Urinary syndrome in patients with adrenal endocrine hypertension

Full Text

Среди различных форм симптоматической гипертонии надпочечниковая занимает не более 2—8%, однако требует к себе особого внимания. Это связано с тем, что она встречается в основном у лиц молодого возраста и характеризуется тяжелым течением [2, 6, 7]. В ряде случаев изменения со стороны почек при злокачественной гипертонии могут привести- к ошибочному диагнозу почечного заболевания и почечной гипертонии [1, 5].

Симптоматическую гипертонию врачи часто расценивают как заболевание почек и без должной критической оценки выявленных изменений в моче диагностируют хронический пиелонефрит, что надолго задерживает установление истинной природы процесса. Своевременная диагностика затруднена еще и тем, что эндокринные заболевания, какими являются синдром Конна, феохромоцитома, протекают без каких-либо внешних проявлений эндокринопатии. Такие больные не обследуются эндокринологами, поэтому диагноз ставят (причем не у всех) обычно терапевты, урологи, хирурги.

Целью настоящей работы являлось определение частоты и особенностей мочевого синдрома (протеинурии, микрогематурии, лейкоцитурии), нарушений функций почек при надпочечниковой гипертонии до и после оперативного лечения больных.

К концу 1984 г. нами были обследованы 148 больных с подозрением на надпочечниковый характер симптоматической артериальной гипертонии. У 44 из них диагноз был подтвержден, и 42 пациента в возрасте от 3 до 60 лет были прооперированы: 7 — по поводу глюкостеромы, 9 — андростеромы, 4 — синдрома Иценко — Кушинга, 20 — феохромоцитомы и 2 — синдрома Конна. За этот период операция была произведена еще 3 больным с подозрением на феохромоцитому, но во время операции опухоль надпочечников не была обнаружена; у 2 из них во время диагностической люмботомии были выявлены почечные причины артериальной гипертонии.

Больные с синдромом Иценко — Кушинга и глюкостеромой, несмотря на характерные внешние проявления заболевания (ожирение, лунообразное красное лицо, полосы растяжения багрового цвета на коже, угри на лице), в течение длительного времени безуспешно лечились гипотензивными средствами, а 8 из 11 были госпитализированы для обследования в связи с хроническим пиелонефритом (протеинурия, не превышавшая 1,0 г/л, лейкоцитурия, эритроцитурия, уратурия). Только трое поступили в клинику с подозрением на основное заболевание для уточнения локализации опухоли и оперативного лечения. Нужно подчеркнуть трудности диагностики ранних форм заболевания, особенно при состояниях, сходных с синдромом Иценко — Кушинга. Так, за эти годы мы провели обследование 30 больных с подозрением на гиперфункцию коры надпочечников, которая не подтвердилась. Приводим наблюдение с длительной дооперационной диагностикой.

Ш., 3 лет 7 мес, поступил с диагнозом «обострение хронического пиелонефрита, хроническая почечная недостаточность II степени, сахарный диабет средней тяжести. Полидипсия и полиурия — с 2-летнего возраста. Преходящая гипергликемия, не превышающая 9,99 ммоль/л, наблюдается в течение также почти 2 лет. Рост ребенка — 100 см, масса тела — 24,5 кг, живот увеличен в объеме за счет опухоли в левой его половине. Внешне ребенок выглядит старше своего возраста, наружные половые органы соответствуют по размерам органам 15-летнего юноши. АД — 22,6/17,3 кПа, отн. пл. мочи — 1,005—1,007, белок — 0,33 г/л, лейкоциты — 10—15 в поле зрения, 17-КС — 429,9 мкмоль/сут. Креатинин крови — 221 ммоль/л, клубочковая фильтрация — 50,2 мл/мин.

После соответствующей подготовки произведена левосторонняя адреналэктомия. Удалена опухоль массой 1569 г, имевшая плотную капсулу и бугристую поверхность. Гистологическое заключение: глюкостерома с признаками озлокачествления.

В данном случае преждевременное половое развитие, симптоматический сахарный диабет и гипертония могли быть основой раннего правильного диагноза.

У 7 из 9 больных с андростеромой кроме гипертонии была выявлена протеинурия и у всех больных — лейкоцитурия и микрогематурия. Относительная плотность мочи у 3 пациентов не превышала 1,016, клубочковая фильтрация была снижена у 2 из 4 обследованных. Хромофункция почек на стороне расположения опухоли надпочечников была резко угнетена у 6 из 9 человек.

