Three cases of old uterine rupture

Abstract

It is known that uterine ruptures are the most serious obstetric pathology; without timely surgical care they usually lead to death due to hemorrhagic and painful shock or sepsis. Life expectancy of such patients is usually a few hours, less often - a few days. There are single reports in the special literature about uterine ruptures, which ended with spontaneous "cure" - favorable outcome for a woman.

Full Text

Как известно, разрывы матки являются серьезнейшей акушерской патологией; без своевременной хирургической помощи они, как правило, приводят к смерти вследствие геморрагического и болевого шока или сепсиса. Продолжительность жизни таких больных составляет обычно несколько часов, реже — несколько суток. В специальной литературе приведены единичные сведения о разрывах матки, завершившихся самопроизвольным «излечением» — благоприятным исходом для женщины.

Ввиду своей исключительности представляют интерес истории болезни трех женщин с разрывами матки полутора-трехмесячной давности, которых мы наблюдали и лечили в госпитале провинции Уиже Народной Республики Ангола в 1985— 1986 гг.

N. R., 36 лет, негритянка, жительница сельской местности. Обратилась в родильное отделение с жалобами на беременность сроком 12 мес. Отмечает, что 3 мес тому назад дома начались интенсивные родовые боли, которые вскоре прекратились. Имелось кровотечение из влагалища. Шевеление плода исчезло. За медицинской помощью не обращалась.

В анамнезе три беременности: в 1973 г.— кесарево сечение, в 1978 и 1980 гг.— самопроизвольные роды.

При поступлении состояние пациентки средней тяжести. Сознание ясное. Сильно истощена. Масса тела 36 кг. Рост — 145 см. Видимые слизистые бледные. Склеры эктеричны. Кожа сухая, морщинистая, тургор резко снижен. Пульс— 120 уд. в 1 мин, ритмичный. АД — 16,0/9,3 кПа. Аксилярная температура — 37,2°.

Живот увеличен за счет плотного болезненного образования, верхний полюс которого находится на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, а нижний — в полости малого таза. Пальпируются части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

Размеры таза: 19—23—24,5 см. Наружная конъюгата — 19 см.

Влагалище узкое и короткое, стенки склерозированы. Шейка матки укорочена до 2 см, плотная. Цервикальный канал расширен до 2 см. Предлежащая часть плода не определяется. В момент исследования из маточного зева выделились 4 косточки, напоминающие кистевые фаланги. Влагалищные своды сглажены, пальпируются болезненные инфильтраты без четких границ. Выделения гнойно-некротические, с запахом. Диагональная конъюгата — 9,5 см. С. vera — 8 см.

Анализ крови: НЬ — 0,8 ммоль/л, СОЭ — 20 мм/ч, лейкоцитов — 12,0 • 10 ⁹/л.

На основании данных анамнеза и объективного обследования поставлен диагноз: подозрение на старый разрыв матки по рубцу. Внутриутробная гибель плода. Анемия. Кахексия. Узкий таз.

После соответствующей подготовки была произведена лапаротомия. За резко утолщенной брюшной передней брюшной стенки была обнаружена большая осумкованная полость, в которой находились кости, волосы, разложившиеся ткани плода и значительное количество гнойно-некротических масс. Все содержимое было отграничено от органов брюшной полости мощными спайками. Наиболее массивная инфильтрация и спаечный процесс локализовались в малом тазу. Плаценту, пуповину, матку и придатки обнаружить не удалось. Полость сообщалась с влагалищем через небольшое узкое отверстие. Все содержимое удалено. Выведены два дренажа: один — через верхний угол раны и второй — через влагалище. Передняя брюшная стенка ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась инфузионная, антибактериальная и витаминотерапия. Абдоминальный дренаж был удален на 6-й день. Влагалищный дренаж перестал функционировать и был изъят на 20-й день. При зондировании полость не определялась. На 27-й день после операции больную выписали в удовлетворительном состоянии.

L. V., 18 лет, негритянка, жительница сельской местности. Поступила в родильное отделение 04.12.1985 г. с жалобами на боли в животе в течение 3 мес. Считает себя беременной на сроке 10 мес. Беременность первая. Из анамнеза установлено, что на сроке беременности 7 мес упал на живот, имея на спине большой груз. Появились сильные боли. Живот до падения был очень большой. После травмы значительно уменьшился в объеме, стал напряженным и болезненным- Было продолжительное кровотечение из влагалища. Шевеление плода прекратилось. В течение 2 мес находилась на лечении в госпитале муниципалитета Кимбела (госпиталь не имеет врачей)- Выписана без существенного улучшения. Отмечает резкое похудание и упадок сил.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Сильно истощена и ослаблена. Масса тела — 42 кг. Рост — 163 см. Видимые слизистые бледные. Склеры эктеричны. Пульс — 90 уд. в 1 мин, ритмичный. АД—12/7 кПа. Аксилярная температура — 37,2°.

Живот увеличен в объеме, напряженный, болезненный. Пальпируются нечеткие границы довольно плотного образования, исходящего из малого таза, верхняя граница которого находится на 8 см выше пупка. Определяются части плода, одна из них, напоминающая головку, прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Сердцебиение плода отсутствует. Размеры таза: 20,5—24—29 см. Наружная конъюгата — 20 см. Анализ крови: Hb — 0,8 ммоль/л, СОЭ — 38 мм/ч, лейкоцитов — 8,0-10⁹/л.

Влагалище узкое и короткое, стенки склерозированы. Шейка матки укорочена, плотная. Своды сглаженные, болезненные; пальпируются инфильтраты, достигающие стенок таза. Выделения гнойно-некротические, обильные, с запахом. Мыс не достигается. Из цервикального канала пинцетом удалены 3 позвонка плода.

Диагноз: старый разрыв матки. Внутриутробная гибель плода. Анемия. Кахексия.

После непродолжительной подготовки произведена срединная лапаротомия. Кожный разрез сильно кровоточит. Отмечаются утолщение и потеря слоистости тканей передней брюшной стенки. Слоистость сохранена только в нижнем углу раны. После вскрытия передней брюшной стенки обнаружено большое осумкованное плодовместилище, в котором находились два разложившихся плода и большое количество зловонных гнойно-некротических масс. Плодовместилище наглухо изолировано от органов брюшной полости. Нижний полюс имеет сообщение с влагалищем. Матка, придатки, плацента и пуповина не обнаружена Все содержимое удалено. Полость дренирована через верхний край раны и влагалище. Передняя стенка ушита.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Влагалищный дренаж перестал функционировать и был удален на 7-й день. Абдоминальный дренаж изъят на 20-й день, когда прекратился отток содержимого. При зондировании полость не определялась. Женщина была выписана на 27-й день после операции. Анализ крови при выписке: Hb— 2 ммоль/л, СОЭ — 2 мм/ч, лейкоцитов — 7,2 -10 7 л.

Е. N., 30 лет, негритянка, жительница сельской местности. Поступила в родильное отделение 10.12.1985 г. с жалобами на постоянные боли по всему животу, похудание и упадок сил. Считает себя беременной на сроке 10,5 мес. При беременности 9 мес были родовые боли и сильное кровотечение из влагалища, которое продолжалось в течение недели. Шевеление плода прекратилось.

 6 дней тому назад появились обильные гнойные выделения из влагалища.

В анамнезе три беременности: в 1978 г.— самопроизвольные роды мертвым плодом, в 1980 г.— нормальные роды, в ноябре 1982 г.- кесарево сечение.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Истощена. Масса тела — 30 кг. Рост — 149 см. Видимые слизистые бледные. Пульс—120 уд. в 1 мин, ритмичный. АД — 14,6/9,3 кПа. Аксилярная температура — 36,7°.

Живот умеренно увеличен в объеме. Через переднюю брюшную стенку пальпируются довольно плотное образование, находящееся в полости малого таза, и части плода в нем. Сердцебиение плода не выслушивается. Размеры таза: 23 —18—25 см. Наружная конъюгата — 18 см.

Влагалище узкое и короткое. Шейка матки маленькая, плотная. Своды сглажены, определяются болезненные инфильтраты, достигающие стенок таза. Мыс достижим, диагональная конъюгата — 9 см. С. vera. — 7,5 см. Выделения гнойно-некротические, обильные, с запахом.

Анализ крови: Hb — 0,9 ммоль/л, СОЭ — 4 мм/ч, лейкоцитов — 2,9 • 10 ⁹/л.

Проведена проба с окситоцином, которая оказалась отрицательной. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в 2 проекциях определяются тени черепа и скелета плода, расположенные беспорядочно.

Диагноз: старый разрыв матки. Внутриутробная гибель плода. Узкий таз. Анемия. Кахексия.

В течение недели проводилась предоперационная подготовка. После срединной лапаротомии с иссечением старого рубца обнаружено осумкованное плодовместилище. В нем находились разлагающийся плод и большое количество гнойно-некротических масс. Плодовместилище наглухо изолировано от брюшной полости. Матка, придатки, плацента и пуповина не обнаружены. Нижний полюс плодовместилища сообщался с влагалищем. Содержимое удалено. Полость дренирована.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная длительное время находилась в стационаре под наблюдением. Выписана на 56-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, нам довелось наблюдать и лечить трех женщин, проживших после разрыва матки довольно длительное время. Бесспорно, мы встретились с явлением довольно уникальным, свидетельствующим об огромных возможностях человеческого организма в борьбе за жизнь. Существенно, что 2 из 3 женщин до госпитализации не получали медицинской помощи, а третья находилась в местном госпитале (без врачей), о проведенном лечении сведений нет.

В литературе последних лет мы не встретили описания аналогичных случаев, однако известно, что в прошлом применялись методы консервативного ведения больных с разрывами матки при условии рождения плода. Очевидно, у всех 3 женщин не было опасного для жизни кровотечения, причем у двух разрыв произошел по старому рубцу, что во многом предопределило благоприятный исход. Данные лапаротомии свидетельствовали, что у всех 3 больных был перитонит. Впоследствии произошло ограничение процесса. В результате мацерированный плод и послед оказались изолированными от органов брюшной полости, подверглись некрозу и гнойному расплавлению. Благоприятным фактором явилось также наличие оттока для гнойно-некротических масс через влагалище. Макроскопически аналогичную картину мы наблюдали во всех трех случаях. В зависимости от давности разрыва варьировали только толщина стенок плодовместилища и степень разложения плода. Матку и придатки отдельно выделить не удалось. К сожалению, провести гистологическое и следование не имелось возможности.