Immunological disorders and their correction in the complex treatment of gastric and duodenal ulcers

Full Text

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — заболевание, этиология которого точно не установлена. С учетом хронического рецидивирующего течения болезни, сезонности, связи с нарушением режима питания, повышенной чувствительности к парентеральному введению белковых препаратов была выдвинута иммуноаллергическая гипотеза патогенеза язвенной болезни [46]. В нашей стране ее поддерживал С.М. Рысс. В современной литературе вопрос об изменениях общего иммунного статуса при язвенной болезни освещен достаточно широко.

Большинство авторов констатируют угнетение иммунного ответа. О состоянии факторов неспецифической защиты свидетельствуют исследования О.В. Виноградского [6] и ряда других авторов, выявивших снижение содержания лизоцима, титра комплемента и фагоцитарной активности нейтрофилов у большинства больных с рассматриваемой патологией. Довольно часто наблюдались явления аутосенсибилизации, исчезавшие при устранении патологического очага в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [11, 13]. В ходе исследований Х.И. Исакова, К.Р. Рыскуловой [13] обнаружены аутоантитела к слизистой оболочке желудка у 52,1% больных. При осложненных язвах аутоаллергический компонент выражен более резко и угасает после радикально выполненной операции.

По мнению М.Г. Шевчука, В.Г. Избенко [42], обнаружение аутосенсибилизации при язвенной болезни на фоне угнетения Т-системы лимфоцитов и показателей неспецифической защиты является показанием к ранней операции. В то же время некоторые исследователи, определяя антитела к обкладочным клеткам, реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) к антигену из собственной слизистой желудка, встречали их в незначительном числе наблюдений, вне зависимости от состояния слизистой желудка, что ставило под сомнение наличие аутосенсибилизации [8].

При язвенной болезни нередко наблюдается ослабление клеточного иммунитета; показатели гуморального иммунитета варьируют. Реут А.А., Погодаев Н.Н [31] обнаружили уменьшение числа Т-лимфоцитов крови, повышение содержания IgG при отсутствии изменений Ig А и М. По данным В.П. Крышеня, Т.П. Шамшонковой [18], в крови снижалось количество Т-лимфоцитов при повышении уровня иммуноглобулинов всех классов, особенно при осложненных язвах.

Изменения общего иммунитета имеют место также у больных с предъязвенным состоянием, что подтверждается снижением количества Т-лимфоцитов и некоторым ростом числа В- и О-клеток [37]. При изучении субпопуляции Т-лимфоцитов чаще обнаруживалось снижение количества Т-хелперов при неизменном или возрастающем проценте Т-супрессоров [32], хотя имеются сведения? и о дефиците Т-супрессоров при язве, чем объясняют увеличение содержания иммуноглобулинов⁷ [14].

Есть данные об увеличении содержания Т-лимфоцитов в крови с одновременным уменьшением числа активных Т-лимфоцитов и числа фагоцитирующих клеток [25], что может свидетельствовать о появлении в крови функционально неполноценных лимфоцитов. По мнению М.В. Серебрянской [33], появление таких лимфоцитов носит сезонный характер и чаще наблюдается в осеннем периоде. Имеются сообщения о различии в иммунном ответе у пациентов разных возрастных групп. Так, Ю.С. Малов [21] наблюдал угнетение клеточного иммунитета в виде уменьшения содержания общих и активных Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличение В-лимфоцитов крови у больных всех возрастных групп при более высоком содержании IgG и снижении уровня IgA у молодых пациентов.

Выраженность гуморального и клеточного иммунодефицита может служить прогностических критерием в течении заболевания [36]. Сохранение угнетения клеточного иммунитета после рубцевания язвы свидетельствует о скором рецидиве [16], а гнойным осложнениям после операций нередко сопутствует снижение уровня IgA, M, G [5]. По мнению П.М. Сапроненкова [32], снижение уровня иммуноглобулинов в крови может наблюдаться в некоторых случаях за счет их перераспределения и отложения в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Этим же, вероятно, объясняется уменьшение числа Т-лимфоцитов по мере заживления язвенного дефекта [43].

