Surgical treatment of tuberculous spondylitis in the TB Dispensary

Abstract

Treatment of tuberculous spondylitis in TB dispensaries remains a difficult task. Conservative treatment of spinal tuberculosis is effective only at the initial stage of the lesion. However, in recent years, focal forms of TB occur less frequently among newly diagnosed patients, and neglected and complicated forms of this disease, on the contrary, are more frequent, which is associated with diagnostic errors. In such cases, conservative treatment and antibacterial agents are ineffective; they are used only in the period of preoperative preparation and especially after surgery.

Full Text

Излечение туберкулезных спондилитов в условиях противотуберкулезных диспансеров остается трудной задачей. Консервативное лечение туберкулеза позвоночника эффективно лишь в начальной стадии поражения. Однако в последние годы среди вновь выявленных больных очаговые формы встречаются реже, а запущенные и осложненные формы этого заболевания, наоборот, чаще, что связано с диагностическими ошибками. В таких случаях консервативное лечение и применение антибактериальных средств неэффективны, они используются лишь в периоде предоперационной подготовки и особенно после операции.

С 1983 г. мы прооперировали 40 больных в возрасте от 6 до 72 лет (мужчин — 24, женщин — 16). Давность заболевания колебалась от 1,5 мес до 4 лет. У 34 больных были поражены по 2 позвонка, у 6— по 3 и более. Свищевых форм не установлено. У 6 больных мы наблюдали глубокие неврологические нарушения в виде нижних параплегий с дисфункцией тазовых органов. Грудной отдел был поражен у 15 больных, грудопоясничный — у 14, поясничный — у 11. Окончательный диагноз туберкулезного поражения позвоночника ставили по результатам комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных, иммунологических исследований.

Предоперационная подготовка длилась от 1 до 3 мес у 30 больных, от 4 до 6 мес — у 5, менее 30 дней — у 5. На наш взгляд, продолжительность предоперационного лечения при спинномозговых нарушениях с параличами должна быть минимальной, и оперативное вмешательство у таких больных следует проводить по неотложным показаниям.

Методика оперативных вмешательств зависела от локализации, распространенности деструктивных изменений и наличия тех или иных осложнений. Общим принципом оперативных вмешательств являлось радикальное удаление очага деструкции с сохранением непораженных тканей. В показанных случаях производили ревизию спинномозгового канала, которая предусматривает, кроме того, удаление патологических продуктов и измененных тканей, а также декомпрессию спинного мозга. В круг основных задач входило и обеспечение условий для восстановления опорной функции позвоночника.

До операции по рентгенограммам определяли участок позвонков, подлежащий резекции и предполагаемую длину трансплантата. При поражении грудных позвонков торакотомию выполняли на 1 или 2 межреберья выше. При этом ребро резецировали с учетом дальнейшего его использования как аутотрансплантата свободного или на питающей ножке. Подход к позвоночному столбу производили путем коагуляции сегментарных кровеносных сосудов, после этого поднадкостнично освобождали переднебоковые отделы тел позвонков, удаляли абсцесс, резецировали пораженные отделы позвонка и удаляли остатки дисков. Во всех случаях завершающим этапом операции является переднебоковой спондиледез аутокостью с целью стабилизации пораженного отдела позвоночника.

В целях более совершенной фиксации трансплантата к телам позвонков мы разработали методику спондиледеза, которая заключается в следующем. После реклинации позвоночника с помощью остеотома в переднебоковых отделах тел позвонков делаем зарубки и формируем костный паз. С целью увеличения площади соприкосновения и прочной фиксации трансплантата в пазе нами создан замок: концы паза расширили в виде трапеции, широкие основания паза обратили к здоровым позвонкам (рис. 1 а). Соответственно размерам паза формируем концы трансплантатов из 3—4 фрагментов ребра или подвздошной кости, которые укладываем в пазе параллельно друг другу (рис. 1 б).

Рис. 1. Схема замка: а) трапецевидная зарубка на телах позвонков; б) спондиледез фрагментами ребра.

При ревизии спинномозгового канала с образованием дефекта в передней стенке канала специальным направителем укладываем первый трансплантат в паз над дефектом канала, обеспечив защиту спинного мозга, второй — параллельно на передние боковые отделы тел позвонков. Между трансплантатами внедряем остальные фрагменты. При обширных поражениях позвонков применяем трансплантаты из ребра на питающей ножке, одинарные или в сочетании со свободными (рис. 2).

Рис. 2. Спондиледез фрагментами ребра на питающей ножке: а) боковая проекция, б) прямая проекция.

Во всех случаях спондиледез поясничных позвонков производим с помощью свободных фрагментов из гребня подвздошной кости. Паз и концы трансплантата формируем аналогично, как при спондиледезе фрагментами ребра (рис. 3 а и б). Формирование «замка» между пазом и трансплантатом в виде трапеции обеспечивает максимальный контакт между ними и предотвращает микроподвижность. Операцию заканчиваем наложением швов на мягкие ткани и на кожу наглухо с дренированием вакуумотсосом в течение 2 суток.

Рис. 3. Спондиледез фрагментами гребня подвздошной кости: а) боковая проекция, б) прямая проекция.

В послеоперационном периоде больных укладываем на щит с мягкими подушками. С целью профилактики послеоперационной пневмонии и пролежней больного через каждые 6 ч переворачиваем. Назначаем ЛФК и содовую ингаляцию. Швы снимаем на 10-й день. Ни у одного больного не возникло послеоперационных осложнений и не было летальности. Каждого больного поднимаем только после рентгенологического контроля.

В целях сокращения сроков постельного режима до поднятия больных накладываем им в положении лежа корсет из поливика по следующей методике. В положении больного на животе моделируем позвоночный отдел корсета, после застывания поливика переворачиваем его на спину и моделируем передний отдел, предварительно прогрев передние края поливика. Средняя продолжительность послеоперационного постельного режима сокращается с 5—6 до 2,8 месяцев.

Антибактериальное послеоперационное лечение осуществляем в течение 3—6 мес. В амбулаторном режиме больной получает прерывистое лечение двумя антибактериальными препаратами. Ношение корсета рекомендуем от 1 до 1,5 лет в зависимости от профессии. У всех 6 больных с глубокими неврологическими нарушениями, оперированных по описанной методике, восстановились функции тазовых органов и движения в нижних конечностях. Отдаленные результаты проверены на сроках от 8 мес до 4 лет. Стойкий лечебный эффект отмечен в 96% случаев с образованием прочного костного блока между позвонками и отсутствием очагов деструкции. Наиболее выраженные костные спайки образовались после применения трансплантата на питающей ножке.

Таким образом, трансторакальные внебрюшинные доступы к пораженному позвоночнику с одномоментным выполнением экономной резекции тел позвонков, ревизией спинномозгового канала у больных с неврологическими нарушениями, а также переднебоковой спондиледез фрагментами аутокости на питательной ножке или свободными с формированием замка между пазом и трансплантатом в виде трапеции обеспечивают радикализм, сокращают сроки лечения и могут успешно осуществляться в условиях противотуберкулезного диспансера.

Передний спондиледез с ревизией спинномозгового канала, применяемый при лечении туберкулезных спондилитов, эффективен и у больных с компрессионным переломом позвоночника, осложненным сдавливанием передних отделов спинного мозга.