Диагностика и хирургическое лечение повреждении пищевода

Полный текст

Обобщен опыт лечения 107 больных с травмами пищевода. Основ­ным методом диагностики являлось клинико-рентгенологическое исследование. Эзофа­госкопию проводили в неясных случаях и для извлечения инородных тел. При не­проникающих повреждениях эффективно консервативное лечение. При перфорации в ранние сроки производили ушивание раны или резекцию пищевода, в поздние сроки делали дренирующие операции. Летальность составила 15%. Основными причинами смертельных исходов были тяжелые осложнения в связи с поздней диагностикой.

Ключевые слова: пищевод, повреждения, лечение.

Библиография: 4 названия.

В настоящей статье изложены результаты лечения 107 больных с травмой пи­щевода — 62 с непроникающими повреждениями и 45 с перфорацией. Шейный отдел был поврежден у 83 больных, грудной — у 21, брюшной — у 3. Подавляющее боль­шинство непроникающих повреждений связано с внедрением инородных тел и бужи­рованием.

При повреждении пищевода обычно сразу же появляются боли (особенно при гло­тании), нередко сопровождающиеся слюнотечением. С присоединением эзофагита по­вышается температура.

Если рентгенологическими методами удается исключить наличие инородного тела или перфорацию пищевода, то этим можно ограничить диагностические исследования. Если же рентгенологические данные недостаточно проясняют картину и имеются жа­лобы на функциональный дискомфорт в пищеводе, показана диагностическая эзофа­госкопия. Некоторые авторы [2, 4] считают, что диагностическую эзофа­госкопию следует производить только по строгим показаниям — при отрицательных или сомнительных данных рентгенологического обследования, другие же применяют ее очень широко [3].

При непроникающих ранениях пищевода показано консервативное лечение. Так как процесс эпителизации поверхностных разрывов и ссадин продолжается в среднем 5 сут, на этот период исключается прием пищи через рот и проводится парентераль­ное питание. Таким больным дают глотать взвесь антибиотиков и гидрокортизона в стерильном вазелиновом масле. Парентерально назначают антибиотики в больших до­зах в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами. Антигистаминные и обезболи­вающие препараты применяют у очень возбужденных и напуганных травмой больных. Бужирование прекращают, и возобновляют его после полного исчезновения клиниче­ских признаков повреждения. Результаты консервативной терапии, как правило, хо­рошие. Все наблюдавшиеся нами больные с непроникающими ранениями были выписа­ны в удовлетворительном состоянии.

Группу больных с перфорациями пищевода составили 26 лиц мужского пола и 19 — женского (возраст — от 8 мес до 73 лет).

У 22 больных повреждение пищевода произошло при лечебных манипуляциях. У 15 из них причиной перфорации пищевода явилось бужирование рубцовых стриктур (2 пациента бужировались самостоятельно с целью протолкнуть пищевой завал). У 3 из 15 больных повреждения локализовались в шейном, у 11 —в грудном и у 1 — в абдоминальном отделе пищевода. Возникновению перфорации способствовали насиль­ственное бужирование, наличие выраженного супрастенотического расширения с экс­центрично расположенным просветом суженного участка, а также язвенный эзофагит. У 6 больных перфорация произошла в момент извлечения инородного тела при эзофа­госкопии. У 4 из них повреждения локализовались в шейном отделе и у 2 в грудном. Причинами перфораций явились наличие острых концов у инородного тела, погреш­ности в технике эзофагоскопии и у одного попытка протолкнуть инородное тело в же­лудок. У 1 больного с рубцовой стриктурой пищевода перфорация возникла при диаг­ностической эзофагоскопии металлическим эзофагоскопом.

8 больных поступили с резаными ранениями пищевода, в том числе 6 с ранением шейного отдела, 1 — грудного и 1 — абдоминального.

Перфорация пищевода инородными телами констатирована у 13 больных. У 10 из них был поврежден шейный отдел и у 3 — среднегрудной.

У 1 пациента наступила перфорация пищевода в нижнегрудном отделе вследствие тяжелого язвенного рефлюкс-эзофагита в момент физического напряжения. 1 больной поступил с признаками перфорации шейного отдела пищевода. В момент поспешного проглатывания пищи он почувствовал резкую боль в области шеи. Вскоре появилась припухлость, подкожная эмфизема, сформировался параэзофагеальный абсцесс на шее. При рентгенологическом исследовании определен затек контраста. Этот случай отнесен к спонтанным разрывам.

