Свертываемость крови у больных туберкулезом легких при гемотрансфузиях и оперативном вмешательстве

Аннотация

Переливание крови при туберкулезе легких долгое время считалось противопоказанным из-за опасения вызвать обострение процесса. Первое сообщение о гемотрансфузиях у больных туберкулезом легких по поводу кровохарканья появилось в 1935 г. [11].

Полный текст

В настоящее время можно считать общепризнанной целесообразность переливания крови у больных туберкулезом легких при кровотечениях, пневмоплевритах, подготовке к хирургическому вмешательству, а также в ближайшем послеоперационном периоде для возмещения кровопотери. Д. 3. Хавкин сообщает об успешном применении гемотрансфузии и для устранения побочных действий химиопрепаратов. Вопрос о гематологических и биохимических сдвигах у больных туберкулезом легких после переливания крови изучен Ф. П. Верховых. Однако нам не удалось найти данных об изменениях в свертывающей системе крови при гемотерапии туберкулеза легких.

Нами исследованы 47 больных с различными формами туберкулеза легких (возраст—от 18 до 54 лет). С фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких было 20 больных, с кавернозной—10, с инфильтративно-пневмонической—12 и с туберкуломой легких — 5. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом давность заболевания была от 3 до 12 лет, все они получали до нашего обследования химиотерапию от 3,5 до 8 месяцев. У больных с кавернозной формой туберкулеза давность заболевания была от 1 до 5 лет; у всех 10 больных при рентгенологическом обследовании были обнаружены изолированные одиночные каверны без грубого фиброза окружающей ткани; длительность химиотерапии до момента обследования составила от 7 до 11 месяцев. У больных с инфильтративно-пневмоническим туберкулезом давность заболевания была от 1 до 8 месяцев. У 2 больных до нашего обследования было кровохарканье. 2 больных с туберкуломой легких состояли в III группе диспансерного учета, У них наблюдалась стабилизация процесса в клиническом и рентгенологическом отношении, остальные 3 предъявляли жалобы на слабость, у них были признаки активности процесса.

У больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом до переливания крови свертываемость крови была ускорена, о чем свидетельствовало повышение толерантности плазмы к гепарину (Р<0,05). Отмечалось статистически достоверное повышение концентрации фибрино-стабилизирующего фактора (Р<0,02), фибриногена (Р<0,001). При этом, однако, определялось и повышение антитромбиновой активности (Р<0,05). У 6 больных была положительная реакция на фибриноген В. Остальные показатели коагулограммы не отличались от нормы. Через сутки после трансфузии 250 мл одногруппной крови у этих больных установлено статистически достоверное снижение тромбопластиновой активности (Р<0,05), понижение концентрации протромбина (Р<0,05) и фибриногена (Р<0,05). Была также статистически достоверно снижена антитромбиновая (Р<0,05) и фибринолитическая (Р<0,05) активность. Остальные компоненты коагулограммы изменились незначительно. Общая коагулирующая активность крови снизилась, но увеличение времени рекальцификации плазмы и снижение толерантности плазмы к гепарину были статистически не достоверными. При анализе результатов исследования гемокоагуляции в группе больных с инфильтративно-пневмонической, кавернозной формой и туберкуломами легких выявлена общая для указанных форм закономерность. Функциональное состояние свертывающей системы крови у больных, длительно лечившихся, при наступившей стабилизации процесса практически не отличалось от нормы. Гемотрансфузия у таких больных не приводила к значительным изменениям общих коагулирующих свойств крови. Это отмечено нами у 2 из 5 больных с туберкуломой легких и у 7 из 10 с кавернозной формой. У всех больных с инфильтративно-пневмоническим туберкулезом, у 3 с кавернозной формой и у 3 с туберкуломами легких при выраженной туберкулезной интоксикации наблюдалась гипокоагуляция: повышение антитромбопластиновой, антитромбиновой и фибринолитической активности. Гемотрансфузия у таких больных приводила к повышению свертываемости крови: снижалась антитромбиновая и фибринолитическая активность и повышалась концентрация фибриназы. Следует отметить, что у 3 самых тяжелых больных из группы с фиброзно-кавернозным туберкулезом и эмпиемой плевры также выявлена гипокоагуляция, а гемотрансфузия у этих больных тоже приводила к повышению коагулирующих свойств крови.

В литературе имеются сообщения, что функциональное состояние свертывающей системы крови у больных туберкулезом определяется не формой, а фазой процесса. При свежих нелеченных формах или при обострении хронических отмечается удлинение времени свертываемости крови; затихание процесса ведет к нормализации коагулограммы [5, 6]. При инфильтративно-пневмоническом туберкулезе и особенно у больных с кровохарканьем ускорен фибринолиз [8, 11]. Таким образом, результаты наших наблюдений совпадают с литературными данными.

Влияние оперативного вмешательства на свертывающую систему крови мы изучали у 10 больных туберкулезом легких (возраст—от 29 до 55 лет). Интерес к такому исследованию объясняется тем, что операции на легких нередко сопровождаются значительной кровопотерей во время или после вмешательства, а в отдаленном послеоперационном периоде возможны тромбоэмболические осложнения.

Изменение коагулограммы во время операции во многом определяется ее объемом, видом обезболивания и степенью кровопотери. В послеоперационном периоде у значительного числа оперированных наблюдается появление тромбоэмболической готовности при ускорении свертываемости крови и падении фибринолитической активности [1, 3].

С эмпиемой плевры было 5 больных, с туберкуломой легких — 3, с каверной — 1 и с экстраплевральным олеотораксом — 1. Плеврэктомия с декортикацией была сделана у 6 больных, сегментарная резекция — у 4. Исследование свертывающей системы крови проводилось на 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 21-й день после операции (всего 24 исследования). В ближайшем послеоперационном периоде отмечено замедление свертываемости крови при повышении антитромбопластиновой и антитромбиновой активности, ускорение фибринолиза, с 3—4-го послеоперационного дня — ускорение свертываемости крови при снижении антитромбиновой активности с одновременным замедлением фибринолиза, что может обусловить наклонность к тромбообразованию.

ВЫВОДЫ

1. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких после гемотрансфузии статистически достоверно снижается тромбопластиновая, а также антитромбиновая и фибринолитическая активность, уменьшается концентрация протромбина и фибриногена. Общие коагулирующие свойства крови при этом не изменяются.
2. Отмечается также замедление свертываемости крови у больных с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации при инфильтративно-пневмонической, кавернозной и фиброзно-кавернозной формах и у больных с туберкуломами легких. Гемотрансфузия у таких больных приводит к повышению свертываемости крови за счет снижения антитромбиновой и фибринолитической активности и повышения уровня фибриназы.
3. Оперативное вмешательство по поводу туберкулеза легких оказывает значительное влияние на функциональное состояние свертывающей системы крови. Определяется замедление свертываемости при повышении антитромбопластиновой, антитромбиновой и фибринолитической активности в первые 3—4 дня после операции. В дальнейшем свертываемость ускоряется за счет угнетения противосвертывающего звена. Наклонность к тромбоэмболическим осложнениям в этом периоде требует применения гепарина.