Prevention of hemostasis disorders in gestosis
- Authors: Fedorova Z.D.1,2, Repina M.A.1,2, Katsadze Y.L.1,2, Krasovskaya G.A.1,2, Konycheva E.A.1,2, Sumskaya G.F.1,2, Mazepova N.I.1,2, Nikolaeva N.K.1,2, Rudenko T.T.1,2
-
Affiliations:
- Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion
- Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
- Issue: Vol 69, No 1 (1988)
- Pages: 53-56
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/97025
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj97025
- ID: 97025
Cite item
Full Text
Abstract
The high incidence of thromboembolic and hemorrhagic complications during pregnancy and childbirth causes the interest of many researchers in the study of the hemostatic system and blood rheological properties during these periods. Normal pregnancy is characterized by hypercoagulation against the background of decreased blood fibrinolytic activity. Accelerated generation of thrombin with increased levels of ß-thromboglobulin in the plasma and reduced platelet lifespan is, according to some authors, a phylogenetically determined body adaptation in preparation for childbirth.
Keywords
Full Text
Высокая частота тромбоэмболических и геморрагических осложнений в процессе беременности и родов обусловливает интерес многих исследователей к изучению системы гемостаза и реологических свойств крови в эти периоды. Нормально протекающая беременность характеризуется гиперкоагуляцией на фоне снижения фибринолитической активности крови. Ускоренная генерация тромбина с повышением уровня ß-тромбоглобулина в плазме и сокращением периода жизни тромбоцитов является, по мнению ряда авторов, филогенетически обусловленной адаптацией организма в периоде подготовки к родовому акту [1, 2].
В последние годы установлено, что тромбофилия, то есть склонность к тромбозам и ДВС-синдрому, обусловлена довольно распространенной, унаследованной генетически или приобретенной недостаточностью эндогенных антикоагулянтов, в частности кофактора гепарина антитромбина III (AT III). Дефицит AT III часто развивается на фоне острых и хронических заболеваний печени и почек, а также в результате длительного приема оральных контрацептивов. В связи с этим система диспансеризации и обследования беременных, направленная на раннее выявление различной сопутствующей патологии, способной осложнить вынашивание плода и роды, должна быть дополнена своевременным исследованием системы гемостаза. Выявление врожденных гемостазиопатий (коагулопатий, тромбоцитопатий, а также тромбофилии) необходимо в целях своевременной их коррекции и профилактики тяжелых тромбогеморрагических осложнений в родах. В связи с этим в 1982 г. в Ленинграде организован городской гематологический диспансерный центр для беременных, задачами которого являются профилактика и лечение нарушений гемостаза. В лаборатории центра выполняют коагулограмму, при необходимости исследуют функцию тромбоцитов и кинетику свертывания (тромбоэластограмма, электрокоагулограмма и др.).
Как показали коагулограммы, изученные в динамике физиологически протекающей беременности, гиперкоагуляция начинает развиваться уже с I триместра беременности. Об этом можно судить по результатам таких тестов, как индекс коагуляции, толерантность плазмы к гепарину, протромбиновый индекс, активность факторов V, VII и VIII. Одновременно происходит угнетение фибринолиза, о чем свидетельствуют снижение фибринолитической активности крови и удлинение времени лизиса эуглобулиновой фракции (табл. 1).
