Therapeutic tactics in colonic diverticulosis complicated by bleeding

Abstract

Of the 526 patients with colonic diverticulosis, severe bleeding was observed in 80 (15.2%) people, mainly in the elderly. Emergency surgical interventions were required in 13.8% of patients. Surgical tactics are described depending on the prevalence of diverticulosis and the intensity of bleeding.

Full Text

Одним из грозных осложнений дивертикулеза толстой кишки является кровотечение. При этой патологии оно возникает, по данным ряда авторов [2, 7], в 0,2—48,5% случаев. Кровь может изливаться из любого дивертикула независимо от его локализации в толстой кишке, однако наиболее часто при генерализованном дивертикулезе [3, 4].

Кровотечение из дивертикулов толстой кишки, как правило, останавливается спонтанно или после консервативного лечения (у 81%); рецидивы были отмечены у 22—40% человек больных [5, 6]. 54% пациентов с кровотечением из дивертикулов толстой кишки поступили в стационар в состоянии геморрагического шока, 38% — без явлений шока, но с низкими показателями гемоглобина [4].

Наш клинический опыт свидетельствует, что кровотечение в основном возникает в пожилом возрасте и в большинстве случаев — из проксимального отдела толстой кишки. Довольно трудно обнаружить местонахождение кровоточащего дивертикула, особенно при тяжелом состоянии больных и поражении проксимальных отделов толстой кишки. Общепринятые и наиболее информативные методы обследования (ирригоскопия, колоноскопия), как правило, трудно выполнимы на высоте кровотечения. Поэтому лечение и обследование проводили последовательно с учетом состояния больных и анализов крови. В таких случаях необходимо также исключить кровотечение из тонкой кишки и другие частые его причины: полип, полипоз, рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.

Кишечное кровотечение при раке толстой кишки является одним из частых его симптомов (до 41—90%) и несколько реже наблюдается при дивертикулезе. Профузные кровотечения при раке встречаются редко при дивертикулезе же — чаще; как правило, они массивны, однократны, редко повторяются, кровь при этом не изменяется. Рак прямой кишки можно определить при пальцевом и ректороманоскопическом исследованиях, а при высоких локализациях — рентгеноконтрастным способом. После улучшения состояния точный диагноз устанавливали по результатам лапароскопии, колоноскопии, ирригоскопии.

Мы располагаем опытом лечения 526 больных (мужчин — 31%, женщин 69%) дивертикулезом толстой кишки. 78% больных были старше 55 лет. Кровотечения различной выраженности были отмечены у 80 (15,2%) больных. У 175 больных кровотечение было второстепенным симптомом дивертикулеза. Обычно при дивертикулярной болезни возникало массивное кровотечение, которое в 80% случаев было однократным. У 20% больных ранее были повторные кровотечения на протяжении 3— 5 лет. Общая продолжительность заболевания среди больных с дивертикулярным кровотечением, как правило, превышала 6—8 лет. 75% больных беспокоили боли, запоры; периодически в стуле имели место примеси крови. Уровень гемоглобина колебался от 1,2 до 0,6 ммоль/л, то есть у большинства пациентов была выраженная постгеморрагическая анемия. У 50% больных были выявлены сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

На высоте кровотечения специальное обследование больным не проводилось из-за тяжелого состояния и опасности рецидива. Как уже отмечалось, наиболее информативные методы исследования (ирригоскопия, колоноскопия) трудно выполнимы на высоте кровотечения; кроме того, очень сложно подготовить толстую кишку. Лечение проводили последовательно с учетом состояния больных и динамики состава крови, эффективности консервативного лечения, возможностей коррекции постгеморрагической анемии. Всем больным назначали интенсивную заместительную, гемостатическую терапию, местную гипотермию, постельный режим. В зависимости от выраженности кровотечения больным в среднем переливали 500—1000 мл крови, кровезаменителей. После выведения больных из состояния постгеморрагического шока в прямую кишку вводили смесь по Б. В. Огневу, что стимулирует сокращение кишечной стенки и уменьшает внутрикишечное давление. У 11 (13,7%) больных консервативные мероприятия оказались неэффективными, у некоторых из них возникло повторное кровотечение и для его окончательной остановки потребовались оперативные вмешательства.

Обнаружить во время операции источник кровотечения и выбрать оптимальный объем резекции — довольно трудная задача. В тех случаях, когда это было невозможно, выполняли субтотальную колэктомию, такой тактики придерживаются и другие авторы [11]. Сигмэктомия была произведена 3 больным, левосторонняя гемоколэктомия — 5, субтотальная колэктомия — 3. Рецидивы кровотечения в течение 3—5 лет после операции наблюдались у 2 больных, ранее оно у них было остановлено консервативными методами лечения. С учетом возможных рецидивов кровотечений мы применяем в последнее время интраоперационную колоноскопию оставшихся отделов толстой кишки. Такой метод позволяет более точно определять распространенность дивертикулов в толстой кишке.