External biliary fistulas and acholia syndrome

Abstract

Complications of surgical treatment of biliary pathology, including mechanical jaundice, include external biliary fistulas. Their formation, in particular spontaneous, is usually preceded by inflammatory changes of gallbladder and ducts or liver with the outcome in suppuration, and the main cause in most cases is cholelithiasis. When the pus bursts through all the layers of the abdominal wall, the bile is expelled simultaneously with the pus or some time later. An external biliary fistula can form after a surgical opening of the pus.

Full Text

К осложнениям хирургического лечения патологии желчных путей, в том числе механической желтухи, относятся наружные желчные свищи. Их образованию, в частности спонтанному, как правило, предшествуют воспалительные изменения желчного пузыря и протоков или печени с исходом в нагноение, причем основной причиной в большинстве случаев является желчнокаменная болезнь. При прорыве гнойника наружу через все слои брюшной стенки истечение желчи устанавливается одновременно с истечением гноя или некоторое время спустя. Наружный желчный свищ может образоваться после оперативного вскрытия гнойника [1].

Наружные желчные свищи, возникающие в результате опухолевого процесса как следствие прорастания рака желчного пузыря в брюшную стенку, осложняются воспалительным процессом. Такие свищи обычно наблюдаются на поздней стадии развития опухоли [9].

Редкость спонтанных свищей желчных путей объясняется тем, что лежащие в основе их появления заболевания (желчнокаменная болезнь, острый холецистит с рецидивирующими приступами, рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, рак печени и особенно гидатидозный или альвеолярный эхинококк печени, солитарный (амебный) абсцесс печени) распознаются гораздо раньше [8].

Наружный желчный свищ имеет место и как осложнение холелитиаза после холецистэктомии [8]. Наиболее частой причиной их возникновения является непроходимость дистального отдела общего желчного протока, обусловленная оставленными камнями. В этом случае свищ возможен лишь тогда, когда лигатура пузырного протока не выдерживает увеличения внутрипротокового давления желчи.

Причинами свища могут оказаться не только оставленные камни холедоха, но и сдавление холедоха поджелудочной железой, склероз сфинктера Одди, нарушение его функции, воспалительные изменения папиллы [13]. Свищи желчных путей могут появиться после холецистэктомии в результате повреждения желчных путей во время операций. Нераспознанные повреждения протоков во время операций на желчных путях обычно сначала ведут к разлитому или ограниченному желчному перитониту. Дренирование и тампонада, применяемые во время операций, способствуют обширному рубцовому процессу вокруг поврежденного протока, который лежит в основе тяжелых и обширных стриктур протоков [11]. Образуется замкнутый круг, так как рубцовые стриктуры вызывают, в свою очередь, стойкие наружные желчные свищи. Однако существует и другое мнение. Так, П. Н. Напалков считает [8], что наружный желчный свищ после тампонады места хирургического вмешательства возникает нечасто. Свищ, образующийся после операции на желчных путях, как правило, дает о себе знать сразу после операции, иногда через несколько дней.

После холецистэктомии бывает билиарная секреция из подпеченочного дренажа. Она возможна как следствие нескольких причин: а) при повреждении мелких желчных канальцев желчь просачивается из ложа печени, однако секреция прекращается в первые же дни и, естественно, вопрос о свище снимается; б) при наличии оставленной культи желчного пузыря, который удалить полностью не удалось, а пришлось лишь дренировать; при хорошем дренировании свищ также самостоятельно закроется, если отток желчи в кишечник остался свободным; в) после развязывания или самопроизвольного снятия лигатуры; если желчь, интенсивно вытекающая из пузырного протока, не просачивается в брюшную полость, то хороший отсасывающий дренаж может способствовать закрытию пузырного протока.

Свищи, появившиеся в результате ранения протока в ходе операции, относятся к самым серьезным осложнениям. Повреждение возможно главным образом при неясной операционной ситуации, когда пораженный желчный пузырь срастается с протоком, входит в него широким соустьем или перфорирует, в результате желчный проток принимают за желчный пузырь, а также при остановке кровотечения по соседству от пузырного или печеночного протока, особенно при обкалывании вслепую. Э. И. Гальперин и Ю. М. Дедерер [2] достаточно подробно освещают тактику хирурга и технику вмешательств при данных осложнениях.