Таблица 1. Изменения показателей коагулограммы у женщин в процессе нормально протекающей беременности
Показатели коагулограммы | Небеременные | Триместры беременности | ||
І | ІІ | ІІІ | ||
Гематокрит | 0,45 ±0,03 | 0,41 ±0,03 | 0,41 ±0,02 | 0,42±0,06 |
Число тромбоцитов венозной крови, • 109/л | 300,1 ±15,4 | 294,0± 17,6 | 248,4±29,1 | 273,5 ±11,8 |
Время свертывания, мин | 8,2±0,4 | 7,2 ±0,6 | 6,5 ±0,4 | 6,0 ±0,1 |
Время рекальцификации, с | 103,0 ±2,0 | 93,7 ±4,9 | 92,7 ±2,0 | 92,3 ±3,0 |
Индекс коагуляции, ед. | 0,9 ±0,01 | 1,1 ±0,01 | 1,1 ±0,02 | 1,1 ±0,01 |
Толерантность крови к гепарину, мин | 5,3 ±0,1 | 3,4 ±0,2 | 3,3 ±0,2 | 3,5 ±0,1 |
Протромбиновый индекс, % | 100,0 ±0,9 | 1 12,2 ±3,5 | 1 15,0 ±2,7 | 116,0±1,7 |
Фактор V, % | 100,0 ±0,9 | 138,3 ±14,7 | 147,5 ±16,8 | 152,7 ± 13,7 |
Фактор VII, % | 100,0 ±4,9 | 234,0 ±14,2 | 245,8 ±13,5 | 254,0 ± 14,0 |
Фактор VIII, % | 100,0 ±9,6 | 164,7 ±13,7 | 185,7 ±7,6 | 235,5 ±28,6 |
Фибриноген, г/л | 3,1 ±0,1 | 3,7 ±0,2 | 4,0 ±0,2 | 4,8 ±0,2 |
Фактор XIII, % | 100,0 ±3,2 | 90,2 ±4,8 | 99,7 ±4,9 | 96,5 ±2,9 |
Тромбиновое время, с | 29,9 ±0,2 | 29,7 ±0,7 | 31,5 ±0,05 | 30,7 ± 0,8 |
Гепарин по Раби, мг/л | 0,9 ±0,1 | 0,8±0,1 | 0,8 ±0,1 | 0,8 ±0,04 |
Антитромбин III, % | 100,0 ±6,3 | 112,6 ±9,9 | 116,7± 11,3 | 100,8 ±8,0 |
Фибринолитическая активность крови, % | 15,5 ±0,7 | 10,8 ±1,8 | 8,8 ±1,1 | 6,7 ± 0,04 |
Лизис эуглобулиновых фракций, мин | 9,1 ± 1,2 | 17,2 ±1,3 | 18,4 ±2,8 | 21,9 ±1,6 |
Ретракция сгустка, % | 38,0 ±0,9 | 41,2±1,9 | 46,0 ±1,4 | 42,6 ±1,2 |
ПДФ, мг/л | 5,0 ±1,0 | 6,5 ±0,9 | 12,7 ±2,2 | 18,2 ±3,0 |
Гиперкоагуляция усиливается к моменту родоразрешения, что видно по результатам общих тестов коагулограммы, а также по концентрации и активности отдельных прокоагулянтов. Наблюдается дальнейшее угнетение фибринолиза. Тем не менее можно утверждать, что у здоровых женщин тромбофилия отсутствует, так как активность AT III в течение всей беременности остается в пределах нормы или имеет тенденцию к повышению. Наряду с изменениями протаминсульфатного теста это свидетельствует об адекватных компенсаторных реакциях организма. Таким образом, нормальный или несколько повышенный уровень естественных эндогенных антикоагулянтов — ингибиторов тромбиногенеза — способствует поддержанию оптимальной свертываемости крови при нормально протекающей беременности, несмотря на повышение концентрации и активности прокоагулянтов.
Обследовано 678 беременных с отягощенным акушерским анамнезом (кровотечения, поздний токсикоз при прошлых родах, мертворождения и др.). У 11,8% из них был выявлен дефицит AT III (менее 75%, или 0,75 ед./мл плазмы). У беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза снижение активности AT III было также значительным: у 28% обследованных активность AT III не превышала 80%. Тоже было у женщин с варикозной болезнью, тромбозами при беременности (34%), на фоне анемий (31%). Самые низкие значения
AT III (ниже 40%) выявлены при позднем токсикозе, возникшем на фоне хронической почечной патологии, и у беременных с гепатозом.
У 5,6% беременных было отмечено повышение антитромбиновой активности плазмы более 125%, что сочеталось с тромбоцитопатиями, неразвивающейся беременностью и некоторой другой патологией.
Наиболее существенные нарушения в системе гемостаза были обнаружены при обследовании беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза - легкой преэклампсией (356), тяжелой преэклампсией (29) и эклампсией (25). По мере нарастания тяжести осложнения прогрессирует тромбоцитопения, удлиняется время рекальцификации плазмы, снижается активность факторов протромбинового комплекса, то есть появляются и нарастают признаки коагулопатии потребления. Одновременно имеют место и признаки тромбофилии, характерные для начальных стадий ДВС-сиидрома: повышаете я концентрация фибриногена, снижается активность AT III, наблюдается все более выраженное угнетение фибринолиза (табл. 2). В кровотоке определяется значительное количество продуктов деградации фибриногена, положительные тесты паракоагуляции свидетельствуют о циркуляции фибринмономеров и тромбина. По мере нарастания тяжести и длительности течения позднего токсикоза ДВС-синдром прогрессирует и переходит во II стадию. Потребление прокоагулянтов и тромбоцитов более выражено на фоне усиления активности фактора XIII, увеличения концентрации фибриногена, фибринмономсрон и рез кого снижения фибринолитической активности (время лизиса эуглобулинов удлиняется до 30 60 мин при норме 20 мин). С утяжелением токсикоза активность эндогенного гепарина и АГ III снижается, что связано с нарушением функции печени и ночек.
