Effect of aspirin and voltaren on microcirculation, transcapillary exchange and hemocoagulation in patients with rheumatism

Abstract

The aim of our study was to evaluate the effect of aspirin and voltaren on microcirculation, transcapillary exchange and hemocoagulation in patients with rheumatism. We studied 77 patients (31 men and 46 women) aged 16 to 57 years. Minimal degree of activity was found in 65 patients, moderate - in 12 patients.

Full Text

Имеется большое число публикаций, посвященных изучению состояния микроциркуляции при ревматизме, однако влияние на ее параметры нестероидных противовоспалительных средств, в частности аспирина и вольтарена, в сравнительном аспекте исследовано недостаточно.

В задачу нашего исследования входила оценка влияния аспирина и вольтарена на состояние микроциркуляции, транскапиллярного обмена и гемокоагуляции у больных ревматизмом. Под наблюдением находились 77 больных (мужчин — 31, женщин — 46) в возрасте от 16 до 57 лет. Минимальная степень активности обнаружена у 65 человек, умеренная — у 12.

Недостаточность кровообращения I стадии выявлена у 37 пациентов, ПА стадии — у 24; у 16 больных нарушений гемодинамики не было. Сочетанный митральный порок обнаружен у 48 больных, аортальный — у 15, комбинированный митрально-аортальный — 10. Четверо страдали первичным ревмокардитом без установленного порока сердца. Длительность ревматического анамнеза колебалась от 2 до 18 лет, количество перенесенных рецидивов у обследованных больных было различным (от 1 до 7). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц.

Нами проведено комплексное изучение параметров микроциркуляции: характер и степень морфофункциональных сосудистых нарушений при биомикроскопии сосудов конъюнктивы посредством щелевой лампы ЩЛ-56, а также состояние сосудистой проницаемости: по степени периваскулярного отека конъюнктивы косвенно судили о нарушении сосудистой проницаемости.

Из показателей гемокоагуляции исследовали толерантность плазмы к гепарину, время рекальцификации плазмы, содержание фибриногена, уровень гепарина крови, фибринолитическую активность крови, тромбоэластографические показатели (аппарат Heilige).

Исследования проводили до и после 4-недельной комплексной антиревматической терапии с применением аспирина в дозе 3 г в сутки 39 больным (1-я группа) и вольтарена в суточной дозе 100 мг 38 больным (2-я группа).

При биомикроскопии конъюнктивы до курса лечения периваскулярные изменения выявлены у 82% больных, сосудистые — у 98,5%, внутрисосудистые — у 96,7%. Периваскулярные изменения в виде отека, кровоизлияний и гемосидероза конъюнктивы косвенно свидетельствовали о нарушении проницаемости сосудов. Индекс периваскулярных изменений (КИ₁) был повышен и составил 0,78 ± 0,09 (Р<0,001). Установлены сосудистые изменения: нарушения артериоловенулярных соотношений (1 : 5—1 : 4), перепады диаметра, извитость, саккуляции микрососудов, артериоловенулярные анастомозы. Конъюнктивальный индекс сосудистых изменений (КИ₂) оказался достоверно повышенным: 8,11 ± 1,83 (PCO,001 ). Наиболее резкие сосудистые изменения были обнаружены у пациентов с частыми рецидивами и при более выраженной недостаточности кровообращения. Внутрисосудистые нарушения проявлялись замедлением кровотока, его прерывистостью (бусообразной, штрих- пунктирной), развитием феномена сладжа (Книзели). Феномен Книзели I степени был выявлен у 96,6% больных, II — у 61,3%, III — в единичных наблюдениях. Конъюнктивальный индекс внутрисосудистых изменений (КИ₃) был увеличен (3,61±0,88; Р< 0,001).

Исследование сосудистой проницаемости у большинства больных ревматизмом показало ее повышение как для жидкости, так и для белка (I тип нарушения транскапиллярного обмена). Проницаемость для жидкости составляла 9,6 ± 2,2 мл (Р < 0,001 ), для белка—16,5±2,8% (Р < 0,01). Гидростатическая проба вызывала неадекватную реакцию капилляров, что свидетельствовало о нарушении их адаптивной функции.

При изучении свертывающей системы крови и фибринолиза у большинства пациентов установлена умеренная гиперкоагуляция в виде увеличения толерантности плазмы к гепарину до 10,7 ± 0,6 с (Р<0,05), сокращения времени рекальцификации плазмы до 72,9±12,4 с (Р<0,05). Наиболее выраженными оказались изменения уровня фибриногена и гепарина крови; выявлялись гиперфибриногенемия (12,9±1,3 мкмоль/л; Р<0,01) и гипогепаринемия (4,0± 0,7 ед.; Р< 0,001).

