About treatment of chronic paraproctitis

Full Text

Хронический парапроктит является следствием плохо леченного острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в прямой кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия на коже промежности [1]. Это довольно распространенное заболевание и встречается, по источникам литературы [2] и по нашим данным, у 15% больных с патологией прямой кишки. По нашему опыту тенденции к снижению заболеваемости не отмечается.

С 1983 по 1986 г. под нашим наблюдением находились 216 больных хроническим парапроктитом, поступивших из районов республики и г. Казани. Возрастной состав больных: до 20 лет — 3 человека, от 21 до 30 — 25, от 31 до 40 — 65, от 41 до 50 — 75, от 51 до 60 — 42, от 61 до 70 лет — 6. Наибольшая частота заболеваний приходится на наиболее работоспособный возраст, причем мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины, что согласуется с данными и других авторов [1].

Нами замечено, что частота заболевания хроническим парапроктитом среди сельского населения в 2,4 раза выше, чем среди городского (соответственно 1,034 и 0,43 на 10 тыс. населения), причем чаще болеют лица в возрасте от 41 до 60 лет (59,2%), тогда как среди городского населения заболевание выявляется в основном у лиц в возрасте от 31 до 50 лет (74,1%). Это обусловлено, на наш взгляд, особенностями труда и более пожилым составом сельского населения.

У трети больных (66) хроническому парапроктиту сопутствовали другие заболевания прямой кишки (геморрой, проктит, полипы, анальная трещина). Из 216 больных у каждого десятого наблюдались заболевания различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит), у каждого пятого — патология сердечно-сосудистой системы; обнаружены заболевания мочевыводящих путей (12), дыхательной (11) и нервной (8) систем, а также другие болезни (27). 142 (65,7%) пациента занимались физическим трудом, 61 (28,2%) — умственным. Пенсионеров было 13 (6%).

Практически существенно, что половина больных (50,9%) обращается за помощью в первый год заболевания.

Болевой синдром был определен у 122 (56,5%) больных. Боли были разнообразными по характеру и интенсивности. Обычно они усиливались при обострении воспаления, которому сопутствовали повышение температуры и прекращение выделения гноя из свища. У 6 больных выявлена недостаточность сфинктера прямой кишки. У 4 она была I степени. У 2 континенция развилась после нерадикального вмешательства при остром парапроктите, у одного — после операции по поводу экстрасфинктерного свища IV степени, и один вообще не был ранее оперирован. У 2 пациентов установлена недостаточность сфинктера II степени: у одной — после разрыва промежности III степени при родах и у другой — после перенесенного на ногах (нелеченного) острого парапроктита.

Обращает на себя внимание, что значительная часть больных (31,9%) не обращается за медицинской помощью, что свидетельствует о недостаточном уровне санитарно-просветительной работы. Население плохо осведомлено о проктологической службе в районах республики.

103 (47,7%) больным проводились нерадикальные вмешательства, некоторые были оперированы в поликлинических условиях, что является недопустимым. Отсюда и результат: у 152 (70,4%) больных сразу сформировался хронический свищ, у каждого шестого — в ближайшие полгода. 25 больных, прооперированных ранее, были подвергнуты операции по поводу рецидива хронического парапроктита.

С точки зрения хирургического вмешательства существенно, что преобладает поражение задней крипты (62,5%); передняя крипта была поражена у 62 (28,7%) больных, боковая — у 19 (8,8%). С интрасфинктерными свищами было 30 (13,9%) больных, транссфинктерными — 121 (56,0%), экстрасфинктерными — 49 (22,7%), внутренними неполными свищами— 16 (7,4%).

У каждого пятого больного по ходу свища встречались гнойные поражения клетчатки с образованием полостей и у каждого второго — рубцовые изменения в области внутреннего отверстия свища, что свидетельствовало о запущенности заболевания. Это затрудняет оперативные вмешательства и ухудшает их результаты. Очень часто врачи недооценивают диагностическое значение пробы с синькой. По нашим данным, она оказалась положительной у 163 (75,5%) больных, в то время как диагностические возможности зондовой пробы значительно ниже (38%). Считаем целесообразным применение обеих проб.

Гематологические показатели, по нашим данным, менее информативны и неспецифичны, но в период обострения заболевания дают некоторое представление об интенсивности воспалительной реакции.

Моторика желудочно-кишечного тракта у больных данной категории, как правило, не страдала, и лишь у 20 (9,3%) пациентов наблюдались поносы или запоры. У 171 (79,2%) больного из наружного отверстия свища выделялся гной, а у 26 (12%) кроме того — слизь, газы, кал и кровь.

