Modern strategy of abdominal thoraco oncosurgery

Full Text

В настоящее время наблюдается не­которая стабилизация показателей за­болеваемости злокачественными ново­образованиями, однако летальность остается достаточно высокой, занимая третье место среди других причин смерти с неуклонной тенденцией к росту. Имен­но тенденция к росту заболеваемости с учетом сложности и многогранности данной проблемы требует освещения стратегических принципов основного компонента современной онкологии — онкохирургии. С учетом многоплановос­ти понятия «злокачественные заболева­ния», включающего различные по этиоло­гии и гистогенезу опухоли, в настоящем обзоре будут освещены проблемы лече­ния солидных опухолей эпителиальной природы.

Несмотря на длительную историю развития онкологии как отдельного раз­дела медицинских знаний, наиболее отработанным, на первый взгляд, и наи­более радикальным по-прежнему оста­ется хирургическое лечение. В последние годы в России радикальный метод при­меняется при лечении 39% больных зло­качественными опухолями в самостоя­тельном варианте и у 25% — в сочетании с лучевой и/или лекарственной терапией. Сходные данные опубликованы в мате­риалах по лечению онкологических за­болеваний в других странах мира.

В настоящее время можно выделить следующие основные направления в развитии онкохирургии: радикальное лечение, паллиативное лечение и, на­конец, хирургическая реабилитация с восстановлением утраченных функций. В практической онкологии широко ис­пользуются новые лекарственные пре­параты и усовершенствованные высоко­технологичные методы дополнительного лечения, однако ни одно рандомизиро­ванное исследование не показало пре­имуществ комбинированного лечения перед хирургическим. Это положение подтверждено мета-анализом материа­лов комбинированного лечения рака пищевода, желудка и легкого. Таким образом, улучшение результатов лече­ния опухолей данных локализаций за­висит от детальной отработки стратегии и тактики хирургического лечения.

Онкологическая хирургия как раздел хирургической науки принципиально отличается от общей хирургии. Соглас­но положениям первой, операция рас­сматривается не только как локальное удаление первичного очага, но и как обязательное абластичное удаление зон регионарного метастазирования в пре­делах фасциальных футляров. Именно понятие абластики лежит в основе ве­дущих принципов оперирования злока­чественных новообразований, приводи­мых ниже:

1) операции выполняются только острым путем; 2) мобилизацию комп­лекса ведут от периферии к опухоли, а не наоборот; 3) мобилизацию начинают с элементов лимфодиссекции с обра­боткой магистральных сосудов органа; 4) при обработке сосудов производят раздельную перевязку артерии и вены, причем вначале перевязывают артерию и лишь затем — вену (обратный поря­док способствует гематогенной диссеминации опухолевых клеток); 5) при мо­билизации соблюдают принцип “по touch”, то есть исключают механичес­кое воздействие на опухоль до сосудис­той и лимфатической изоляции.

Следует дать пояснение приведенно­му выше термину «лимфодиссекция». Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введе­но при хирургическом лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождавшихся плановым удалени­ем пораженного органа и зон регионар­ного метастазирования. Таким образом, необходимо акцентировать внимание, что термин «лимфодиссекция», являясь более емким, нежели термин «лимф­аденэктомия», длительно и неоправдан­но применявшийся в онкологии, вклю­чает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лим­фатического аппарата (лимфатических сосудов, нервных сплетений с окружа­ющей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. С учетом преоб­ладания лимфогенного метастазирова­ния опухолей эпителиальной природы, часто на самых ранних стадиях заболе­вания, именно это положение, обосно­ванное временем и опытом, является теоретической предпосылкой к выпол­нению радикальной операции лишь пу­тем удаления первичного очага с зона­ми возможного (с высокой степенью вероятности) регионарного лимфоген­ного метастазирования. Причем первое положение — улучшение локального контроля опухоли со снижением воз­можности местного рецидива — заклю­чает в себе и другую предпосылку — возможность достоверного стадирования местной распространенности забо­левания. Необходимость выполнения требований абластики находит эмпири­ческое подтверждение в отдаленных ре­зультатах лечения. Так, 5-летние резуль­таты хирургического лечения рака желудка без учета стадий в общехирур­гических стационарах составляют в сред­нем лишь 12%, тогда как в различных специализированных онкологических клиниках — более 35%.

Операция может быть признана ра­дикальной, если в лимфоколлекторах наиболее отдаленного этапа лимфоот­тока, включенных в лимфодиссекцию, при морфологическом исследовании метастазы не обнаруживаются. Их выяв­ление переводит операцию в разряд ус­ловно радикальных, предопределяя возмож­ность раннего рецидива заболевания.

