Is a diagnostic laparotomy warranted to establish the cause of jaundice?

A. Y. Yakovlev; Яковлев А. Я.; A. S. Leskin; Лескин А. С.; A. P. Gegenava; Гегенава А. П.; B. G. Rudik; Рудик Б. Г.

doi:10.17816/kazmj61236

Is a diagnostic laparotomy warranted to establish the cause of jaundice?

Authors: Yakovlev A.Y.¹^,2^,3, Leskin A.S.¹^,2^,3, Gegenava A.P.¹^,2^,3, Rudik B.G.¹^,2^,3
Affiliations:
1. Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanova
2. Kuibyshev Regional Hospital named after M. I. Kalinina
3. Chapaevsk city hospital
Issue: Vol 59, No 2 (1978)
Pages: 22-24
Section: Articles
Submitted: 18.02.2021
Accepted: 18.02.2021
Published: 15.04.1978
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/61236
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj61236
ID: 61236

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

According to the authors, in order to establish the cause of jaundice, if the conservative treatment is ineffective, diagnostic laparotomy with revision of the biliary tract is justified. Such an intervention, even in those suffering from Botkin's disease, as shown by observations (12), does not cause dangerous complications. It can contribute to a more favorable course of the underlying disease.

Keywords

Kazan Medical archive

Full Text

^¹ По мнению авторов, в целях установления причины желтухи, если проводимое консервативное лечение неэффективно, оправданна диагностическая лапаротомия с ревизией желчных путей. Подобное вмешательство даже у страдающих болезнью Боткина, как показали наблюдения (12), не вызывает опасных осложнений. Оно может способствовать более благоприятному течению основного заболевания.

Болезнь Боткина (вирусный гепатит) и механическая желтуха имеют ряд сходных признаков. Провести четкую грань между ними подчас бывает трудно, особенно на догоспитальном этапе. В большинстве случаев диагноз устанавливается только в результате стационарного наблюдения. Поэтому нередки случаи направления больных с паренхиматозной желтухой в хирургические отделения, а страдающих механической желтухой — в инфекционные.

Существующие способы клинического, лабораторного, рентгеновского и инструментального (лапароскопия) обследования больных с различными формами желтух при целенаправленном применении позволяют с достоверностью подтвердить или опровергнуть первичный диагноз. В хирургических отделениях, где широко используются все эти методы, ошибка в распознавании заболевания выявляется в относительно ранние сроки, и больные с паренхиматозной желтухой в них обычно не задерживаются. В инфекционных же отделениях диагноз основывается главным образом на данных клинического и лабораторного исследования. Холангиография и особенно лапароскопия практикуются здесь чрезвычайно редко. Поэтому обследование больных длится дольше, чем в хирургических стационарах, а, следовательно, позже выявляются и диагностические ошибки. В результате многие больные с механической желтухой своевременно не подвергаются оперативному лечению.

Нами изучены медицинские документы 253 больных с механической желтухой, госпитализированных в течение 1966—1975 гг. в инфекционные отделения больниц Куйбышевской области в связи с подозрением на болезнь Боткина. Причины, вызвавшие желтуху, и сроки пребывания больных в инфекционных стационарах различных категорий (клинические, городские, сельские больницы) приведены в таблице. Представляя такие раздельные данные, мы имели в виду, что дифференциальная диагностика при желтухах в условиях инфекционных больниц независимо от их оснащенности и квалификации работающих в них врачей остается трудной проблемой.