При анализе диагнозов, с которыми больные обращались в поликлинику РКБ, были установлены следующие ошибки: не расшифровывалось отношение свища к сфинктеру прямой кишки; больные направлялись с другими диагнозами (анальная трещина, геморрой и т. д.).

По нашим данным, хирурги общего профиля в районах республики недостаточно полно обследуют проктологических больных и нечетко представляют себе классификацию параректальных свищей и их диагностику. Диагнозы подтвердились лишь у 94 (43,5%) из 216 больных, то есть менее чем у половины направленных.

Выбор метода операции определяется отношением свища к волокнам сфинктера, наличием рубцовых изменений в области внутреннего отверстия свища и по его ходу, а также наличием гнойных полостей в клетчаточных пространствах. Из 216 больных прооперировано 209 (96,8%), 7 (3,2%) пациентов лечено консервативно (у 3 свищ был временно облитерирован; у 2 был инфильтрат в промежности; у одного больного проведена санация внутреннего свища через колоноскоп; и, наконец, еще один больной был выписан по семейным обстоятельствам).

209 больным были выполнены следующие виды операций: рассечение свища в просвет прямой кишки — у 2, иссечение свища в просвет прямой кишки — у 59, то же с ушиванием дна раны — у 81, то же с частичным ушиванием дна раны — у 8, то же с дренированием гнойных полостей — у 7, иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией (метод Рыжиха А. Н.) — у 9, то же с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки — у 3, то же с ушиванием сфинктера — у 3, то же с проведением лигатуры — у 42.

Больные с интрасфинктерным свищом находились в стационаре 6,03 койко-дня до операции и 16,53 — после нее, с транссфинктерным — соответственно 5,22 и 23,19, экстрасфинктерным — 5,56 и 33,11, внутренним — 3,13 и 19,10.

У 178 (85,2%) больных операции были выполнены под интубационным наркозом, так как только этот вид обезболивания позволяет провести полномасштабную операцию при глубоком расположении воспалительного процесса с наличием гнойных затеков в околопрямокишечной и тазовой клетчатке. У 31 (14,8%) больного применяли местную и эпидурально-сакральную анестезию.

Из ранних послеоперационных осложнений у одного больного возникло кровотечение, у 9 — нагноение раны; у 2 прооперированных по поводу, экстрасфинктерных свищей отмечалось медленное заживление раны; у одной больной на 20-й день после операции был иссечен сформировавшийся внутренний свищ; одна больная бы- да выписана домой на время формирования наметившегося рецидива свища. Двое пациентов через небольшой срок после операции госпитализированы повторно с жалобами на дискомфорт, боли в промежности и анальном канале при дефекации. После консервативного лечения они были выписаны здоровыми.

Для анализа более отдаленных результатов оперативного лечения больных хроническим парапроктитом (до 3 лет) нами были разосланы анкеты 200 больным, ранее оперированным в проктологическом отделении РКБ. Ответ получен от 71 больного. Анализ ответов на вопросы анкеты показал, что все больные в основном довольны операцией. Из 71 больного жалобы были у 18 (25,3%). Их беспокоили ноющие боли, зуд в промежности и послеоперационном рубце; у некоторых из них из ануса выделялась слизь. У 2 больных появились опухолевидные образования по ходу послеоперационного рубца (признаки рецидива заболевания); один больной с рецидивом был прооперирован повторно; 8 (11,3%) больных отмечали слабость сфинктера (непостоянно удерживают газы). Нетрудоспособность больных длилась в среднем 43,6 дня (от 1 до 5 мес). Сменили профессию 15 человек, на легкий физический труд сроком от одного до 2 лет были переведены 18 (24%) больных.

ВЫВОДЫ

1. Хронический парапроктит является весьма распространенным, составляя 15% всех проктологических заболеваний.

2. Больные с острым парапроктитом в 31,9% случаев не обращаются за врачебной помощью, а обратившиеся за ней не получают радикального лечения на местах.

3. Половина больных хроническим парапроктитом направляется с неправильно установленными диагнозами, что свидетельствует о недостаточной проктологической подготовке хирургов общего профиля на местах.

4. В каждом районе должен быть выделен врач, выполняющий обязанности проктолога.

5. Необходимо усилить санитарную пропаганду по проктологическим заболеваниям среди населения районов ТАССР.

About the authors

I. A. Salikhov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

A. I. Bolshakov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

S. N. Kolomensky

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

Yu. V. Arzhanov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

A. A. Gilmutdinov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

A. V. Karpov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

N. K. Starkov

Kurashov Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute; Republican Clinical Hospital of the TASSR Ministry of Health

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files