Эндопротезирование при заболеваниях плечевого пояса и руки

Полный текст

Патологические процессы опухолевого, воспалительного, дегенеративно-дистрофического и другого генеза, локализованные в верхней конечности, в отличие от таковых в нижней, крайне трудно поддаются какой-либо лечебной коррекции. При неэффективном сохранном лечении нижней конечности выход достаточно прост: ампутация и протезирование, которое в настоящее время является довольно развитым. Однако протезирование при заболеваниях плечевого пояса и верхней конечности имеет свои особенности. Основы сохранных вмешательств в верхней конечности были заложены еще Пеаном в 1883 г. — при деструктивном туберкулезе головки плечевой кости он использовал протез собственной конструкции.

Плечевой пояс и верхняя конечность — многоцелевая биологическая и биомеханическая система, имеющая эволюционно высокую степень адаптации. При эндопротезировании, чаще применяемом в области кисти, снижаются боли, возрастают функциональные возможности и увеличивается объем движений. Особенно удачными оказались в ревмоортопедии протезы Свенсона, мубовского, Гришина и др. [26]. Хорошо зарекомендовала себя и система индивидуального экспресс-эндопротезирования [4]. При опухолях плечевого пояса все большее значение приобретает резекция с последующим восстановительным этапом [14, 16]. Даже столь распространенное вмешательство, как операция Тихова — Линберга [18], претерпела изменения с целью достижения лучших функциональных исходов [10].

Как резекция en bloc [20], так и полное удаление ключицы существенно сказывается на функции всей конечности в целом [35]. По этой причине замена ее эндопротезом из полиацетатной смолы [19] или полиуретана [4] вполне перспективна.

Полное удаление лопатки при злокачественных опухолях хотя и выполняется редко, приводит к “флотирующему плечу” и многогранному нарушению функции всей руки [7]. Описано наблюдение, когда при саркоме Юинга тотально ударная лопатка была замещена протезом из пропилена, соединенным с плечевой костью лентой из Магlех’а. Плечо не мигрировало, функция в плечевом суставе была сохранена. Рохлман и со- авт. [28] настаивают при дефектах лопатки на применении протеза.

В 50-е годы при дефектах верхней конечности чаще использовали протезы из полиэтилена с низкой молекулярной массой. Протезы, изготовленные из кобальто-хромово-молибденовых сплавов, не нашли широкого распространения из-за развития аваскулярных некрозов, в частности плечевой кости. В 70-е годы среди протезов из титана предпочтение стало отдаваться молибдено-титановым протезам [29].

Проксимальная часть плечевой кости чаще всего страдала от разрушения в результате травмы или опухолевого процесса. Эндопротезирование этого отдела лучше выполнять при опухолях с низкой степенью злокачественности и тогда, когда опухоль не выходит за пределы надкостницы. Кроме того, удаление участка кости с метастазом должно завершаться этапом восстановительного лечения: эндопротезированием или пересадкой кости с применением микрохирургической техники. Для фиксации ножек протеза важно сохранять дистальный компонент плечевой кости.

Отдаленные результаты первого применения протезов плечевой кости были получены лишь к началу 80-х годов [8]. При замене части плечевой кости неизменно возникала необходимость в сохранении движений в плечевом суставе — в протезирующей артропластике [34]. Кокс и соавт. [11] обобщили наблюдения за 25 больными, леченными в 7 центрах Бельгии. Во всех случаях использовался изоэластический протез плечевого сустава. Успех в лечении авторы объясняют тщательным восстановлением ротаторов плеча и дополнительной фиксацией ножки протеза винтом, пропущенным через кортикальные пластинки сохраняемого конца плечевой кости. В этом случае при неопластическом процессе отпадает необходимость в замещении всей пораженной кости. Использование изоэластического материала позволяет осуществить рефиксацию всех групп мышц и в этом достоинство такого рода протезов [27, 30]. Доступность однополюсного и тотального эндопротезов Нээра позволяет дать им сравнительную оценку. Тотальный протез конструкции Нээра оказался предпочтительнее при ревматоидном артрите и при опухолях [24], особенно в модификации Марка II [17]. Бреннер и соавт. [9] в течение 2 и более лет наблюдали за 53 пациентами, которым было произведено эндопротезирование плечевого сустава. В 71% случаев использовался протез Нээра, в основном у больных с ревматоидным артритом. Объем движений через 2 года: отведение увеличилось на 36°, наружная ротация — на 23°, то есть отличные результаты имели место в 86% случаев.

В нашей стране разработкой эндопротезирования плечевой кости занимались С.Т. Зацепин и соавт. [2, 3]. Им удалось произвести эндопротезирование обеих плечевых костей [3] больному, у которого узлы хондроматоза переродились в саркому. Обращение к искусственным материалам обусловлено тем, что после аллотрансплантации наблюдается высокая частота осложнений. Известный метод А.В. Воронцова широко применялся и при поражении плечевой кости [5], причем достаточно успешно.

Не потеряли свою ценность и другие пластические операции: артропластика с учетом анатомических особенностей локтевого сустава [25], с использованием аутокости из крыла подвздошной кости [31]. Имплантацию эндопротеза можно сочетать с костно-мышечным лоскутом, пересаживаемым с помощью микрохирургической техники [ 1].

Для замещения дефекта плечевой кости можно использовать аутокость из большеберцовой кости, особенно у подростков [32], малоберцовой с применением микрохирургической техники [22] и без нее. В том и другом варианте существенно страдает функция плечевого сустава и неизбежен артроз.

При лучевом некрозе локтевой кости возмещение производилось путем выкраивания костно-мышечного лоскута из лучевой кости [33]. Дополнительно можно использовать и трансплантат из ребра больного [21].

На аутопсическом материале у животных и человека длительная артропластика с помощью силиконовых имплантатов зачастую оказывалась безуспешной: увеличивались регионарные лимфоузлы, возникал гепатоз и другие осложнения [23]. Поиск новых материалов привел к использованию полиуретана [4], протезов плечевой кости из керамики [13], особенно при их креплении костным цементом. Однако из-за довольно частых асептических некрозов от костного цемента нужно отказаться или применять его с осторожностью [15]. Г.С. Юмашев и соавт. [6] замещали дефекты плечевой кости углеродистыми протезами. Ряд авторов [12] считают, что скользящая поверхность должна быть из металла, а винтовая ножка протеза из полиэтилена.

Таким образом, для закрытия дефектов плечевого пояса и верхней конечности применимы самые разнообразные материалы и производить их протезирование можно различными методами, лишь бы в итоге это не привело к нарушению функции.

Об авторах

Р. А. Зулкарнеев

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, зав. — проф.

Россия, Казань

Р. Р. Зулкарнеев

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы