Влияние аспирина и вольтарена на состояние микроциркуляции, транскапиллярного обмена и гемокоагуляции у больных ревматизмом

Аннотация

В задачу нашего исследования входила оценка влияния аспирина и вольтарена на состояние микроциркуляции, транскапиллярного обмена и гемокоагуляции у больных ревматизмом. Под наблюдением находились 77 больных (мужчин — 31, женщин — 46) в возрасте от 16 до 57 лет. Минимальная степень активности обнаружена у 65 человек, умеренная — у 12.

Полный текст

Имеется большое число публикаций, посвященных изучению состояния микроциркуляции при ревматизме, однако влияние на ее параметры нестероидных противовоспалительных средств, в частности аспирина и вольтарена, в сравнительном аспекте исследовано недостаточно.

Недостаточность кровообращения I стадии выявлена у 37 пациентов, ПА стадии — у 24; у 16 больных нарушений гемодинамики не было. Сочетанный митральный порок обнаружен у 48 больных, аортальный — у 15, комбинированный митрально-аортальный — 10. Четверо страдали первичным ревмокардитом без установленного порока сердца. Длительность ревматического анамнеза колебалась от 2 до 18 лет, количество перенесенных рецидивов у обследованных больных было различным (от 1 до 7). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц.

Нами проведено комплексное изучение параметров микроциркуляции: характер и степень морфофункциональных сосудистых нарушений при биомикроскопии сосудов конъюнктивы посредством щелевой лампы ЩЛ-56, а также состояние сосудистой проницаемости: по степени периваскулярного отека конъюнктивы косвенно судили о нарушении сосудистой проницаемости.

Из показателей гемокоагуляции исследовали толерантность плазмы к гепарину, время рекальцификации плазмы, содержание фибриногена, уровень гепарина крови, фибринолитическую активность крови, тромбоэластографические показатели (аппарат Heilige).

Исследования проводили до и после 4-недельной комплексной антиревматической терапии с применением аспирина в дозе 3 г в сутки 39 больным (1-я группа) и вольтарена в суточной дозе 100 мг 38 больным (2-я группа).

При биомикроскопии конъюнктивы до курса лечения периваскулярные изменения выявлены у 82% больных, сосудистые — у 98,5%, внутрисосудистые — у 96,7%. Периваскулярные изменения в виде отека, кровоизлияний и гемосидероза конъюнктивы косвенно свидетельствовали о нарушении проницаемости сосудов. Индекс периваскулярных изменений (КИ₁) был повышен и составил 0,78 ± 0,09 (Р<0,001). Установлены сосудистые изменения: нарушения артериоловенулярных соотношений (1 : 5—1 : 4), перепады диаметра, извитость, саккуляции микрососудов, артериоловенулярные анастомозы. Конъюнктивальный индекс сосудистых изменений (КИ₂) оказался достоверно повышенным: 8,11 ± 1,83 (PCO,001 ). Наиболее резкие сосудистые изменения были обнаружены у пациентов с частыми рецидивами и при более выраженной недостаточности кровообращения. Внутрисосудистые нарушения проявлялись замедлением кровотока, его прерывистостью (бусообразной, штрих- пунктирной), развитием феномена сладжа (Книзели). Феномен Книзели I степени был выявлен у 96,6% больных, II — у 61,3%, III — в единичных наблюдениях. Конъюнктивальный индекс внутрисосудистых изменений (КИ₃) был увеличен (3,61±0,88; Р< 0,001).

Исследование сосудистой проницаемости у большинства больных ревматизмом показало ее повышение как для жидкости, так и для белка (I тип нарушения транскапиллярного обмена). Проницаемость для жидкости составляла 9,6 ± 2,2 мл (Р < 0,001 ), для белка—16,5±2,8% (Р < 0,01). Гидростатическая проба вызывала неадекватную реакцию капилляров, что свидетельствовало о нарушении их адаптивной функции.

При изучении свертывающей системы крови и фибринолиза у большинства пациентов установлена умеренная гиперкоагуляция в виде увеличения толерантности плазмы к гепарину до 10,7 ± 0,6 с (Р<0,05), сокращения времени рекальцификации плазмы до 72,9±12,4 с (Р<0,05). Наиболее выраженными оказались изменения уровня фибриногена и гепарина крови; выявлялись гиперфибриногенемия (12,9±1,3 мкмоль/л; Р<0,01) и гипогепаринемия (4,0± 0,7 ед.; Р< 0,001).

