Хирургическое лечение туберкулезных спондилитов в условиях противотуберкулезного диспансера

Аннотация

Излечение туберкулезных спондилитов в условиях противотуберкулезных диспансеров остается трудной задачей. Консервативное лечение туберкулеза позвоночника эффективно лишь в начальной стадии поражения. Однако в последние годы среди вновь выявленных больных очаговые формы встречаются реже, а запущенные и осложненные формы этого заболевания, наоборот, чаще, что связано с диагностическими ошибками. В таких случаях консервативное лечение и применение антибактериальных средств неэффективны, они используются лишь в периоде предоперационной подготовки и особенно после операции.

Полный текст

С 1983 г. мы прооперировали 40 больных в возрасте от 6 до 72 лет (мужчин — 24, женщин — 16). Давность заболевания колебалась от 1,5 мес до 4 лет. У 34 больных были поражены по 2 позвонка, у 6— по 3 и более. Свищевых форм не установлено. У 6 больных мы наблюдали глубокие неврологические нарушения в виде нижних параплегий с дисфункцией тазовых органов. Грудной отдел был поражен у 15 больных, грудопоясничный — у 14, поясничный — у 11. Окончательный диагноз туберкулезного поражения позвоночника ставили по результатам комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных, иммунологических исследований.

Предоперационная подготовка длилась от 1 до 3 мес у 30 больных, от 4 до 6 мес — у 5, менее 30 дней — у 5. На наш взгляд, продолжительность предоперационного лечения при спинномозговых нарушениях с параличами должна быть минимальной, и оперативное вмешательство у таких больных следует проводить по неотложным показаниям.

Методика оперативных вмешательств зависела от локализации, распространенности деструктивных изменений и наличия тех или иных осложнений. Общим принципом оперативных вмешательств являлось радикальное удаление очага деструкции с сохранением непораженных тканей. В показанных случаях производили ревизию спинномозгового канала, которая предусматривает, кроме того, удаление патологических продуктов и измененных тканей, а также декомпрессию спинного мозга. В круг основных задач входило и обеспечение условий для восстановления опорной функции позвоночника.

До операции по рентгенограммам определяли участок позвонков, подлежащий резекции и предполагаемую длину трансплантата. При поражении грудных позвонков торакотомию выполняли на 1 или 2 межреберья выше. При этом ребро резецировали с учетом дальнейшего его использования как аутотрансплантата свободного или на питающей ножке. Подход к позвоночному столбу производили путем коагуляции сегментарных кровеносных сосудов, после этого поднадкостнично освобождали переднебоковые отделы тел позвонков, удаляли абсцесс, резецировали пораженные отделы позвонка и удаляли остатки дисков. Во всех случаях завершающим этапом операции является переднебоковой спондиледез аутокостью с целью стабилизации пораженного отдела позвоночника.

В целях более совершенной фиксации трансплантата к телам позвонков мы разработали методику спондиледеза, которая заключается в следующем. После реклинации позвоночника с помощью остеотома в переднебоковых отделах тел позвонков делаем зарубки и формируем костный паз. С целью увеличения площади соприкосновения и прочной фиксации трансплантата в пазе нами создан замок: концы паза расширили в виде трапеции, широкие основания паза обратили к здоровым позвонкам (рис. 1 а). Соответственно размерам паза формируем концы трансплантатов из 3—4 фрагментов ребра или подвздошной кости, которые укладываем в пазе параллельно друг другу (рис. 1 б).

Рис. 1. Схема замка: а) трапецевидная зарубка на телах позвонков; б) спондиледез фрагментами ребра.

При ревизии спинномозгового канала с образованием дефекта в передней стенке канала специальным направителем укладываем первый трансплантат в паз над дефектом канала, обеспечив защиту спинного мозга, второй — параллельно на передние боковые отделы тел позвонков. Между трансплантатами внедряем остальные фрагменты. При обширных поражениях позвонков применяем трансплантаты из ребра на питающей ножке, одинарные или в сочетании со свободными (рис. 2).

Рис. 2. Спондиледез фрагментами ребра на питающей ножке: а) боковая проекция, б) прямая проекция.

Во всех случаях спондиледез поясничных позвонков производим с помощью свободных фрагментов из гребня подвздошной кости. Паз и концы трансплантата формируем аналогично, как при спондиледезе фрагментами ребра (рис. 3 а и б). Формирование «замка» между пазом и трансплантатом в виде трапеции обеспечивает максимальный контакт между ними и предотвращает микроподвижность. Операцию заканчиваем наложением швов на мягкие ткани и на кожу наглухо с дренированием вакуумотсосом в течение 2 суток.

Рис. 3. Спондиледез фрагментами гребня подвздошной кости: а) боковая проекция, б) прямая проекция.

В послеоперационном периоде больных укладываем на щит с мягкими подушками. С целью профилактики послеоперационной пневмонии и пролежней больного через каждые 6 ч переворачиваем. Назначаем ЛФК и содовую ингаляцию. Швы снимаем на 10-й день. Ни у одного больного не возникло послеоперационных осложнений и не было летальности. Каждого больного поднимаем только после рентгенологического контроля.

В целях сокращения сроков постельного режима до поднятия больных накладываем им в положении лежа корсет из поливика по следующей методике. В положении больного на животе моделируем позвоночный отдел корсета, после застывания поливика переворачиваем его на спину и моделируем передний отдел, предварительно прогрев передние края поливика. Средняя продолжительность послеоперационного постельного режима сокращается с 5—6 до 2,8 месяцев.

Антибактериальное послеоперационное лечение осуществляем в течение 3—6 мес. В амбулаторном режиме больной получает прерывистое лечение двумя антибактериальными препаратами. Ношение корсета рекомендуем от 1 до 1,5 лет в зависимости от профессии. У всех 6 больных с глубокими неврологическими нарушениями, оперированных по описанной методике, восстановились функции тазовых органов и движения в нижних конечностях. Отдаленные результаты проверены на сроках от 8 мес до 4 лет. Стойкий лечебный эффект отмечен в 96% случаев с образованием прочного костного блока между позвонками и отсутствием очагов деструкции. Наиболее выраженные костные спайки образовались после применения трансплантата на питающей ножке.

Таким образом, трансторакальные внебрюшинные доступы к пораженному позвоночнику с одномоментным выполнением экономной резекции тел позвонков, ревизией спинномозгового канала у больных с неврологическими нарушениями, а также переднебоковой спондиледез фрагментами аутокости на питательной ножке или свободными с формированием замка между пазом и трансплантатом в виде трапеции обеспечивают радикализм, сокращают сроки лечения и могут успешно осуществляться в условиях противотуберкулезного диспансера.

Передний спондиледез с ревизией спинномозгового канала, применяемый при лечении туберкулезных спондилитов, эффективен и у больных с компрессионным переломом позвоночника, осложненным сдавливанием передних отделов спинного мозга.