Таблица 2. Показатели коагулограммы у беременных с поздним токсикозом
Тесты коагулограммы | Здоровые беременные, III триместр | Беременные с признаками | |||||
легкой преэклампсии | Р | тяжелой преэклампсии | Р | эклампсии | Р | ||
Число тромбоцитов венозной крови, 10 9/л | 273,5 ±11,8 | 214,0 ± 3,8 | <0,001 | 214,2 ±3,9 | <0,001 | 206,4 ±12,9 | <0,01 |
Время свертывания, мин | 6,0±0,1 | 7,2 ± 0,1 | < 0,001 | 6,2 ± 0,2 | <0,2 | 6.1 ± 0.3 | <0,5 |
Время рекальцификации, с | 92,6 ±3,0 | 102,7 ±0,7 | < 0,001 | 110,0 ± 3,4 | <0,001 | 113,8 ±5,3 | <0,001 |
Толерантность крови к гепарину, мин | 3,49 ±0,09 | 3,8 ± 0,1 | < 0,001 | 5,3 ±0,03 | <0,001 | 4,2 ± 0,4 | <0,001 |
Протромбиновый индекс, % | 116,0 ±1,6 | 107,9 ± 0,4 | < 0,001 | 107,2 ± 1,0 | <0,001 | 1 06,0 ± 2,8 | <0,001 |
Фибриноген, г/л | 4,8 ± 0,2 | 5,3 ± 0,1 | < 0,01 | 4,2 ± 0,1 | <0,001 | 5,5 ± 0,3 | <0,05 |
Тромбиновое время, с | 30,7 ±0,8 | 29,2 ± 0,1 | <0,05 | 30,2 ± 0,2 | <0,5 | 34,0 ± 0,8 | <0,001 |
Гепарин по Раби, мг/л | 0,86 ± 0,04 | 0,85 ±0,01 | >0,5 | 0,85 ± 0,01 | >0,5 | 0,9 ± 0,04 | <0,5 |
Антитромбин III, % | 100,8 ±8,0 | 99,3 ±0,8 | >0,5 | 101,0 ±1,15 | >0,5 | 95,7 ± 4,7 | >0,5 |
Фибринолитическая активность крови, % | 6,7 ± 0,04 | 6,2 ± 0,2 | <0,01 | 6,1 ± 0,3 | <0,05 | 5,1 ±0,8 | <0,05 |
Лизис эуглобулиновых фракций, мин | 21,9 ± 1,6 | 26,1 ±0,5 | < 0,01 | 33,2 ±1,5 | <0,001 | 60,3 ±5,8 | <0,001 |
В то же время многие изменения коагулограммы не поддаются однозначной интерпретации, отражают как признаки тромбофилии, гак и явления, характерные для несостоятельности гемостаза, связанные с риском кровотечения. В родах. Изменения коагулограммы индивидуальны в каждом конкретном случае, зависят от многих факторов, в том числе от клинических особенностей позднего токсикоза, его на слоения на ту или иную соматическую патологию (заболевания почек, варикозная болезнь, эндокрииопагии).
Нарушения гемостаза при токсикозе подлежат обязательной коррекции, что обеспечивает профилактику необратимых нарушений функции жизненно важных органов, предупреждает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты и кровотечения в ран нем послеродовом периоде. Проведение обычного интенсивного лечения позднего токсикоза с применением инфузионных растворов, улучшающих реологические свойства крови, уже способствует появлению тенденции к нормализации показателей коагулограммы. Однако при значительных нарушениях гемостаза этого недостаточно, и требуется его коррекция гепарином. Ниже представлены результаты гепаринотерапии в комплексе с общепринятым лечением токсикоза у 18 беременных с преэклампсией.