В отделении торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН детально от­работаны идеология и технические при­емы выполнения лимфодиссекции при различных заболеваниях. Так, при раке легкого в хирургическом арсенале ис­пользуются расширенные вмешательства с унилатеральной лимфодиссекцией, билатеральной трансмедиастинальной лимфодиссекцией, а также комбиниро­ванной цервико-медиастинальной лимфодиссекцией, выполняемой из транс­стернального доступа, дополненного цервикотомией по Кохеру.

При раке пищевода в настоящее вре­мя стандартной является субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой широким желудочным стеб­лем (типа Льюиса) и расширенной двух­зональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекцией. При целом ряде по­казаний выполняется расширенная трехзональная цервико-абдомино-торакальная лимфодиссекция.

Исходя из опыта, накопленного ве­дущими клиниками, занимающимися проблемой хирургического лечения рака желудка, а также с учетом исследова­ний, проведенных в торако-абдоминальном отделении РОНЦ РАМН, расши­ренная лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка. С учетом стандартизации методологии лимфодиссекции D2 именно операции с забрюшинной парааортальной лимфо­диссекцией D4 следует рассматривать как расширенные.

Разработка и внедрение новых меди­цинских технологий, в особенности в диагностике (спиральная компьютерная томография, позитронная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, интервенци­онная ангиология), а также в анестезио­логии и интенсивной терапии (приме­нение экстракорпоральной циркуляции, аутогемотрансфузии с помощью аппа­ратов Cell-saver) позволяют не только расширить границы хирургической аг­рессии, но и выполнить функциональ­ные органосохраняющие вмешательства без снижения радикальности (ангио-бронхопластические операции и анато­мические сегментэктомии в хирургии рака легкого, резекции трахеи с заме­щением аллотрансплантатом, пластика пищевода сегментом толстой кишки с дополнительной сосудистой «подкач­кой» на шее, резекции почки, удале­ние опухолевых тромбов из магистраль­ных вен, часто с резекцией или протезированием самой вены и т.д.).

Одним из наиболее сложных и мало изученных разделов онкохирургии на сегодняшний день остается лечение па­циентов с синхронными опухолями грудной и брюшной полостей, а также выполнение радикальных операций у пациентов с выраженной сопутствую­щей патологией — ишемической бо­лезнью сердца (ИБС) или пороками клапанов. Особенно актуальна разработ­ка методологии хирургического лече­ния пациентов данной группы с уче­том показаний и противопоказаний к одномоментным оперативным вмеша­тельствам, зачастую выполняемым дву­мя бригадами хирургов в условиях ис­кусственного кровообращения. Накоплен опыт проведения более 20 одномоментных вмешательств, в 9 наблюдениях сочетавших радикальное уда­ление первичной опухоли с аорто-ко­ронарным шунтированием.

Паллиативные операции. Операция считается паллиативной, если резекция пораженных органов выполнена с остав­лением части опухоли на соседних ана­томических структурах, включая нали­чие опухолевых клеток по линии резекции. Аналогичной оценке подле­жит и операция, при которой резеци­руют первичный очаг с сохранением регионарных лимфогенных метастазов или при удалении первичной опухоли с отдаленными метастазами (вариант циторедуктивной операции). Основным смысловым значением паллиативных вмешательств является либо профилак­тика фатальных осложнений (профуз­ное кровотечение из опухоли, перфо­рация опухоли), либо улучшение качества жизни (хирургическое лечение дисфагии, опухолевых стенозов с раз­витием непроходимости) и, следова­тельно, медицинская и социальная ре­абилитация пациентов. Кроме того, внедрение этих операций открывает перспективу для проведения дополни­тельного специализированного лече­ния, направленного на улучшение от­даленных результатов.

В последние годы при нерезектабельных опухолях пищевода и кардиоэзо-фагеальной зоны следует считать более оправданным, с точки зрения социаль­ной реабилитации, отказ от выполне­ния таких функционально и морально устаревших вмешательств, как гастро­стомия и еюностомия. В зависимости от распространения опухоли по пищево­ду и желудку с целью устранения ос­новного симптома заболевания — дис­фагии и восстановления естественного пассажа пищи по пищеварительному тракту целесообразно выполнять шун­тирующие операции, которые значитель­но улучшают качество жизни больных.

Несмотря на свою деонтологическую привлекательность, обходные анастомо­зы следует применять при условии на­дежности наиболее сложного этапа — формирования пищеводного соустья. Единственным критерием целесообраз­ности выполнения шунтирующих опера­ций является низкая послеоперационная летальность.

