Surgical treatment of transverse plantar deformity of the foot with valgus deviation of the first toe

Abstract

Transverse flatfoot accounts for 55.2% of all static deformities in women and 38.1% in men. Valgus deviation of the I toe is the most frequent secondary component of transverse plantar foot deformity (in 96.2%). The disappointing results of conservative treatment of transverse-plastic foot deformity with valgus deviation of the I toe encourage many doctors to seek new surgical interventions, but even the latter are not always effective.

Full Text

Поперечное плоскостопие составляет 55,2% всех статических деформаций у женщин и 38,1% — у мужчин [5]. Наиболее частый вторичный компонент поперечно-распластанной деформации стопы (в 96,2%) — вальгусное отклонение I пальца [7]. Неутешительные результаты консервативного лечения поперечно-распластанной деформации стопы с вальгусным отклонением I пальца побуждают многих врачей идти на поиски новых оперативных вмешательств [2], однако и последние не всегда эффективны [10].

С 1969 по 1985 г. в хирургическом отделении проведено оперативное лечение 127 больных (190 стоп) в возрасте от 14 до 74 лет с поперечно-распластанной деформацией стопы и вальгусным отклонением I пальца II—IV степени [11]. Среди больных преобладали женщины (75,4%); 57,9% пациентов были в возрасте от 30 до 50 лет.

Степень плоскостопия устанавливали следующими методами: подометрией с определением йодометрического и поперечного индексов стопы по М. О. Фридланду 181; плантографией — по Ф. Р. Богданову [1] с графическим вычислением угла вальгусного отклонения I пальца [9]; индекса рельефа стопы [4] и степени плоскостопия [3]. Для уточнения степени плоскостопия проводили функциональную рентгенографию стоп в дорсоплантарной и профильной проекциях по фазам нагрузки (в положении больных сидя, стоя с опорой на обе стопы и стоя с опорой на обе стопы с дополнительным грузом 10 кг).

Показаниями к оперативному лечению больных с поперечно-распластанной деформацией стопы и вальгусным отклонением I пальца считаем деформации II—IV степени с болевым синдромом, нарушение функции конечности, невозможность пользоваться стандартной обувью, подвывих или вывих I пальца стопы, безуспешное консервативное лечение.

Предоперационная подготовка больных состояла в назначении ножных ванночек с перманганатом калия двукратно в течение 2—3 дней. Утром в день операции после ванночки обрабатывали операционное поле 5% настойкой йода и фиксировали стерильным бинтом.

Реконструкция переднего отдела стопы при поперечно-распластанной деформации стопы с вальгусным отклонением I пальца представляет собой артропластику с укреплением внутреннего отдела капсулы I плюснефалангового сустава (схема операции приведена на рисунке).

Рис. 1. Схема операции (описание в тексте).

Операцию выполняют под местной анестезией 50—60 мл 0,5% раствора новокаина. По внутренней поверхности I плюснефалангового сустава производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—6 см выпуклостью книзу (рис. 1 а). Мобилизуют края раны, при наличии бурсы последнюю иссекают. Из поверхностного листка собственной фасции стопы выкраивают языкообразный лоскут на проксимальной питающей ножке (рис. 1 б). Рассекают продольно капсулу I плюснефалангового сустава (рис. 1 в). Выделяют головку I плюсневой кости и удаляют долотом костно-фиброзные разрастания (рис. 1 г). Резецируют головку I плюсневой кости на ¹/₃— ¹/₄ часть ее высоты в строго поперечном направлении (рис. 1 д). Культю головки моделируют до полусферической формы (рис. 1 е). Полость сустава промывают новокаином. Фасциальный лоскут на питающей ножке прижимают к губчатой поверхности сформированной культи головки I плюсневой кости на всем протяжении (рис. 1 ж). Швы на капсулу сустава (рис. 1 з). На внутреннюю поверхность I плюснефалангового сустава накладывают Z-образный капроновый или лавсановый шов с захватом дистального и проксимального отделов (рис. 1 и), затягивая шов до полного выведения I пальца в правильное положение (от 0° до 10°—12° по отношению к оси I плюсневой кости). Швы на кожу (рис. 1 к). В I межпальцевый промежуток вкладывают ватно-марлевый валик, покрывают асептической и задней гипсовой лонгетной повязкой до средней трети голени.

Сроки пребывания больных в стационаре при операции на одной стопе составили в среднем 16,4±0,6 койко-дня, при операции на обеих стопах поэтапно — 26,9±2,2, при операции на обеих стопах одномоментно — 23,7±2,0 койко-дня. Общий срок временной нетрудоспособности при операции на одной стопе был в среднем 33,7±1,3 дня, на обеих стопах поэтапно — 44,4±3,3 дня, на обеих стопах одномоментно — 44,8±3,2 дня.

Послеоперационный период был активным: на 2-й день после операции больным разрешали ходить на костылях без опоры на стопу, на 5 — 6-е сутки — приступать на оперированную ногу, на 7 — 8-е сутки — ходить без костылей в гипсовой повязке. Через 10—12 дней снимали швы, на 12—14-е сутки — гипсовую повязку и выписывали на амбулаторное лечение (ЛФК, массаж мышц голени и свода стопы, ножные ванночки с перманганатом калия).

В реабилитационном периоде больным рекомендовали в течение одного года ношение мягкой свободной обуви на среднем каблуке (3—5 см) с супинатором, в течение 3 мес — вкладышей в 1 межпальцевом промежутке треугольной формы и тугое бинтование переднего отдела стопы, ЛФК, массаж, тепловые процедуры.

Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 2 до 16 лет были изучены у 87 больных (144 стопы — 68,5%). Отдаленные исходы оценивали по четырехбалльной системе [6]. У 68 больных (123 стопы — 85,4%) отдаленные результаты признаны отличными, у 11 (12 стоп — 8,3%) — хорошими, у 7 (8 стоп — 5,6%) — удовлетворительными, у одного (1 стопа — 0,7%) — неудовлетворительными (рецидив вальгусного отклонения I пальца под углом 30°).

При изучении отдаленных исходов хирургического лечения применяли те же методы обследования. После оперативного лечения поперечно-распластанной деформации стопы с вальгусным отклонением I пальца методом артропластики с укреплением внутреннего отдела капсулы I плюснефалангового сустава отмечалась устойчивая коррекция поперечной распластанности и вальгусного отклонения I пальца. По данным рентгенографии, опорный угол переднего отдела стопы (между осями I и V плюсневых костей) уменьшился в положении больного сидя на 1,44° (с 29,23°±0,10° до операции и до 27,79°±0,31° после нее), стоя — на 0,63° (с 29,81°±0,74° до 29,1 8°±0,43°), стоя с грузом 10 кг — на 1,07° (с 30,28°±0,71° до 29,21°±0,45°). Угол вальгусного отклонения I пальца уменьшился в положении больного сидя на 22,02° (с 32,86°±1,45° до 10,84°±0,94°), стоя — на 22,67° (с 33,80°±1,66° до 11.13°±0.94°), стоя с грузом 10 кг — на 23,94° (с 35.06°±1.69° до 11,12°±0,94°). Расстояние между опорными точками головок I и V плюсневых костей уменьшилось в положении сидя на 7,59 мм (с 74,12±0,78 до операции и до 66,53±0,76 после операции), стоя — на 6,92 мм (с 76,07±0,74 до 69,15±0,69), стоя с грузом 10 кг — на 7,04 мм (с 76,30±0,74 до 69,26±0,76).

Ближайшие результаты лечения (до 2 лет) у 33 больных были хорошими: боли в стопе прошли, жалоб нет; больные носят стандартную обувь, выполняют прежнюю работу; рецидива деформации не возникало.

Предлагаемый метод реконструкции переднего отдела стопы при поперечно-распластанной деформации стопы с вальгусным отклонением I пальца имеет следующие преимущества.

1. Выкроенный из поверхностного листка собственной фасции стопы лоскут на проксимальной питающей ножке позволяет полностью закрывать культю головки I плюсневой кости без дополнительной фиксации швами, обеспечивает хороший гемостаз и сохраняет полный объем движений в I плюснефаланговом суставе.

2. Оставшаяся после резекции ¹/₃—¹/₄ части головка I плюсневой кости, отмоделированная до полусферической формы, дает возможность сохранять внутреннюю точку опоры переднего отдела стопы, а следовательно, и статико-динамическую функцию стопы.

3. Корригирующий Z-образный шов, наложенный на внутреннюю поверхность капсулы I плюснефалангового сустава, укрепляет ее за счет образовавшейся складки и восстановления внутренней боковой связки, обеспечивает в послеоперационном периоде стойкое удержание I пальца в правильном положении.

4. Значительно уменьшает (на 7,59 — 7,04 мм) поперечную распластанность стопы вследствие приведения I плюсневой кости ко II и восстановления в послеоперационном периоде тонуса ранее растянутого связочно-мышечного аппарата стопы.

Простота технического исполнения операции, значительное сокращение сроков временной нетрудоспособности больных, уменьшение числа осложнений в послеоперационном периоде, малая травматичность операции, возможность выполнения ее под местной анестезией и активного ведения больных в послеоперационном периоде выгодно отличают ее от других методов лечения.