Оксигеносупроренография, особенно в сочетании с инфузионной урографией и томографией, являлась основным методом, позволяющим установить локализацию опухоли, хотя отрицательные данные при этом не исключают заболевания с атипичным расположением новообразования.

У 6 из 20 больных с феохромоцитомой, прооперированных нами, гипертония носила постоянный характер, у 5 наблюдались гипертонические кризы с нарушением мозгового кровообращения. Анализ мочи у 17 больных обнаружил протеинурию (от 0,99 до 1,45 г/л), а преходящая эритроцитурия была выявлена у всех обследованных. Концентрационная функция почек была в пределах нормы у 9 больных, клубочковая фильтрация составила в среднем 64,6±1,2 мл/мин. Асимметричные кривые ренограмм получены у всех 12 больных. Кроме того, были изменены кривые, характеризующие секреторную функцию почек. Все это, видимо, было связано с нарушением почечного кровотока и с непосредственным воздействием катехоламинов на почечную гемодинамику.

У 2 больных, несмотря на явные признаки заболевания (высокое АД с кризами, гипергликемия, повышенная экскреция норадреналина — 5022 и 6004 ммоль), надпочечники при исследовании не были увеличены. На вскрытии после внезапной смерти больного были обнаружены хромаффинные опухоли, расположенные в грудной клетке.

Иногда своевременную диагностику затрудняют другие тяжелые урологические заболевания, как это было у наблюдаемой нами больной.

К., 41 года, поступила для оперативного удаления камня из левой лоханки. Больная жаловалась на частое повышение АД, боли в пояснице, периодический подъем температуры тела. Резкое усиление боли в пояснице, появление озноба, жажды, повышение температуры тела и положительный симптом Пастернацкого слева стали показанием для срочной пиелолитотомии, которая была выполнена 28.11.84 г. Почка была увеличена, гнойничков на ее поверхности не обнаружено, конкремент размерами 3X2X1 см удален через поперечный разрез лоханки. При отсутствии интраоперационных осложнений в момент мобилизации тючки был зафиксирован стремительный подъем АД до 32,0/17,3 кПа. Сразу после операции температура тела резко повысилась до 40°, АД снизилось до 10,6/5,3 кПа, затем вскоре поднялось до 27,9/16,0 кПа и вновь опустилось до 8,0/4,0 кПа.

Ухудшение состояния больной было истолковано как развитие апостематозного пиелонефрита, подтвердившегося результатами исследования крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение концентрации мочевины до 10,0 ммоль/л). Прогрессирующее ухудшение состояния было расценено как следствие бактериемического шока, поэтому 29.11.84 г. произведена нефрэктомия с последующей антибактериальной терапией. Через сутки больная умерла.

На вскрытии на фоне общего ожирения были выявлены двусторонняя феохромоцитома (справа диаметром 5 см, слева — 3 см), узловой зоб, апостематозный пиелонефрит. В данном случае сочетание множественного эндокринного аденоматоза с калькулезным пиелонефритом не позволило своевременно диагностировать хромаффинный шок и провести патогенетическую терапию. Если в связи с отсутствием целенаправленного дооперационного обследования диагностировать феохромоцитому не удалось, то ревизия левого надпочечника в момент повторной операции дала бы возможность установить одну из причин гипертонической реакции и повышения АД.

По данным ряда авторов [2, 7], синдром Конна встречается у 2—4% больных с гипертонией, причем многим из них требуется хирургическое лечение. Однако операции по поводу этого синдрома проводятся редко, что, по-видимому, связано с трудностями своевременной его диагностики [3, 4, 7]. Для таких больных кроме гипертонии характерны мышечная слабость, парестезии, головные боли, судороги, а в тяжелых случаях — тетания. В плазме крови определяется низкий уровень калия (3 ммоль/л и ниже), так как гиперальдостеронизм приводит к выведению с мочой значительного количества калия. Потеря калия обусловлена усиленной экскрецией его почечными канальцами и сочетается с увеличенной реабсорбцией натрия и ионов водорода, поэтому pH мочи резко повышается.

Развивающуюся при синдроме Конна гипокалиемическую нефропатию с резким снижением концентрационной способности почек, полиурией, никтурией можно ошибочно истолковать как хроническую почечную недостаточность, несахарный диабет, энурез. Мы оперировали 2 таких больных; в качестве примера приводим одно наблюдение.

