Информативность корригированных ортогональных отведений ЭКГ при активном ревматизме и неревматическом кардите в педиатрии

Аннотация

Целью данного исследования являлось выяснение диагностической ценности корригированных ортогональных отведений ЭКГ по системе Франка при поражении сердца у детей, больных ревматизмом и неревматическим кардитом.

Полный текст

Обследовано 50 больных детей в возрасте от 3 до 7 лет, из них 25 с ревматическим кардитом без порока сердца и 25 — с неревматическим кардитом. Диагноз установлен на основании анамнеза, данных клинических, лабораторных и серологических исследований.

При анализе ЭКГ учитывали амплитуду и продолжительность зубцов в 3 ортогональных и в 12 обычных отведениях. Кроме того, определяли ряд количественных показателей. В корригированных ортогональных отведениях вычисляли отношения $\frac{{\mathrm{R}}_{\mathrm{x}}}{{\mathrm{S}}_{\mathrm{x}}}$, $\frac{{\mathrm{R}}_{\mathrm{y}}}{{\mathrm{S}}_{\mathrm{y}}}$, $\frac{{\mathrm{R}}_{\mathrm{z}} (+{\mathrm{R}}_{\mathrm{z}})}{{\mathrm{S}}_{\mathrm{z}}}$, сумму амплитуд R_x + S_z, S_x + R_z (+R_z), R_x + S_y + S_z, индексы $\frac{{\mathrm{R}}_{\mathrm{x}} + {\mathrm{S}}_{\mathrm{y}}}{{\mathrm{S}}_{\mathrm{x}} + {\mathrm{R}}_{\mathrm{y}}}$, $\frac{{\mathrm{R}}_{\mathrm{x}} + {\mathrm{S}}_{\mathrm{z}}}{{\mathrm{S}}_{\mathrm{x}} + {\mathrm{R}}_{\mathrm{z}} (+{\mathrm{R}}_{\mathrm{z}})}$, $\frac{{\mathrm{R}}_{\mathrm{x}} + {\mathrm{S}}_{\mathrm{y}} + {\mathrm{S}}_{\mathrm{z}}}{{\mathrm{S}}_{\mathrm{x}} + {\mathrm{R}}_{\mathrm{y}} + {\mathrm{R}}_{\mathrm{z}} (+{\mathrm{R}}_{\mathrm{z}})}$, время внутреннего отклонения в отведениях x и z. В 12 обычных отведениях рассчитывали AQRS, отношение R/Q к aYR, R/S к υ₁, R/S к υ_5-6, $\frac{R_{{\upsilon }_1}}{R_{{\upsilon }_6}}$, индекс $\frac{R_{{\upsilon }_{5-6}} + S_{{\upsilon }_{1-2}}}{R_{{\upsilon }_{1-2}} + S_{{\upsilon }_{5-6}}}$, сумму амплитуд $R_{{\upsilon }_5} + S_{{\upsilon }_1}$, время внутреннего отклонения в υ_1-2 и в υ_5-6.

Результаты представлены в таблице. Из 25 детей, страдающих ревматизмом, у 2 наблюдали синусовую тахикардию, у одного — брадикардию, у 8 — синусовую аритмию, у 4 — замедление α-υ-проводимости (у одного из них оно сочеталось с тахикардией и транзиторной блокадой правой ножки пучка Гиса). В трех ортогональных отведениях у 5 больных была увеличена продолжительность зубца Р в отведении х (≥0,08 с) и у 8 — в отведении z (≥0,08 с). У 4 больных определялось снижение амплитуды зубца S в отведении z (<5 мм), у других 4 — уменьшение отношения R/S в отведении х (<1,6). Время внутреннего отклонения было увеличено (>0,03 с) в отведении z у 4 больных и в отведении х (≥0,035 с) — у одного. Сумма амплитуд зубцов R_x + S_z была снижена у 5 детей (<14 мм). Уменьшение индекса $\frac{R_x + S_y}{S_x + R_y}$(0,48) зафиксировано у 4 больных, $\frac{R_x + S_z}{S_x + R_z(+R_z)}$ (<1,93) — у 3, увеличение последнего (>3,13) — у 3. Индекс $\frac{R_x + S_y + S_z}{S_x + R_y + S_z (+R_z)}$ был уменьшен (<0,5) у одного пациента. В отведении х у одного больного было зарегистрировано снижение (<1,5 мм) амплитуды зубца Т.