Причины, вызвавшие механическую желтуху, и сроки обследования больных в инфекционных стационарах

Категория лечебных учреждений	Причины, обусловившие механическую желтуху	Сроки обследования больных, дни												Среднее число дней, проведенных больными в стационаре
Категория лечебных учреждений	Причины, обусловившие механическую желтуху	Число больных чел.	1	2-3	4-5	6-10	11-20	21-30	31-40	41-50	51-70	71-90	115-120	Среднее число дней, проведенных больными в стационаре
Клинические больницы	Злокачественные опухоли	141	1	4	3	18	46	35	14	7	7	5	1	27
	Камни желчных путей	33	4	2	—	4	9	9	3	2	—	—	—	19
	Воспалительные заболевания	6	—	3	—	1	1	1	—	—	—	—	—	6
	Итого	180	5	9	3	23	56	45	17	9	7	5	1	—
Городские больницы	Злокачественные опухоли	25	1	—	—		8	9	3	2	1	—	1	30
	Камни желчных путей	28	8	4	—	6	4	2	3	1	—	—	—	12
	Воспалительные заболевания	5	3	—	1	—	—	1	—	—	—	—	—	6
	Итого	58	12	4	1	6	12	12	6	3	1	—	1	—
Сельские больницы	Злокачественные опухоли	6	—	—	—	1	2	—	—	1	2	—	—	33
	Камни желчных путей	6	1	3	1	1	—	—	—	—	—	—	—	3
	Воспалительные заболевания	3	—	1	—	1	—	1	—	—	—	—	—	10
	Итого	15	1	4	1	3	2	1	—	1	2	—	—	—
Всего		253	18	17	5	32	70	58	23	13	10	5	2	—

Специфическая диагностика болезни Боткина в той мере, в какой она необходима в клинике, мало разработана. Во всяком случае, практическим врачам она недоступна. Диагноз основывается на жалобах больных и некоторых объективных данных, большинство из которых характерно и для механической желтухи. Транспеченочная холангиография, которая все шире используется в целях распознавания заболеваний печени и внепеченочных желчных путей, фактически не применима при холестатической форме инфекционного гепатита [6].

Как видно из таблицы, диагноз болезни Боткина в относительно ранние сроки отвергался лишь у больных с камнями и воспалительными заболеваниями желчных путей. Остается добавить, что при этом диагноз обычно основывался на клинических симптомах (приступообразные боли, перемежающаяся желтуха и пр.). Что касается данных лабораторного исследования крови, мочи, кала и других сред, то они не всегда помогали дифференцировать природу желтухи. И не удивительно, что обтурация желчных путей опухолями, поскольку при этой патологии не бывает обострений, в большинстве случаев диагностировалась поздно.

Несовершенство методов диагностики заболеваний печени и желчных путей, приводя, с одной стороны, к задержке хирургического лечения, с другой, наоборот, в отдельных случаях становится причиной напрасных операций. Здесь имеются в виду чревосечения, которые выполняются иногда при болезни Боткина вследствие диагностической ошибки — предварительного установления у больных механической желтухи. Из литературы нам известно о 247 оперированных по этой причине больных с паренхиматозной желтухой. Ряд авторов считает, что такая операция не вызывает опасных последствий. Более того, они находят, что хирургическое вмешательство оказывает благотворное влияние на течение основного заболевания [2—4].

До недавнего времени к таким сообщениям мы относились с недоверием и считали недопустимыми эксплоративные лапаротомии, если не исключалась болезнь Боткина. Опасение холемического кровотечения и обострения заболевания удерживало нас от попытки уточнить диагноз ценой операции. Наш взгляд на этот вопрос изменился после изучения результатов, произведенных 3 больным по ошибочным показаниям чревосечений. После операции состояние больных быстро улучшилось, желтуха исчезла и не возобновлялась [5].

Ныне мы располагаем данными о 12 больных инфекционным гепатитом, которые в связи с превалированием у них признаков механической желтухи подверглись операции в различных больницах Куйбышевской области. Большинство вмешательств (9) выполнено авторами данного сообщения. Ревизией желчевыводящей системы ограничилось вмешательство только у 2 больных, остальным произведены следующие операции: интубация пупочной вены (3), холецистостомия (1), супрадуоденальная холе- дохотомия с глухим швом (1), супрадуоденальная холедохотомия с дренажем Робсона— Вишневского (2), оментогепатопексия с новокаиновой блокадой ворот печени (2), холецистэктомия с дренажем Холстедта — Пиковского (1).