Функциональность хирургических опе­раций. Несмотря на то что основной целью хирургического лечения онколо­гической патологии является выполне­ние адекватного, с точки зрения распро­страненности, вмешательства, любая операция должна носить функциональ­ный характер, обеспечивая достаточную реабилитацию пациентов и соответствен­но качество жизни (зачастую достаточно недолгой). Это положение предопределяет поиски адекватных вариантов хирурги­ческих вмешательств, особенно на этапе пластического замещения. Особенно ак­туально данное положение при опухолях пищеварительного тракта.

Метод пластики должен отвечать функциональным потребностям замеща­емых органов. Так, при раке пищевода методом выбора является одномоментная пластика широким желудочным стеблем. Однако в случае функциональных или органических поражений желудка наибо­лее перспективным представляется ис­пользование изоперистальтического сег­мента толстой кишки на сосудистой ножке, проведенного в заднем средосте­нии с формированием внутриплевраль­ного соустья.

Большое значение имеет выбор адек­ватного метода формирования соустья с созданием арефлюксных анастомозов, обеспечивающих нормальное качество жизни больных. Формирование пищевод­ного соустья — один из самых ответствен­ных моментов в хирургии пищевода, от которого нередко зависит успех всего ле­чения. Именно неуверенность в возмож­ности обеспечения надежности пищеводного анастомоза порой определяет различную хирургическую тактику (многоэтапность операции), а иногда вообще является причиной отказа от хирурги­ческого лечения. Создание функциональ­но полноценного анастомоза с мини­мальным числом послеоперационных осложнении до сих пор остается акту­альнейшим вопросом в хирургии пище­вода. Одномоментность выполнения пи­щеводного соустья с другими этапами оперативного вмешательства указывает, по нашему мнению, на завершенность проведенного лечения, определяет ме­дицинскую и социальную реабилитацию больных и сопровождается высоким эко­номическим эффектом. Опыт, накоплен­ный в торакоабдоминальном отделении РОНЦ РАМН с применением погруж­ного пищеводного соустья, дает нам ос­нование считать этот оригинальный ме­тод, исходя из его универсальности, надежности и простоты исполнения, до­статочно адекватным для широкого при­менения в хирургии рака пищевода.

Вынесение пищеводного соустья на шею значительно уменьшает число фа­тальных исходов в случае его несостоя­тельности, однако частота этого ослож­нения существенно выше, чем при внутриплевральном расположении ана­стомоза. Причем вынесение анастомоза на шею требует создания соустья с глот­кой, что также значительно снижает его функциональность и надежность.

Профилактика рецидива и метаста­зов — наиболее сложная задача в хи­рургии злокачественных новообразований. Залогом профилактики рецидива заболевания являются радикальность операции, соблюдение принципов абластики. Однако абсолютное большин­ство пациентов поступают на хирурги­ческое лечение в запущенных стадиях заболевания с субклинической диссеминацией процесса, поэтому операции но­сят зачастую санационный характер. Это обусловливает необходимость поиска эффективных методов комбинированно­го лечения. К сожалению, на сегодняш­ний день в арсенале онкологов таких методов нет.

Одним из наиболее перспективных направлений является разработка ги­пертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии (ГИИХ). Основное ее смысловое значение заключается в синергизме воздействия высокой температуры и тропных химио-препаратов на субклинически или клинически диссеминированные внутри­брюшинно опухоли. Клинический опыт сочетанного применения гипертермии и химиотерапии, накопленный в некото­рых клиниках Америки, Японии и Ев­ропы, позволяет без ухудшения непос­редственных результатов улучшить отдаленные исходы лечения. Исходя из практических результатов различных он­кологических клиник комбинацию рас­ширенных операций с последующей гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапией можно рассматривать как одно из наи­более перспективных направлений ле­чения местно распространенных и дис­семинированных опухолей брюшной полости, в частности рака желудка. В настоящее время данный метод апро­бируется в РОНЦ РАМН.

В заключение необходимо отметить, что постулат, высказанный в свое вре­мя Е.Л.Березовым «...большая опухоль — еще большая операция» сохраняет свою актуальность с учетом всего комплекса анатомических и клинических знаний. Именно хирургическое вмешательство является основным компонентом лечения любой эпителиальной злокачественной опухоли торакальной или абдоминаль­ной локализации, а ведущим стратеги­ческим направлением — интеграция расширенных вмешательств, основан­ных на современных достижениях науки с дополнительным воздействием на опу­холевые клетки.

About the authors

M. I. Davydov

Russian Cancer Research Center. N. N. Blokhina
(Director - Academician of RAS and RAMS, Prof. N.N. Trapeznikov) RAMS

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files