Таблица. Количественные показатели комплекса QRS и зубца Т в ортогональных отведениях ЭКГ в норме, при активном ревматизме без порока сердца и неревматических кардитах у детей в возрасте от 3 до 7 лет.

Показатели	Норма пo Л. A. Чучелиной	Ревмокардит без порока клапанов	P1	Неревматический кардит	P2
Rx, мм	12,1±0,3	10,4±0,7	>0,05	9,6±0,5	<0,05
Rz, мм	9,1±0,3	6,9±0,5	<0,05	6,2±0,4	<0,05
Sx, мм	3,4±0,2	2,7±0,4	>0,05	3,1±0,3	>0,05
Sz, мм	9,9±0,3	6,6±0,4	<0,05	5,6±0,4	<0,05
Rx/Sx	4,8±0,4	3,8±0,5	>0,05	3,0±0,8	>0,05
Ry/Sy	7,8±0,7	9,8±1,9	<0,05	11,4±1,8	<0,05
Rz/Sz	0,97±0,04	1,0±0,4	>0,05	1,3±0,2	<0,05
Ix, мс	26,0±0,5	25,0±0,2	>0,05	26,0±0,4	>0,05
Iz, мс	21,0±0,4	23,0±0,5	>0,05	24,0±0,5	>0,05
Rx + Sz, мм	21,9±0,5	17,0±0,8	<0,05	15,1±0,8	<0,05
Rx + Sy, мм	13,8±0,4	12,5±0,7	>0,05	12,0±0,6	>0,05
Sx + Rz (+ Rz), мм	12,3±0,4	9,6±0,7	<0,05	9,3±0,4	<0,05
Rx +-Sy + Sz, мм	23,8±0,5	19,3±0,9	<0,05	17,4±0,9	<0,05
$\frac{R_x + S_y}{S_x + R_y}$	0,93±0,04	0,9±0,1	>0,05	0,7±0,05	>0,05
$\frac{R_x + S_z}{S_x + R_z\left(R_z\right)}$	1,8±0,1	1,7±0,1	>0,05	1,7±0,1	>0,05
$\frac{R_x + S_y + S_z}{S_x + R_y + R_z + (+R_z)}$ Tx	0,97±0,03 3,9±0,1	0,8±0,2 2,7±0,2	>0,05 <0,05	0,7±0,2 2,6±0,2	>0,05 <0,05

В 12 обычных отведениях наблюдались следующие изменения. Продолжительность зубца Р была увеличена (>0,08 с) у 5 больных, зубец Р зазубрен у 3. У 10 обследованных определялось повышение (>7 мм) амплитуды зубца R в отведении υ₁, у 7 — амплитуда зубца S в υ₆ (>3 мм). Увеличение (≥0,06) отношения R/Q в отведении αVR отмечалось у 4 больных, уменьшение R/S (≤0,40) в отведении V₁ — у 7 и увеличение (≥1,5) этого же показателя — у 3. У 2 детей констатировано уменьшение (≤2,5) отношения R/S в отведениях V_5-6 и у 2 — увеличение (>1,0) отношения $R_{{\upsilon }_1}/R_{{\upsilon }_6}$.

Из 25 больных с неревматическим кардитом у 5 была тахикардия, у одного — синусовая брадикардия, у 7 — синусовая аритмия. У 7 больных на ЭКГ зарегистрирована экстрасистолия: у 5 из них — предсердная, у 2 — желудочковая. У одного больного констатирована желудочковая парасистолия, у 2 больных — частичная α-υ-блокада I степени, у трех — II степени, а также комбинация периодов Самойлова — Венкебаха с ритмичным выпадением 2:1, у одного из них нарушение проводимости сочеталось с предсердной тахисистолией. В трех ортогональных отведениях у 6 больных наблюдалось увеличение продожительности зубца Р в отведении х (≥0,08 с) и у 7 — в отведении Z (≥0,08 с). Амплитуда зубца R в отведении х была снижена (<5 мм) у 6 больных, зубца S в отведении Z (<5 мм) — у 9. У 5 больных было обнаружено уменьшение (<1,6) отношения R/S в отведении x, а у 6 в отведении Z — увеличение (>2,0) этого показателя.