Клинический симптомокомплекс, включающий боль за грудиной по ходу позво­ночника, трахеально-пищеводные борозды, реже боли в эпигастрии, дисфагию, сали­вацию, усиление болей при глотании в сочетании с объективными признаками (при­пухлость шеи, напряжение мышц, усиление болей при движении головой, особенно при запрокидывании ее, появление подкожной эмфиземы над яремной вырезкой, на боковых поверхностях шеи), позволяет заподозрить перфорацию пищевода, особенно вели все это появилось вслед за каким-либо вмешательством на пищеводе, попаданием инородного тела или ранением в сопредельных областях. Для уточнения диагноза используют рентгенологические исследования и эзофагоскопию.

Рентгенологическое исследование проведено нами у 41 больного (остальные 4 па­циента были оперированы по неотложным показаниям). Эмфизема средостения выяв­лена у 23 больных, затекание контрастного вещества за пределы пищевода — у 32, расширение тени средостения — у 39, гидропневмоторакс — у 14. По совокупности всех рентгенологических признаков диагноз перфорации пищевода установлен у 39 из 45 больных.

Эзофагоскопия выполнена нами у 17 больных. У 8 из них точно установлена ло­кализация и характер перфорации, у 6 найдены косвенные признаки перфорации, а у 3 больных определить характер повреждения пищевода не удалось. Мы пришли к вы­воду, что эзофагоскопия по своей диагностической ценности незаменима при инород­ных телах, тогда как при перфорациях пищевода она значительно уступает рентгено­логическому методу.

При наличии плеврального выпота важная информация может быть получена пу­тем исследования пунктата. Примеси слюны, желудочного содержимого, краски, кото­рую дают выпить перед пункцией, говорят о наличии перфорации. Вместе с тем сле­дует отметить, что отрицательный результат не исключает ее. Проба с введением красящего вещества целесообразна во время первичной хирургической обработки ра­пы при подозрении на ранение пищевода и для уточнения локализации повреждения пищевода во время операций.

Из 8 ножевых ранений в 3 повреждение пищевода выявлено только на вскрытии. У 1 пострадавшего диагноз поставлен позднее 24 ч, у 4 — своевременно. Перфора­ция пищевода инородными телами диагностирована на ранних сроках у 5 больных (все они выздоровели) и на поздних — у 14 (из них умерли 5). При бужировании и эзофагоскопии своевременный диагноз поставлен из 16 пациентов у 8, из числа ко­торых умер 1; у 6 больных диагноз был запоздалым, 3 из них умерли; перфорация не диагностирована при жизни у 2 больных, оба умерли. Спонтанный разрыв пищевода был установлен поздно, но больной поправился. При язвенно-некротическом эзофагите диагноз перфорации поставлен поздно ввиду позднего обращения за медицинской по­мощью, больной погиб.

Таким образом, только у трети больных перфорация была распознана в первые сутки.

Лечение больных с проникающими повреждениями пищевода исключительно слож­но. Большинство хирургов придерживаются дифференцированной тактики. В сомни­тельных случаях и благоприятном течении рекомендуется наблюдение и консерватив­ное лечение, при своевременной диагностике перфорации производится срочное ради­кальное вмешательство, в поздних случаях показаны дренирующие операции.

В наших наблюдениях консервативное лечение вынужденно проведено 6 больным, из которых 2 умерли.

Оперированы 39 больных. Радикальные операции выполнены у 8 из них, дрени­рующие — у 31. У 7 больных ушиты раны пищевода, у 1 сделана резек­ция перфорированной части пищевода с кардией и наложен эзофагогастроанастомоз. В последующем у 5 из 7 больных наступила несостоятельность швов ушитого пище­вода, и 4 из них умерли.

Резекция показана при отсутствии распространенного медиастинита и небольшой протяженности сужения. Результаты ушиваний ран пищевода недостаточно хорошие, в основном из-за поздней диагностики. В ранние сроки оперированы только 2 больных.

Дренирующие операции выполнены у 31 больного, умерли 10. У 15 из 19 больных с перфорацией шейного отдела произведена шейная медиастинотомия, у 3 — торако­томия с шейной медиастинотомией и у 1 — медиастинотомия по Насилову. Умерло 5 больных.

Из 15 больных с повреждением внутригрудного отдела пищевода одному с целью- дренирования сделана шейная медиастинотомия, еще у одного она сочеталась с торако­томией. У 3 больных произведена трансдиафрагмальная медиастинотомия по Розанову, у 6 — трансплевральная медиастинотомия. Умерло в этой группе 7 больных, в том числе 4 из 6, которым сделана торакотомия, и все 3 больных после медиастинотомия по Насилову.