У С., 8 лет, в возрасте 4 мес была выявлена инфекция мочевыводящих путей. Изменения в моче (умеренная протеинурия, лейкоцитурия) непостоянны. С 4-летнего возраста из-за высокого АД больного неоднократно лечили в различных стационарах, но гипотензивная терапия эффекта не давала. Выявлены повторяющиеся исковые кровотечения и отмечены червеобразные сгустки крови в моче. Периферических отеков нет. Кожа бледная, питание пониженное. Границы сердца расширены влево, акцент II тона над аортой. Частота пульса — 62 уд. в 1 мин. На ЭКГ — выраженная синусная брадикардия, замедление электрической возбудимости сердца. Нарушение реполяризации в миокарде, признаки гипокалиемии. АД — 23,9/18,6 кПа. Пальпация живота безболезненная, почки не определяются. Ренография — значительное снижение экскреторно-секреторной функции почек. На экскреторной урограмме — тени почек слева размером 12X6 см, справа — 10,5 X 5,5 см; выделение контрастного вещества замедлено.

Анализ крови: уровень мочевины — 5,0 ммоль/л, креатинина — 97,2 ммоль/л, холестерина — 4,4 ммоль/л; общий белок — 72 г/л. Содержание глюкозы — 3,16 ммоль/л, кальция — 2,75 ммоль/л, фосфора — 1,55 ммоль/л, хлора—107 ммоль/л, натрия в пл. эр.—145,8/16,8 ммоль/л, калия в пл. эр.— 2,8/89 ммоль/л. Постоянная щелочная реакция мочи, белок — 0,33 г/л, отн. пл.— 1,001 — 1,004. Клубочковая фильтрация —40,5 мл/мин, канальцевая реабсорбция —98,5%. На основании жалоб (полидипсии, полиурии), данных объективного исследования, повышенного АД (не поддающегося гипотензивной терапии), постоянной щелочной реакции мочи, изогипостенурии, никтурии, гипокалиемии, гипохлоремии был поставлен диагноз — первичный гиперальдостеронизм.

Поскольку результаты рентгенографического обследования не позволили обнаружить локализацию опухоли, операция была начата с лапаротомии по средней линии живота. При ревизии левый надпочечник оказался нормальных размеров, а справа удалили опухоль надпочечника желто-оранжевого цвета диаметром 4 см и массой 40 г. Заключение гистолога: альдостерома.

Непосредственно после операции АД снизилось до 18,6/16,0 кПа, а через день вновь повысилось до 23,9/16,0 кПа, что было расценено как результат усугубления дисэлектролитемии. После отмены внутривенного введения раствора хлористого натрия, с началом кормления обычной пищей постепенно нормализовалось содержание калия, натрия, хлора в плазме, что совпало с нормализацией АД. При осмотре через 4 года после операции мальчик жалоб не предъявлял, был активен, энурез прекратился. АД — 14,6/8,0 кПа. В моче патологических примесей нет, реакция кислая. Плотность мочи колеблется от 1,010 до 1,016. Креатинин крови — 96,0 ммоль/л, клубочковая фильтрация — 70 мл/мин.

Приведенное наблюдение показывает, что синдром Конна у детей может протекать без мышечной слабости и миопатий с превалированием симптомов поражения почек, фосфатурией и возникновением вторичного энуреза.

В отдаленные сроки после удаления гормональных опухолей надпочечника ликвидация гипертензивного синдрома сопровождалась исчезновением мочевого синдрома (у 25 из 31 обследованного). Периодически повторяющуюся протеинурию и снижение клубочковой фильтрации (64—76 мл/мин) у 4 больных с феохромоцитомой мы объяснили длительной предоперационной злокачественной гипертонией. У обоих больных с синдромом Конна, несмотря на нормализацию АД, некоторое снижение функции почек оставалось, что являлось результатом нефросклероза, развившегося вследствие длительной гипокалиемии и гипертонии.

В заключение считаем важным подчеркнуть, что у больных с артериальной гипертонией при злокачественном ее течении почечные изменения не исключают надпочечниковый ее характер, поэтому у таких больных, особенно у лиц молодого возраста, необходимо проводить детальное исследование надпочечников.

About the authors

M. M. Gazymov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. Kh. Gazymova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files