Full Text
Проблема хирургического лечения дефектов передней брюшной стенки у детей продолжает привлекать внимание хирургов. По данным литературы последних лет исследования ведутся в следующих основных направлениях: 1) выявление причин возникновения дефектов; 2) изучение изменений, происходящих в организме в связи с обширными дефектами; 3) поиск методов реконструкции передней брюшной стенки.
1. Дефекты передней брюшной стенки у детей появляются вследствие эмбриональной грыжи пупочного канатика, врожденного гастрошизиса, послеоперационной грыжи, дефектов, возникших в результате длительного перитонеального диализа, и т. д. Обобщен опыт лечения 2031 ребенка с дефектами передней брюшной стенки, у 819 из них был гастрошизис, у 1080 — эмбриональные грыжи пупочного канатика, у 32 — сочетание этих пороков [17]. Результаты лечения новорожденного с эмбриональной пупочной грыжей показали важную роль размера дефекта брюшной стенки и наличия сопутствующих пороков развития и аномалий [3]. Выделены [1] малые грыжи с диаметром выпячивания не более 5 см (у недоношенных — не более 3 см), средние — диаметром 5—8 см (у недоношенных — 3—5 см) и большие — более 8 см (у недоношенных — более 5 см).
Подчеркнута связь между строением апоневроза и частотой возникновения грыж [16]: при одиночном перекрестке волокон белой линии отмечены более частое образование грыж и большая склонность к послеоперационным осложнениям, чем при тройном перекресте. Описаны обширные вентральные грыжи после перитонеального диализа у взрослых [18]. Поскольку данная процедура применяется также и у детей, следует учитывать возможность таких последствий.
Послеоперационные грыжи могут быть обусловлены инфекцией [11], ослабленным состоянием ребенка [27], послеоперационными гематомами [21], особенностями кровоснабжения краев ран [29], травматичностью операции [24], спецификой наложения швов [15].
2. В связи с обширными дефектами в организме происходят различные изменения. Так, Г. А. Баиров и соавт. [2] выявили ряд закономерных расстройств синтопии и функции органов брюшной полости у детей с вентральными грыжами: недоразвитие грудной и брюшной полости, высокое стояние почек, особенно правой, изменение топографии и формы желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.
Отмечено [20], что при больших вентральных грыжах нарушается взаимодействие между мышцами передней брюшной стенки и диафрагмы, а затем и равновесие между внутригрудным и внутрибрюшным давлением. При изучении биоэлектрической активности у больных с послеоперационными грыжами установлены выраженные атрофические изменения мышц брюшной стенки, связанные с длительностью грыжи. Низкая биоэлектрическая активность мышц, обусловленная их атрофией, указывает на возможность рецидива [12].
3. Увеличение количества послеоперационных грыж требует дальнейших изысканий методов реконструкции передней брюшной стенки. Существует 5 основных видов пластики [13]: 1) фасциально-апоневротический; 2) мышечно-апоневротический; 3) мышечный; 4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических тканей; 5) комбинированные методы. Выбор метода пластики определяется размерами дефекта и его локализацией [7]. Авторы подчеркивают, что методы, разработанные для пластики срединных дефектов, малопригодны при боковых вентральных грыжах.
Одни авторы [31] считают обязательным иссечение грыжевого мешка и рубцово измененных краев апоневроза и мышц. Другие [5], наоборот, используют грыжевой мешок как пластический материал или применяют для пластики апоневротический или фасциальноапоневротический лоскут [8].
В целях уменьшения натяжения и нагрузки на швы и пластические материалы многие авторы наносят послабляющие разрезы апоневроза, кожи, стенки влагалища прямых мышц живота и т. п. [6].
Для регулирования натяжения швов и облегчения равномерного сближения краев раны предлагаются специальные механические устройства, обеспечивающие дозированное стягивание швов [4, 10].
В качестве пластических биологических материалов получили распространение свободные трансплантаты из аутогенной кожи и широкой фасции бедра [32], бычьей фасции [23], пластины из свиного коллагена [28], консервированная твердая мозговая оболочка [9], плодные оболочки [30].
При невозможности закрытия дефекта собственными тканями многие авторы применяют синтетические материалы: нейлон [25], лавсан [14], капрон, полиэтилен [19] и другие виды синтетических сеток.
Особенно подчеркнута необходимость тщательного соблюдения асептики и антисептики при их использовании [33], при этом отмечена особая опасность инфицирования золотистым стафилококком и некоторыми грамотрицательными бактериями.
Последними достижениями в хирургии дефектов передней брюшной стенки являются пластические операции с помощью новых синтетических рассасывающихся материалов [26].
Прогнозируя перспективы пластической хирургии до 2000 г., Эдгертон [22] считает возможным внедрение в практику растворимого коллагена и водорастворимого силикона, пластических материалов, постепенно увеличивающих свой объем; разработку новых методов пластического закрытия больших раневых дефектов.
