Лечебная тактика при дивертикулезе ободочной кишки, осложненном кровотечением

Аннотация

Из 526 больных дивертикулезом ободочной кишки выраженные кровотечения были у 80 (15,2%) человек, в основном у лиц пожилого возраста. Экстренные оперативные вмешательства потребовались у 13,8% больных. Описана хирургическая тактика в зависимости от распространенности дивертикулеза и интенсивности кровотечения.

Полный текст

Одним из грозных осложнений дивертикулеза толстой кишки является кровотечение. При этой патологии оно возникает, по данным ряда авторов [2, 7], в 0,2—48,5% случаев. Кровь может изливаться из любого дивертикула независимо от его локализации в толстой кишке, однако наиболее часто при генерализованном дивертикулезе [3, 4].

Кровотечение из дивертикулов толстой кишки, как правило, останавливается спонтанно или после консервативного лечения (у 81%); рецидивы были отмечены у 22—40% человек больных [5, 6]. 54% пациентов с кровотечением из дивертикулов толстой кишки поступили в стационар в состоянии геморрагического шока, 38% — без явлений шока, но с низкими показателями гемоглобина [4].

Наш клинический опыт свидетельствует, что кровотечение в основном возникает в пожилом возрасте и в большинстве случаев — из проксимального отдела толстой кишки. Довольно трудно обнаружить местонахождение кровоточащего дивертикула, особенно при тяжелом состоянии больных и поражении проксимальных отделов толстой кишки. Общепринятые и наиболее информативные методы обследования (ирригоскопия, колоноскопия), как правило, трудно выполнимы на высоте кровотечения. Поэтому лечение и обследование проводили последовательно с учетом состояния больных и анализов крови. В таких случаях необходимо также исключить кровотечение из тонкой кишки и другие частые его причины: полип, полипоз, рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.

Кишечное кровотечение при раке толстой кишки является одним из частых его симптомов (до 41—90%) и несколько реже наблюдается при дивертикулезе. Профузные кровотечения при раке встречаются редко при дивертикулезе же — чаще; как правило, они массивны, однократны, редко повторяются, кровь при этом не изменяется. Рак прямой кишки можно определить при пальцевом и ректороманоскопическом исследованиях, а при высоких локализациях — рентгеноконтрастным способом. После улучшения состояния точный диагноз устанавливали по результатам лапароскопии, колоноскопии, ирригоскопии.

Мы располагаем опытом лечения 526 больных (мужчин — 31%, женщин 69%) дивертикулезом толстой кишки. 78% больных были старше 55 лет. Кровотечения различной выраженности были отмечены у 80 (15,2%) больных. У 175 больных кровотечение было второстепенным симптомом дивертикулеза. Обычно при дивертикулярной болезни возникало массивное кровотечение, которое в 80% случаев было однократным. У 20% больных ранее были повторные кровотечения на протяжении 3— 5 лет. Общая продолжительность заболевания среди больных с дивертикулярным кровотечением, как правило, превышала 6—8 лет. 75% больных беспокоили боли, запоры; периодически в стуле имели место примеси крови. Уровень гемоглобина колебался от 1,2 до 0,6 ммоль/л, то есть у большинства пациентов была выраженная постгеморрагическая анемия. У 50% больных были выявлены сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

На высоте кровотечения специальное обследование больным не проводилось из-за тяжелого состояния и опасности рецидива. Как уже отмечалось, наиболее информативные методы исследования (ирригоскопия, колоноскопия) трудно выполнимы на высоте кровотечения; кроме того, очень сложно подготовить толстую кишку. Лечение проводили последовательно с учетом состояния больных и динамики состава крови, эффективности консервативного лечения, возможностей коррекции постгеморрагической анемии. Всем больным назначали интенсивную заместительную, гемостатическую терапию, местную гипотермию, постельный режим. В зависимости от выраженности кровотечения больным в среднем переливали 500—1000 мл крови, кровезаменителей. После выведения больных из состояния постгеморрагического шока в прямую кишку вводили смесь по Б. В. Огневу, что стимулирует сокращение кишечной стенки и уменьшает внутрикишечное давление. У 11 (13,7%) больных консервативные мероприятия оказались неэффективными, у некоторых из них возникло повторное кровотечение и для его окончательной остановки потребовались оперативные вмешательства.

Обнаружить во время операции источник кровотечения и выбрать оптимальный объем резекции — довольно трудная задача. В тех случаях, когда это было невозможно, выполняли субтотальную колэктомию, такой тактики придерживаются и другие авторы [11]. Сигмэктомия была произведена 3 больным, левосторонняя гемоколэктомия — 5, субтотальная колэктомия — 3. Рецидивы кровотечения в течение 3—5 лет после операции наблюдались у 2 больных, ранее оно у них было остановлено консервативными методами лечения. С учетом возможных рецидивов кровотечений мы применяем в последнее время интраоперационную колоноскопию оставшихся отделов толстой кишки. Такой метод позволяет более точно определять распространенность дивертикулов в толстой кишке.