Конкрементов или опухоли, которые могли бы быть причиной механической желтухи, не обнаружено ни у одного оперированного. Ревизию желчного пузыря и желчных путей проводили с использованием холангиографии и холангиоманометрии. У всех больных печень была увеличена и полнокровна, имела необычный темно-красный цвет, а при рецидивах заболевания — желтоватый. Увеличенной оказывалась и селезенка. Несомненно, у них была паренхиматозная желтуха. Все оперированные выздоровели. Рецидивов желтухи у них не зарегистрировано. Приводим два наблюдения.

Ч., 54 лет, переведена в хирургическое отделение Чапаевской городской больницы из инфекционной больницы 6/VII 1973 г. с подозрением на механическую желтуху. Этот диагноз казался вероятным тем более, что 11/II 1973 г. больная перенесла холецистэктомию. При поступлении она жаловалась на боли в правом подреберье, тошноту, общую слабость, кожный зуд, Билирубин крови — 2,8 мг% ван-ден-Бергу, реакция прямая, быстрая. Высказано предположение о закупорке дистального отдела общего желчного протока «забытым» камнем. При операции (14/VII 1973 г.) печень оказалась увеличенной, набухшей, темно-красного цвета. Ревизия желчных путей с применением холангиографии и супрадуоденальной холедохотомии не выявила препятствий для оттока желчи. Операция завершена наложением холедохостомы с дренажем по Робсону — Вишневскому. Билирубин крови 20/VII 1973 г. — 0,65 мг% по ван- ден-Бергу. Наступило выздоровление. Ч. находится под наблюдением. Рецидива желтухи не было.
К., 24 лет, в сентябре 1972 г. поступил в Чапаевскую городскую инфекционную больницу по поводу болезни Боткина. Выписан по выздоровлении. В последующем, однако, у него возобновлялась желтуха, сопровождаясь болями в правом подреберье и сильным кожным зудом. При очередном рецидиве, когда уровень билирубина в крови достиг 1,6 мг% по ван-ден-Бергу, а консервативное лечение не давало обнадеживающих результатов, было высказано мнение, что больной страдает механической желтухой, и его перевели в хирургическое отделение городской больницы. 4/Х 1973 г. он был оперирован, поскольку не исключалась обтурационная природа желтухи. Это мнение, однако, оказалось ошибочным — конкрементов или других причин, которые могли обусловить механическую желтуху, при ревизии не выявлено. Печень увеличенная, набухшая, желтовато-золотистого цвета. Операция завершена оментогепатопексией и интубацией пупочной вены. Осложнений и рецидивов не отмечено. Пациент находится под наблюдением.

Как же объяснить выздоровление больных паренхиматозной желтухой после- чревосечений?

Манипуляция в области ворот печени и неизбежное травмирование ее при этом, по нашему мнению, вызывают ответную реакцию, приводя к угнетению (торможению) функции больного органа. Хирургам хорошо известно, что в первые дни после операции на печени и желчевыводящих путях уменьшается секреция желчи [1]. Печеночные клетки (они, как известно, характеризуются способностью быстро восстанавливаться) вследствие травмы, по-видимому, впадают в состояние функционального покоя, получая благоприятные условия для регенерации.

Допускаем, что операция с ревизией желчевыводящей системы может быть эффективной и при сывороточном гепатите.

Выводы

У больных с затянувшейся желтухой, особенно при неэффективности консервативного лечения, оправданна диагностическая лапаротомия.
Ревизия желчных путей у больных с паренхиматозной желтухой не приводит к опасным осложнениям. По нашим данным, она даже может способствовать более благоприятному течению основного заболевания.

¹ Статья публикуется в порядке дискуссии.