Фибринолиз у половины обследованных был несколько замедлен, у остальных — в пределах нормы или незначительно ускорен. В целом установлено угнетение активности фибринолиза (6,8+ 0,3 ч; Р + 0,05).

При тромбоэластографии у 62% больных установлено умеренное повышение коагулирующей активности, о чем свидетельствовало сокращение параметров R до 7,1 ± 1,7 мин (Р<0,01), К до 4,7±1,3 мин (Р < 0,01) и Ma до 38,2 ± 5,2 мм (Р < 0,05).

У 33 больных на фоне аспирина и у 36 пациентов, леченных вольтареном, в ходе лечения отмечалось улучшение состояния, а к концу пребывания в стационаре констатирован отчетливый терапевтический эффект. У остальных 8 больных положительная динамика клинических проявлений и микроциркуляторных сдвигов не выявлялась или же они усугублялись.

После лечения у больных с клиническим улучшением была прослежена положительная динамика различных параметров микроциркуляции. Биомикроскопия конъюнктивы показала уменьшение или исчезновение периваскулярного отека и геморрагий; снижение КИ₁ у больных 1-й группы до 0,42 ± 0,08 (Р<0,01) и, особенно, во 2-й группе — до 0,31±0,06 (Р < 0,001). Наблюдались уменьшение спазма артериол, повышение тонуса 344 венул, увеличение количества функционирующих капилляров, а также тенденция к снижению КИ₂ в 1-й группе до 6,55±1,46; во 2-й — до 6,27 ± 1,58.

Констатирована и выраженная положительная динамика внутрисосудистых изменений: уменьшение степени феномена сладжа или его исчезновение, восстановление нормального кровотока в микрососудах, снижение КИ₂ в 1-й группе до 0,56 ± 0,14 (Р < 0,001), во 2-й—до 0,33 ± 0,12* (Р <0,001).

Под влиянием лечения произошли сдвиги сосудистой проницаемости в сторону нормализации, снизились ранее повышенные ее величины, причем наибольшая динамика выявлена у пациентов со II степенью активности процесса, а также в группе больных с коротким ревматическим анамнезом (1—5 лет) и небольшим числом рецидивов. У больных 1-й группы после лечения проницаемость микрососудов для жидкости составляла 6,4±1,9 мл (Р < 0,01), для белка— 12,8± 2,2% (Р < 0,05); у больных 2-й группы — соответственно 5,9± 2,1 мл (Р< 0,001) и 11,1±2,4% (Р< 0,001).

Установлены также положительные сдвиги показателей свертывающей системы. Под влиянием аспирина уровень фибриногена снизился до 9,96 ± 0,91 мкмоль/л (Р < 0,05 ), а гепарина — повысился до 5,4 ± 1,1 ед. (Р < 0,05). У больных 2-й группы после лечения вольтареном эти показатели изменились более значительно. Уровень фибриногена снизился до 9,1±0,6 мкмоль/л (Р < 0,01), а гепарина — приблизился к норме (5,9 ± 0,7 ед.; Р <0,01).

К концу лечения улучшились и показатели тромбоэластографии: у больных 1-й группы параметр R составил 9,2 ± 1,8 мин (Р < 0,05), К —6,5±1,4 мин (Р < 0,05), Ma — 48,2 ± 4,9 мм (Р <0,1 ) ; во 2-й группе — соответственно 9,8± 2,2 мин (Р<0,01 ), 6,2± 1,5 мин (Р< 0,05), 45,1 ±5,2 мм ( Р>0,2). Как видно, существенных сдвигов показателей тромбоэластографии под влиянием лечения не наблюдалось.

В группе больных из 8 пациентов, где трое получали вольтарен и пятеро — аспирин, лечение оказалось недостаточно эффективным, что было связано с несоблюдением врачебных рекомендаций, дальнейшим нарастанием тяжести заболевания, присоединением осложнений; параллельно усугублялись микроциркуляторные нарушения.

Таким образом, аспирин и вольтарен составе комплексной антиревматической терапии у большинства больных благотворно влияют на клиническое течение ревматизма и состояние микроциркуляции. На ряд параметров микроциркуляции вольтарен действует с большим эффектом, чем аспирин. Следовательно, лечение вольтареном является методом выбора.