member Academy of Medical Sciences of the USSR
Russian FederationA. Z. Lurie
Perm Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Corresponding member Academy of Medical Sciences of the USSR
Russian FederationA. M. Dmitrieva
Perm Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Corresponding member Academy of Medical Sciences of the USSR
Russian FederationV. Ya. Rodionova
Perm Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Corresponding member Academy of Medical Sciences of the USSR
Russian FederationV D. Firsov
Perm Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Corresponding member Academy of Medical Sciences of the USSR
Russian FederationP. S. Rujakov
Perm Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Corresponding member Academy of Medical Sciences of the USSR
Russian FederationI. A. Sharipov
Perm Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Corresponding member Academy of Medical Sciences of the USSR
Russian Federation