Blood clotting in patients with pulmonary tuberculosis with hemotransfusion and surgical intervention

Abstract

Blood transfusion in pulmonary tuberculosis has long been considered contraindicated for fear of causing an exacerbation of the process. The first report on hemotransfusions in patients with pulmonary tuberculosis for hemoptysis appeared in 1935 [11].

Full Text

Переливание крови при туберкулезе легких долгое время считалось противопоказанным из-за опасения вызвать обострение процесса. Первое сообщение о гемотрансфузиях у больных туберкулезом легких по поводу кровохарканья появилось в 1935 г. [11].

В настоящее время можно считать общепризнанной целесообразность переливания крови у больных туберкулезом легких при кровотечениях, пневмоплевритах, подготовке к хирургическому вмешательству, а также в ближайшем послеоперационном периоде для возмещения кровопотери. Д. 3. Хавкин сообщает об успешном применении гемотрансфузии и для устранения побочных действий химиопрепаратов. Вопрос о гематологических и биохимических сдвигах у больных туберкулезом легких после переливания крови изучен Ф. П. Верховых. Однако нам не удалось найти данных об изменениях в свертывающей системе крови при гемотерапии туберкулеза легких.

Нами исследованы 47 больных с различными формами туберкулеза легких (возраст—от 18 до 54 лет). С фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких было 20 больных, с кавернозной—10, с инфильтративно-пневмонической—12 и с туберкуломой легких — 5. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом давность заболевания была от 3 до 12 лет, все они получали до нашего обследования химиотерапию от 3,5 до 8 месяцев. У больных с кавернозной формой туберкулеза давность заболевания была от 1 до 5 лет; у всех 10 больных при рентгенологическом обследовании были обнаружены изолированные одиночные каверны без грубого фиброза окружающей ткани; длительность химиотерапии до момента обследования составила от 7 до 11 месяцев. У больных с инфильтративно-пневмоническим туберкулезом давность заболевания была от 1 до 8 месяцев. У 2 больных до нашего обследования было кровохарканье. 2 больных с туберкуломой легких состояли в III группе диспансерного учета, У них наблюдалась стабилизация процесса в клиническом и рентгенологическом отношении, остальные 3 предъявляли жалобы на слабость, у них были признаки активности процесса.

У больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом до переливания крови свертываемость крови была ускорена, о чем свидетельствовало повышение толерантности плазмы к гепарину (Р<0,05). Отмечалось статистически достоверное повышение концентрации фибрино-стабилизирующего фактора (Р<0,02), фибриногена (Р<0,001). При этом, однако, определялось и повышение антитромбиновой активности (Р<0,05). У 6 больных была положительная реакция на фибриноген В. Остальные показатели коагулограммы не отличались от нормы. Через сутки после трансфузии 250 мл одногруппной крови у этих больных установлено статистически достоверное снижение тромбопластиновой активности (Р<0,05), понижение концентрации протромбина (Р<0,05) и фибриногена (Р<0,05). Была также статистически достоверно снижена антитромбиновая (Р<0,05) и фибринолитическая (Р<0,05) активность. Остальные компоненты коагулограммы изменились незначительно. Общая коагулирующая активность крови снизилась, но увеличение времени рекальцификации плазмы и снижение толерантности плазмы к гепарину были статистически не достоверными. При анализе результатов исследования гемокоагуляции в группе больных с инфильтративно-пневмонической, кавернозной формой и туберкуломами легких выявлена общая для указанных форм закономерность. Функциональное состояние свертывающей системы крови у больных, длительно лечившихся, при наступившей стабилизации процесса практически не отличалось от нормы. Гемотрансфузия у таких больных не приводила к значительным изменениям общих коагулирующих свойств крови. Это отмечено нами у 2 из 5 больных с туберкуломой легких и у 7 из 10 с кавернозной формой. У всех больных с инфильтративно-пневмоническим туберкулезом, у 3 с кавернозной формой и у 3 с туберкуломами легких при выраженной туберкулезной интоксикации наблюдалась гипокоагуляция: повышение антитромбопластиновой, антитромбиновой и фибринолитической активности. Гемотрансфузия у таких больных приводила к повышению свертываемости крови: снижалась антитромбиновая и фибринолитическая активность и повышалась концентрация фибриназы. Следует отметить, что у 3 самых тяжелых больных из группы с фиброзно-кавернозным туберкулезом и эмпиемой плевры также выявлена гипокоагуляция, а гемотрансфузия у этих больных тоже приводила к повышению коагулирующих свойств крови.

В литературе имеются сообщения, что функциональное состояние свертывающей системы крови у больных туберкулезом определяется не формой, а фазой процесса. При свежих нелеченных формах или при обострении хронических отмечается удлинение времени свертываемости крови; затихание процесса ведет к нормализации коагулограммы [5, 6]. При инфильтративно-пневмоническом туберкулезе и особенно у больных с кровохарканьем ускорен фибринолиз [8, 11]. Таким образом, результаты наших наблюдений совпадают с литературными данными.

Влияние оперативного вмешательства на свертывающую систему крови мы изучали у 10 больных туберкулезом легких (возраст—от 29 до 55 лет). Интерес к такому исследованию объясняется тем, что операции на легких нередко сопровождаются значительной кровопотерей во время или после вмешательства, а в отдаленном послеоперационном периоде возможны тромбоэмболические осложнения.

Изменение коагулограммы во время операции во многом определяется ее объемом, видом обезболивания и степенью кровопотери. В послеоперационном периоде у значительного числа оперированных наблюдается появление тромбоэмболической готовности при ускорении свертываемости крови и падении фибринолитической активности [1, 3].

С эмпиемой плевры было 5 больных, с туберкуломой легких — 3, с каверной — 1 и с экстраплевральным олеотораксом — 1. Плеврэктомия с декортикацией была сделана у 6 больных, сегментарная резекция — у 4. Исследование свертывающей системы крови проводилось на 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 21-й день после операции (всего 24 исследования). В ближайшем послеоперационном периоде отмечено замедление свертываемости крови при повышении антитромбопластиновой и антитромбиновой активности, ускорение фибринолиза, с 3—4-го послеоперационного дня — ускорение свертываемости крови при снижении антитромбиновой активности с одновременным замедлением фибринолиза, что может обусловить наклонность к тромбообразованию.

ВЫВОДЫ

1. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких после гемотрансфузии статистически достоверно снижается тромбопластиновая, а также антитромбиновая и фибринолитическая активность, уменьшается концентрация протромбина и фибриногена. Общие коагулирующие свойства крови при этом не изменяются.
2. Отмечается также замедление свертываемости крови у больных с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации при инфильтративно-пневмонической, кавернозной и фиброзно-кавернозной формах и у больных с туберкуломами легких. Гемотрансфузия у таких больных приводит к повышению свертываемости крови за счет снижения антитромбиновой и фибринолитической активности и повышения уровня фибриназы.
3. Оперативное вмешательство по поводу туберкулеза легких оказывает значительное влияние на функциональное состояние свертывающей системы крови. Определяется замедление свертываемости при повышении антитромбопластиновой, антитромбиновой и фибринолитической активности в первые 3—4 дня после операции. В дальнейшем свертываемость ускоряется за счет угнетения противосвертывающего звена. Наклонность к тромбоэмболическим осложнениям в этом периоде требует применения гепарина.