У 6 больных было продолжительным (>0,03 с) время внутреннего отклонения в отведении Z. У 12 пациентов отмечалось уменьшение (<14 мм) суммы зубцов R_x + S_z.

Индекс $\frac{R_x + S_y}{S_x + R_y}$ был снижен (<0,48) у 5 больных, индекс $\frac{R_x + S_x}{S_x + R_z (+R_z)}$ (<1,93) — у 7 (увеличен более 3,13 – только у одного), индекс $\frac{R_x+S_y+S_z}{S_x+R_y+R_z(+R_z)}$ (<0,5) — у 5.

У 7 больных наблюдалось уменьшение (<1,5) амплитуды зубца Т в отведении х, у 3 — в отведении Z (<—2,0).

В группе больных с неревматическим кардитом в 12 обычных отведениях обнаружены следующие изменения: увеличение (>0,08 с) продолжительности зубца Р у 6 больных, амплитуды зубца R в отведении υ₁ (>7 мм) — у 8, зубца S в υ₆ (>3 мм) — у 5, суммы $R_{{\upsilon }_1} + S_{{\upsilon }_6}$ (>10 мм) — у 8, амплитуды зубца R в отведении υ₅ (>20 мм) — у 6, суммы $R_{{\upsilon }_5} + S_{{\upsilon }_1}$ (>30 мм) — у 4, отношения R/Q (>0,6) в aVR—у 4, отношения R/S в отведении υ₁ (≥1,5) — у 5, а у 4 оно было снижено (<0,40). Отношение R/S в V_5-6 было уменьшено (<2,5) у 3 детей, отношение $R_{{\upsilon }_1}/R_{{\upsilon }_6}$ увеличено (>1,0) у одного ребенка. Время внутреннего отклонения было продолжительным в отведении V_1-2 (>0,03 с) у 3 больных.

Индекс $\frac{R_{{\upsilon }_{5-6}} + S_{{\upsilon }_{1-2}}}{R_{{\upsilon }_{1-2}} + S_{{\upsilon }_{5-6}}}$ был снижен (<1,5) у 2 больных и увеличен (≥5,0) — у 4.

У больных данной группы определялась стойкость приобретенных изменений автоматизма, возбудимости и проводимости. Несмотря на терапию, у больных в течение нескольких лет сохраняются нарушения ритма в виде экстрасистолии, парасистолии и частичной α-υ-блокады II степени. Перечисленные выше критерии и индексы в корригированных ортогональных отведениях и в 12 обычных свидетельствуют о наличии изменений в миокарде как предсердий, так и желудочков.

Таким образом, сравнение чувствительности трех ортогональных и 12 обычных отведений у больных с ревматизмом и неревматическим кардитом показало следующее: изменение зубца Р у 14 больных в ортогональных отведениях и у 11 — в обычных, изменение комплекса QRS — соответственно у 40 и 35 больных.

Результаты исследований свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности корригированных ортогональных отведений cистемы Франка.

ВЫВОДЫ

1. В диагностике ревматических и неревматических поражений сердца достаточно пользоваться тремя корригированными ортогональными отведениями ЭКГ.

2. Изменения в миокарде предсердий и желудочков согласуются с характером патологического процесса, что выражается в изменениях амплитуды, продолжительности зубца Р, комплекса QRS, зубца Т, а также отношений амплитуд зубцов, сумм амплитуд и индексов $\frac{R_x + S_y}{S_x + R_y}$, $\frac{R_x + S_z}{S_x + R_z}$, $\frac{R_x + S_y + S_z}{S_x + R_y + R_z}$.

3. Пространственная оценка вектора ЭДС сердца, относительная техническая простота и экономичность метода позволяют рекомендовать применение корригированных ортогональных отведений в повседневной практике.