Гепарин вводили в дозе 5000 ед. и сутки внутривенно капельно вместе с раствором глюкозы или подкожно 5—6 инъекций при динамическом контроле гемостаза. Продолжительность курса лечения составляла 3—7 сут и зависела от глубины нарушений гемостаза, тяжести состояния больных, показаний к досрочному прерыванию беременности. С началом лечения гепарином отмечали улучшение общего состояния больных, особенно уменьшение выраженности симптомов, свидетельствующих о регионарном нарушении кровотока печени, почек, мозга. Нормализация параметров кардиотокограм мы указывала на улучшение маточно-плацентарного кровотока и жизнедеятельности плода. Одновременно происходила нормализация коагулограммы: увеличивал ось число тромбоцитов, концентрация AT ІІІ, отмечалась тенденция к нарастанию фибринолитической активности, снижалось содержание ПДФ в крови, меньше становилось положительных тестов паракоагуляции (этанолового и др ). Одновременно появлялись признаки гепаринемии снижалась толерантность плазмы к гепарину, увеличивал ось содержание в плазме гепарина, определяемого по методам Сирмаи, Раби, уменьшался индекс коагуляции (табл. 3), однако все эти показатели оставались в пределах нормы. Ни в одном случае не было отмечено патологической кровопотери в родах или тромботических осложнений в послеродовом периоде.
Таблица 3. Изменения показателей коагулограммы у беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза до и после лечения гепарином
Тесты коагулограммы | До лечения гепарином | После лечения гепарином | Р |
Число тромбоцитов веночной крови • 10 9/л | 157,2 ±7,8 | 190,6 ±15,5 | <0,05 |
Время рекальцификации, с | 108,0 ±2,9 | 122,8 ± 4,2 | <0,01 |
Индекс коагуляции, ед. | 0,95 | 0,84 |
|
Толерантность плазмы к гепарину, мин | 4,6 ±0,3 | 6,0 ± 0,5 | <0,02 |
Протромбиновый индекс, % | 106,2 ±1,8 | 104,6 ± 2,2 | >0,5 |
Фибриноген, г/л | 4,8 ±0,3 | 5,6 ± 0,3 | <0,1 |
Фактор XIII, % | 109,2 ± 5,1 | 105,0 ± 6,3 | >0,5 |
Тромбиновое время, с | 31,6 ± 0,7 | 30,9 ± 0,6 | <0,5 |
Гепарин по Сирмаи, с | 13,7 ± 0,7 | 16,0 ±1,1 | <0,05 |
Гепарин по Раби, мг/л | 0,7 ± 0,05 | 0,8 ± 0,02 | <0,02 |
Антитромбин III, % | 96,2 ± 4,1 | 117,9 ± 5,7 | <0,001 |
Фибринолитическая активность крови, % | 4,1 ± 0,3 | 4,9 ± 0,5 | <0,2 |
ПДФ, мг/л | 18,1 ± 2,2 | 15,0 ± 2,6 | >0,5 |
Развитие локальных нарушений гемодинамики мозга (эклампсия), печени, почек при тяжелом позднем токсикозе может быть патогенетически связано с недостаточностью эндогенных антикоагулянтов и угнетением фибринолиза, ответственных за поддержание оптимальных гемостатических и реологических свойств крови. Поэтому применение медикаментозных средств, положительно влияющих на выброс эндогенных антикоагулянтов и активаторов плазминогена (сосудорасширяющих препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию и обеспечивающих дезагрегацию форменных элементов крови), способствует коррекции функции противосвертывающей системы. Включение в комплексную терапию позднего токсикоза беременных гепарина в суточной дозе 5000 ед. содействует еще большей нормализации гемодинамических и гемостазиологических показателей. Анализ результатов лечения гепарином беременных с поздним токсикозом позволяет расширить показания к его применению при условии лабораторного контроля.
Опыт работы городского гематологического акушерского центра свидетельствует о целесообразности более широкого коагулологического обследования беременных не только с поздним токсикозом, но и с различной соматической патологией (болезни почек, печени, варикозная болезнь, анемии и т. д.), а также имеющих в анамнезе указания на тромбозы и геморрагии. Исследование системы гемостаза в таких случаях позволяет своевременно диагностировать тромбофилию, что обеспечивает адекватную подготовку к родам, и предупреждать осложнения.
About the authors
Z. D. Fedorova
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
M. A. Repina
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
Yu. L. Katsadze
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
G. A. Krasovskaya
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
E. A. Konycheva
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
G. F. Sumskaya
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
N. I. Mazepova
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
N. K. Nikolaeva
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
T. T. Rudenko
Leningrad Research Institute of Hematology and Blood Transfusion; Kirov Institute for Advanced Training of Physicians
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leningrad; Leningrad
References
Supplementary files