Фибринолиз у половины обследованных был несколько замедлен, у остальных — в пределах нормы или незначительно ускорен. В целом установлено угнетение активности фибринолиза (6,8+ 0,3 ч; Р + 0,05).

При тромбоэластографии у 62% больных установлено умеренное повышение коагулирующей активности, о чем свидетельствовало сокращение параметров R до 7,1 ± 1,7 мин (Р<0,01), К до 4,7±1,3 мин (Р < 0,01) и Ma до 38,2 ± 5,2 мм (Р < 0,05).

У 33 больных на фоне аспирина и у 36 пациентов, леченных вольтареном, в ходе лечения отмечалось улучшение состояния, а к концу пребывания в стационаре констатирован отчетливый терапевтический эффект. У остальных 8 больных положительная динамика клинических проявлений и микроциркуляторных сдвигов не выявлялась или же они усугублялись.

После лечения у больных с клиническим улучшением была прослежена положительная динамика различных параметров микроциркуляции. Биомикроскопия конъюнктивы показала уменьшение или исчезновение периваскулярного отека и геморрагий; снижение КИ₁ у больных 1-й группы до 0,42 ± 0,08 (Р<0,01) и, особенно, во 2-й группе — до 0,31±0,06 (Р < 0,001). Наблюдались уменьшение спазма артериол, повышение тонуса 344 венул, увеличение количества функционирующих капилляров, а также тенденция к снижению КИ₂ в 1-й группе до 6,55±1,46; во 2-й — до 6,27 ± 1,58.

Констатирована и выраженная положительная динамика внутрисосудистых изменений: уменьшение степени феномена сладжа или его исчезновение, восстановление нормального кровотока в микрососудах, снижение КИ₂ в 1-й группе до 0,56 ± 0,14 (Р < 0,001), во 2-й—до 0,33 ± 0,12* (Р <0,001).

Под влиянием лечения произошли сдвиги сосудистой проницаемости в сторону нормализации, снизились ранее повышенные ее величины, причем наибольшая динамика выявлена у пациентов со II степенью активности процесса, а также в группе больных с коротким ревматическим анамнезом (1—5 лет) и небольшим числом рецидивов. У больных 1-й группы после лечения проницаемость микрососудов для жидкости составляла 6,4±1,9 мл (Р < 0,01), для белка— 12,8± 2,2% (Р < 0,05); у больных 2-й группы — соответственно 5,9± 2,1 мл (Р< 0,001) и 11,1±2,4% (Р< 0,001).

Установлены также положительные сдвиги показателей свертывающей системы. Под влиянием аспирина уровень фибриногена снизился до 9,96 ± 0,91 мкмоль/л (Р < 0,05 ), а гепарина — повысился до 5,4 ± 1,1 ед. (Р < 0,05). У больных 2-й группы после лечения вольтареном эти показатели изменились более значительно. Уровень фибриногена снизился до 9,1±0,6 мкмоль/л (Р < 0,01), а гепарина — приблизился к норме (5,9 ± 0,7 ед.; Р <0,01).

К концу лечения улучшились и показатели тромбоэластографии: у больных 1-й группы параметр R составил 9,2 ± 1,8 мин (Р < 0,05), К —6,5±1,4 мин (Р < 0,05), Ma — 48,2 ± 4,9 мм (Р <0,1 ) ; во 2-й группе — соответственно 9,8± 2,2 мин (Р<0,01 ), 6,2± 1,5 мин (Р< 0,05), 45,1 ±5,2 мм ( Р>0,2). Как видно, существенных сдвигов показателей тромбоэластографии под влиянием лечения не наблюдалось.

В группе больных из 8 пациентов, где трое получали вольтарен и пятеро — аспирин, лечение оказалось недостаточно эффективным, что было связано с несоблюдением врачебных рекомендаций, дальнейшим нарастанием тяжести заболевания, присоединением осложнений; параллельно усугублялись микроциркуляторные нарушения.

Таким образом, аспирин и вольтарен составе комплексной антиревматической терапии у большинства больных благотворно влияют на клиническое течение ревматизма и состояние микроциркуляции. На ряд параметров микроциркуляции вольтарен действует с большим эффектом, чем аспирин. Следовательно, лечение вольтареном является методом выбора.