Phlebography in varicocele

Abstract

Transfemoral phlebography with renal and testicular vein catheterization is now widely recommended to elucidate the causes of varicocele, especially in recurrent disease. However, this method is available only in medical institutions with vasographic rooms, and varicocele cannot be classified as a rare disease because it is diagnosed in 8-20% of young men and in 8.4% of 10-15 year old boys. The association of fertility with varicose veins of the spermatic cord makes varicocele a social problem.

Full Text

Для выяснения причин варикоцеле, особенно при рецидивах заболевания, в настоящее время широко рекомендуется трансфеморальная флебография с катетеризацией почечной и яичковой вен. Однако данный метод доступен только для лечебных учреждений, где имеются вазографические кабинеты, а варикоцеле нельзя отнести к редким заболеваниям, так как оно диагностируется у 8—20% молодых мужчин и у 8,4% мальчиков 10—15 лет. Существующая связь фертильности с варикозным расширением вен семенного канатика делает варикоцеле социальной проблемой [3].

Основным методом лечения варикоцеле на сегодня является перевязка внутренней семенной вены по методу Иванисевича или ее эмболизация. Из-за технической сложности последней многими урологами и детскими хирургами в основном выполняется операция Иванисевича. Однако в последние годы все чаще стали появляться сообщения о рецидивах варикоцеле после операции Иванисевича, которые, по данным ряда авторов, составляют от 10 до 30% [1, 2]. В большинстве случаев рецидивы заболевания возникают за счет неперевязанных дополнительных стволов и боковых ветвей яичковой вены, так как из-за сложности транс феморальной флебографии довольно часто операцию Иванисевича производят без исследования сосудов.

Ввиду большей доступности и достаточной информативности с 1980 г. мы пользуемся следующей схемой обследования больных с варикоцеле. После общеклинических исследований больным непосредственно перед операцией проводим флебографию мошоночным доступом с нашими модификациями. Для этого под местной анестезией разрезом длиной 2—3 см рассекаем кожу у основания мошонки, семенной канатик берем на держалку и выделяем одну из наиболее доступных вен. Вскрываем ее между двумя кетгутовыми держалками и в проксимальный отдел вводим катетер для сосудистого канюлирования на глубину 10—15 мм. Дистальный участок вены ниже катетера перевязываем одной из кетгутовых держалок. Вторую кетгутовую лигатуру-держалку завязываем на катетере с веной для герметизации. Для предупреждения тромбирования в катетер вливаем 0,5 мл гепарина, разведенного в 5 мл 0,25% раствора новокаина, затем конец просвета катетера закрываем пробкой. На кожу накладываем 2—3 шва и катетер фиксируем. После этого проводим вначале венографию, а затем экскреторную урографию на пленках размером 30 X 40 см. Контрастное вещество в количестве 20 мл вводим ручным способом в течение 3—4 с. В конце процедуры делаем флебографию, а через 5, 15, 20 мин после этого — экскреторные урограммы. Такое количество вводимого вещества достаточно для контрастирования семенной и почечной вен и оценки раздельной функции почек. При отсутствии патологии почечной вены и связанной с ней функции почки производим операцию Иванисевича с учетом вариантов ветвления яичковой вены. Для облегчения ориентировки в элементах семенного канатика непосредственно перед операцией в ткань яичка вводим 0,3 мл 0,4% раствора индигокармина.

Анализ 60 флебограмм, выполненных мошоночным доступом с 1980 по 1986 г., выявил следующие варианты анатомии яичковых вен: одиночная вена наблюдалась у 24 больных, двойная вена с равными диаметрами просвета — у 15, множественные яичковые вены (три сосуда и более) — у 8 (рис. 1). Расщепленная яичковая вена была двух видов: а) у 5 больных начальные два ствола сливались в среднем отделе в один (рис. 2а); б) у 8 — одиночная вена в верхнем отделе разделялась на две ветви, впадающие самостоятельно в почечную вену (рис. 2б).

Рис. 1. Варианты анатомии яичковых вен. Пояснения в тексте.

 

Рис. 2. Флебограммы яичковых вен.

При обследовании 12 больных с рецидивами варикоцеле у 6 обнаружен рассыпной тип яичковой вены с перевязкой не всех ветвей, у 3 — крупный венозный ствол, впадающий в наружную подвздошную вену; у остальных 3 больных были различные варианты яичковой вены без признаков какой-либо перевязки. Таким образом, причиной рецидива варикоцеле после операции Иванисевича являлось выполнение первого вмешательства без учета имеющихся вариантов ветвления яичковой вены, так как флебография им до операции не проводилась.

Таким образом, предоперационное исследование сосудов мошоночным доступом позволило правильно ориентироваться в строении венозной системы при варикоцеле и в полном объеме выполнить операцию, после которой рецидивов заболевания не наблюдалось.