Дренирование проводили резиновыми трубками с боковыми отверстиями при ак­тивной аспирации от 1,5 до 2 кПа (150—200 мм вод. ст.). В последнее время стали применять ирригационное дренирование двумя или более трубками для постоянного- промывания полостей антисептиками, антибиотиками и протеолитическими фермен­тами.

При перфорации выше IV грудного позвонка делали шейную медиастинотомию и вводили две уложенные рядом трубки с боковыми отверстиями. Одна из них исполь­зуется для капельного введения ирригационной среды, через другую осуществляется активная аспирация. Если произведена торакотомия и шейная медиастинотомия, то жидкость оттекает через дренажи из плевральной полости. По данным А. П. Кузьми­чева и соавт., применение систематического ирригационного дренирования способство­вало снижению летальности с 53,8% до 36% [1].

Необходимо всем больным с перфорацией пищевода проводить комплексную интен­сивную антибактериальную терапию. Особое внимание следует уделять стимуляции иммунологической реактивности организма.

Основным осложнением перфораций пищевода является медиастинит. У 39 боль­ных из 45 он диагностирован при поступлении. Энергичная антибактериальная тера­пия, адекватное оперативное вмешательство у 18 больных позволили локализовать процесс в виде параэзофагеальных медиастинальных абсцессов.

На основании данных аутопсии, гистологических исследований операционного материала и клинических наблюдений установлено, что уже через 6—8 ч после пер­форации грудного отдела пищевода в клетчатке средостения начинается гнойное флег­монозное воспаление. Без лечения 50—70% больных умирают на 3—5-е сут [1]. Поэтому фактор времени при лечении перфораций пищевода имеет решающее значе­ние. В наших наблюдениях только 7 больных из 45 оперированы в первые 24 ч после травмы.

Существенное влияние на развитие гнойных осложнений оказывает предшествую­щее состояние тканей. Наличие фиброзно-склеротических изменений в средостении после химического ожога пищевода в определенной степени препятствует распростра­нению инфекции, поэтому перфорации пищевода у таких больных протекают несколько легче. Так, из 21 больного с неизмененным до перфорации пищеводом умерло 9, а из 24 больных с рубцово-измененным пищеводом умерли 7. Наиболее тяжелое течение наблюдается при внутригрудных перфорациях.

Эмпиема плевры была у 14 больных из 45, пищеводно-трахеальные свищи разви­лись у 5, в том числе у 2— на фоне сочетанного повреждения пищевода и трахеи при ранении и у 3 — вследствие прорыва гнойников средостения. У 2 больных имел место гнойный перикардит. Перитонит возник у 3 больных с повреждениями абдоминального отдела пищевода.

У 16 больных возник сепсис. У 4 пациентов он протекал бурно по типу септиче­ского шока, все четверо погибли в течение 5—7 дней. Остальные длительное время находились на лечении в стационаре. У 10 больных развились тяжелые пневмонии с абсцедированием. У 5 человек имелись осложнения в органах брюшной полости, свя­занные с гастростомией. У 1 больного образовался гнойный затек из средостения в забрюшинное пространство с образованием тяжелой флегмоны.

Таким образом, только у 5 пациентов перфорация пищевода излечена без послед­ствий; у остальных 40 было в общей сложности 93 тяжелых осложнения.

При перфорациях в нижнегрудном и брюшном отделах возникает дополнительное осложнение, связанное с рефлюксом желудочного содержимого. Кормление через назо­гастральный зонд не предотвращает рефлюкса. Наложение гастростомы отягощает состояние и также не устраняет забрасывания содержимого желудка через рану пище­вода в средостение.

Обнадеживающие перспективы открываются в связи с возможностью длительного полного парентерального питания.

Итак, результаты лечения непроникающих ранений пищевода вполне удовлетво­рительны. Рациональным лечением удается снизить летальность и при перфорациях однако при поздно выявленных перфорациях летальность остается высокой даже при самом интенсивном лечении.

Об авторах

Е. А. Вагнер

Пермский медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, рентгенологии и общей хирургии

Россия

А. З. Лурье

Пермский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, рентгенологии и общей хирургии

Россия

А. М Дмитриева

Пермский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, рентгенологии и общей хирургии

Россия

В. Я. Родионова

Пермский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, рентгенологии и общей хирургии

Россия

В Д. Фирсов

Пермский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, рентгенологии и общей хирургии

Россия

П. С. Рыжаков

Пермский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, рентгенологии и общей хирургии

Россия

И. А. Шарипов

Пермский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, рентгенологии и общей хирургии

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы