Operational risk in abdominal surgery

Abstract

There is a concept of "surgical risk" for judging the degree of surgical danger. The changes occurring in the organism under the influence of surgical trauma are determined, on the one hand, by the traumatic nature of the operation, and, on the other hand, by the reliability of homeostasis regulation systems. Traumaticity is a variety of mechanical, chemical and other impacts on the body of the operated, which are directly proportional to the duration of surgical interventions, its scale and exposure areas. The reliability of homeostasis regulation systems consists of a large number of indicators, which are heterogeneous, and it is practically impossible to reduce them to a common denominator.

Full Text

Для суждения о мере опасности операции существует понятие «операционный риск». Изменения, возникающие в организме под действием операционной травмы, определяются, с одной стороны, травматичностью операции, а с другой — надежностью систем регулирования гомеостаза. Травматичность — это многообразие механических, химических и других воздействий на организм оперируемого, которые прямо пропорциональны длительности хирургических вмешательств, его масштабам и зонам воздействия. Надежность же систем регуляции гомеостаза складывается из большого числа показателей, причем неоднородных, и привести их к общему знаменателю практически невозможно.

На основании многолетнего изучения и сопоставления дооперационного состояния больного, характера вмешательства и течения послеоперационного периода у 4253 больных, перенесших разнообразные, преимущественно абдоминальные операции, а также с учетом данных литературы, H. Н. Малиновский и соавт. [4] разработали и практически апробировали пять степеней операционного риска: I — незначительная, II — умеренная, III — относительно умеренная, IV— значительная, V — чрезвычайная степень риска. С повышением операционного риска статистически достоверно возрастает частота послеоперационных осложнений и изменяется их характер. При II степени риска осложнения развились у 4,1% больных, при III — у 19%, при IV — у 37,5%, при V — у 74,5%. Летальность при IV степени операционного риска достигла 23%.

В своей практической деятельности мы используем схему H. Н. Малиновского и соавт. [4J. Она несложна, хотя и связана с балльной системой, в целом объективно отражает риск предстоящей операции.

П. К. Дьяченко и В. В. Галкин [2] считают, что хирургический риск определяется двумя факторами: один характеризует тяжесть болезни и исходное состояние функций организма, другой — травматичность и переносимость предстоящей операции. Для выработки классификации хирургического риска использован математический метод последовательного анализа Вальда. Принцип системы Вальда заключается в сопоставлении двух или нескольких неспецифических для данного заболевания признаков, повторяющихся у разных больных. Авторами работы изучено 2000 историй болезни, распределенных по группам и категориям на плановые и экстренные вмешательства, сходные по тяжести и исходам, с учетом течения основного заболевания и т. д. Главное внимание авторы уделяли возрасту больных, характеру и тяжести основного хирургического заболевания в связи с объемом предстоящей операции, сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениями обмена веществ, опасными осложнениями (шок, кровопотеря, перитонит, сепсис). Полученные данные были обработаны на ЭВМ и вошли в классификацию степеней хирургического риска, представленную в таблице.

Таблица. Классификация степеней хирургического риска

Степени риска	Определяющие условия	Прогностический индекс	Детальность, %
1 (минимальный)	Малые операции у лиц молодого возраста (аппендэктомии и т. п.)	1	0,8±0,5
II (умеренный)	Те же операции у больных 60—70 лет или с сопутствующей патологией, а также плановые холецистэктомия, резекция желудка	3	4,0±2,7
III (выраженный)	Большие плановые операции (гастрэктомия и пр.). Экстренные операции у больных преклонного возраста. Кровопотеря до 1,5 л. Некор- ригированный диабет, желтуха	10	10,0±3,3
IV (значительный)	Любые операции у лиц старше 80 лет, а также у молодых больных после перенесенного инфаркта, шока, кровопотери свыше 1,5 л. при наличии разлитого перитонита, непроходимости с интоксикацией, недостаточностью печени, почек	20"	30,0± 16,7
V (максимальный)	Операции отчаяния у лиц, находящихся в терминальном состоянии (профузные кровотечения, политравма, шок и т. п.)	больше 20	70,0±30,0

По мнению ряда авторов [1, 10], наиболее целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия физического состояния или физической работоспособности. Критерием физической работоспособности является способность организма к максимальному потреблению кислорода. В равной мере это относится и к максимальному О2-пульсу, представляющему собой то количество кислорода, которое поглощается кровью при каждом сокращении сердца. Чем ниже нормы соотношение между объемом сердца, определенному рентгенологически, и максимальным О2-пульсом, тем больше резервная возможность организма и меньше вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Если такое соотношение выше нормы (у женщин — между 58—66, у мужчин — 55—60), то это указывает на снижение резервных возможностей [1]. Мы считаем, что на основании лишь физического состояния больного прогнозировать исход операции сложно, даже невозможно, однако если учитывать и другие факторы операционного периода (наркоз, основная патология, объем операции и применяемые хирургические приемы), то данная задача несколько облегчается. Так, В. С. Савельев и соавт. [10] выделяют пять градаций физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства: 1 ) малые операции на поверхности тела и полостных органах; 2) операции средней тяжести на поверхности тела и полых органах; 3) обширные хирургические вмешательства; 4) операции на сердце и крупных сосудах; 5) экстренные оперативные вмешательства. Подобная оценка операционного риска более объективна и возможности ее использования шире.

По мнению большинства авторов [3, 5, 13], определение степени операционного риска должно основываться на оценке следующих факторов: 1) особенности хирургической патологии; 2) объема, травматичности и условий выполнения предстоящей операции; 3) характера и тяжести сопутствующей патологии; 4) возраста оперируемого.

Лохлейном и др. [11] произведена оценка степени операционного риска сочетанных операций путем сравнительного изучения возраста, степени предоперационного риска, сроков операции и продолжительности послеоперационного лечения, летальности и числа осложнений. При малых одновременных операциях сроки операций и продолжительности послеоперационного периода не отличались от данных контрольной группы, куда входили больные, которым названные операции производили в качестве одиночного вмешательства. При сочетанных операциях средней сложности (холецистэктомия, простатэктомия) существенно удлинялось время операции, а послеоперационный период был на 4 дня больше, чем в контрольной группе.

При проведении сочетанных операций на толстой и прямой кишках авторами рекомендуется учитывать следующее: малые операции незначительно повышают операционную травму и не оказывают влияния на степень риска операционного вмешательства; средние операции повышают степень операционной травмы, но не приводят к общему повышению операционного риска; у больных с высокой степенью операционного риска все сочетанные операции следует проводить в крайне редких случаях по жизненным показаниям.

При выполнении комбинаций малых операций их следует расценивать как соответствующие отдельные операции, а средних операций с малыми — как вмешательства с высокой степенью риска.

Несколько иной точки зрения придерживаются К, И. Мышкин и другие исследователи [6, 7], которые считают, что операционная травма — это сложный и многогранный процесс, который зависит в основном не от объема операции, а от защитно-приспособительных реакций организма в послеоперационном периоде. В свою очередь, любая операция является самым сильным внешним воздействием, в ответ на которое организм использует все имеющие ресурсы. По мнению К. И. Мышкина, одномоментные операции при состоятельности адаптационных механизмов переносятся как одна операция.

При оценке операционного и послеоперационного риска Мокаверо и соавт. [12] учитывали кроме прочих факторов также и состояние питания больного, поскольку дефицит питания, особенно белков, может привести к нарушениям синтеза нуклеотидов, образования антител, нарушениям иммунитета и регенерации. Авторы различают три степени нарушения питания: 1) квашиоркор (дефицит альбуминов, задержка жидкости в организме) ; 2) маразм (уменьшение массы скелетной мускулатуры, уменьшение жирового слоя); 3) смешанный тип истощения.

Для оценки степени истощения взвешивали больных и рассчитывали дефицит массы тела, измеряли толщину складки кожи в области трехглавой мышцы, объем плеча, определяли уровень альбуминов и трансферринов в крови, подсчитывали число лимфоцитов в 1 мм и исследовали выраженность клеточного иммунитета на основании теста образования розеток и постановки внутрикожных проб.

В данный обзор включены лишь основные научные труды по вопросу операционного риска в абдоминальной хирургии, однако можно надеяться, что знакомство практических врачей с этими положениями облегчит им выбор хирургической тактики при лечении больных с патологией органов живота.