Под паренхиматозными наружными желчными свищами подразумевают свищи, сообщающиеся с внутрипеченочными желчными ходами. Они встречаются в 5,7% случаев [1]. Ведущим методом исследования наружных желчных свищей является фистулография. Она дает точное представление о направлении, калибре, протяженности и разветвлениях свища, связях его с той или иной частью желчевыводящих путей, об источнике, поддерживающем свищевой процесс. Фистулография полезна при выборе восстановительной операции. Она позволяет устанавливать, пригоден ли свищевой ход для будущего анастомоза, достаточна ли длина печеночного протока и т. п. [7]. В тех случаях, когда контрастное вещество проникает в желчные протоки прямо из свища или через желчный пузырь, фистулография превращается в холангиографию.

Одним из перспективных методов исследования и лечения наружных желчных свищей является фистулохоледохофиброскопия [10], позволяющая осматривать вне- и внутрипеченочные желчные протоки холедохофиброскопом, введенным в общий желчный проток. При выявлении конкрементов предпринимают попытку их вымывания перфузионным раствором или извлекают их с помощью корзинки Дормина. В 82,2% случаев фистулохоледохофиброскопия дает возможность удалять камни желчных протоков [10].

Длительное истечение желчи через хронический наружный свищ приводит к такому комплексу патофизиологических, морфологических и клинических проявлений, который назван «ахолическим состоянием» [8]. Несмотря на относительную редкость возникновения наружных желчных свищей, все исследователи единодушны в одном: ахолическое состояние организма является тяжелым осложнением заболеваний органов гепатобилиарной системы. Стойкое существование печеночного или желчного свища должно рассматриваться как симптом основного заболевания печени, желчных путей, поджелудочной железы. Отсюда следует, что ведущая задача заключается не столько в борьбе с образовавшимся наружным желчным свищом [6], сколько в более радикальной коррекции основного поражения и восстановлении магистрального желчеоттока. Для этого в ходе подготовки больного к хирургическому вмешательству рекомендуется собирать желчь в желчеприемник, фильтровать ее и давать больному пить 2—3 раза в день после еды; можно вводить ее и с помощью дуоденального зонда непосредственно в кишечник [3].

Ахолия сопровождается расстройствами жирового, белкового, углеводного, солевого обмена и ведет к дистрофическим изменениям тканей и органов. Непосредственными причинами смертельных исходов являются истощение, интоксикация, анемия, потеря компенсаторной деятельности ряда органов и систем, в том числе и центральной нервной системы [12]. При ахолии происходит существенное нарушение пищеварения, что выражается в отсутствии аппетита, потере массы тела, замедлении моторики желудка и кишечника. Постепенно развивается полиавитаминоз А, В, D, Е, К. Б. М. Друянов [5] отмечает нарушение баланса электролитов при хронической потере желчи. В организме больных с наружными желчными свищами наблюдаются гипокалиемия со снижением концентрации калия в эритроцитах и уменьшение экскреции этого электролита.

Для ахолии и холемии общим является исключение желчи из пищеварительного тракта [4, 11], но патофизиологический результат недостатка желчи в пищеварительном процессе обязательно следует рассматривать отдельно при холемии, когда желчь накапливается в желчном пузыре и не переходит в кишечник, и отдельно в случае выхода желчи из желчного пузыря наружу. Разница заключается в том, что накопленная при холемии желчь вызывает гепатоцеллюлярное поражение печени, тогда как при наружных желчных свищах сама печень не поражается до тех пор, пока не развивается холангит. При хроническом поражении желчного пузыря и желчных путей в патологический процесс вторично вовлекается печень. Поэтому оба заболевания вызывают резкое нарушение обмена веществ, степень которого определяется длительностью заболевания.

В клинике возможна такая форма заболевания, когда наряду с потерей желчи через свищ другая ее часть задерживается в организме, вызывая желтуху. Эта форма болезни называется холемической [1]. У больных, у которых имеет место сочетание желчепотери с холемией, в оргазме возникают расстройства, свойственные обтурационной желтухе.

Тяжелое течение болезни, наблюдаемое в некоторых случаях, обусловлено исключением желчи из пищеварения, что характерно для обычного течения ахолической болезни. Задержка же желчи в печени приводит к растяжению внутрипеченочных желчных ходов, а инфицирование (чаще через свищ) — к нагноению холангиоэктазов. Тяжесть болезни определяется выраженностью холемии и инфекции.