Особая роль при язвенной болезни принадлежит исследованию местного иммунитета желудочной и дуоденальной стенок, не имеющего полного соответствия с иммунитетом общим [32] и зависящего от морфологической картины язвенного дефекта, параульцерозной зоны и выраженности сопутствующего гастрита или дуоденита. При язве, как правило, имеется дефицит кислых мукополисахаридов, сиало- и сульфомуцинов в секрете бокаловидных клеток [38], что свидетельствует о недостаточной резистентности слизистой. На снижение секреторного компонента в эпителиоцитах слизистой при увеличении местной продукции IgA, IgM, IgG указывает К.А. Абикулов [1]. По данным Торрес и соавт. [47], к язвенной болезни приводит снижение концентрации соматостатина в слизистой оболочке, являющегося ингибитором кислотно-, пепсино- и гастринообразующей функции желудка.

В.М. Успенский и соавт. [38] наблюдали прямую корреляцию между исходами хирургических вмешательств и содержанием главных и обкладочных клеток фундальных желез, отмечая увеличение частоты рецидивов язвы при гиперплазии главных и обкладочных клеток и при снижении резистентности слизистой за счет ослабления муцинообразования.

О напряженности местного гуморального иммунитета можно судить по количеству плазматических клеток субэпителиального слоя, способных продуцировать иммуноглобулины различных классов, и по обнаружению этих иммуноглобулинов в слизистой оболочке, желудочном или дуоденальном содержимом. У здоровых лиц IgA местно выявляются в 20 — 25% случаев, IgM — несколько реже, IgG может не обнаруживаться вовсе. У больных С гастродуоденальной патологией чаще встречается IgA (примерно в 55 — 60% случаев).

Увеличение содержания IgA в желудочном и жаденальном содержимом при обострении явен- той болезни объясняется напряженностью местного иммунитета из-за неполноценности защитного барьера слизистой [6, 19]. Содержание IgG повышается при наличии сопутствующего атрофического гастрита, дуоденита [41], но оно может иметь тенденцию и к снижению [19]. Иммуноглобулины класса G, локализуясь под эпителием, осуществляют “вторую линию защиты”, их уровень чаще повышается при хроническом воспалении слизистой с длительностью заболевания более 2 лет [32, 46].

Определение содержания иммуноглобулинов может иметь диагностическое значение. По мнению О.В. Виноградского и соавт. [7], об обострении язвенной болезни свидетельствуют повышение уровня IgA в слюне и желудочном соке натощак в 1,5 — 2 раза и его снижение после приема пищи.

При иммуногистохимическом исследовании эпителия края язв обнаруживаются плазматические клетки, секретирующие IgA, IgM и тельца сселя, являющиеся конечной фазой развития плазмоцитов [40]. Увеличение количества антителообразующих клеток в слизистой желудка наблюдал также А.Б. Островский [27], одновременно имело место уменьшение количества Т-лимфоцитов при их большей функциональной инертности. В то же время В.С. Прохоренко [30], В.Я. Гринберг и соавт. [16] указывают на увеличение количества иммунокомпетентных лимфоидных и плазматических клеток в строме слизистых оболочек параллельно с патологическими изменениями слизистой оболочки.

Попадание пепсина в зону повышенного содержания иммуноглобулинов ведет к дальнейшим патологическим сдвигам в этой зоне. Разрушая иммуноглобулины, пепсин высвобождает Fab- фрагменты, наличие которых поддерживает в слизистой воспалительный процесс и высокую лимфоплазмоклеточную инфильтрацию [32]. В слизистой возникают изменения с участием иммуноглобулинов по типу феномена Артюса в виде кровоизлияний, гранулоцитарной инфильтрации, некрозов, а затем явлений ГЗТ с участием иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов) [21, 45].

По данным Л.И. Аруина, О.Л. Шаталовой [3], IgG в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки стимулируют фагоцитоз иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомальных ферментов и, следовательно, к повреждению собственных тканей. IgA, ингибируя функцию макрофагов и нейтрофилов и блокируя комплементарную активность IgM и IgG, могут препятствовать этой тканевой деструкции [40].

Местный клеточный иммунитет характеризуется содержанием в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки трех групп лимфоидных образований: межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), лимфоцитов и плазматических клеток, диффузно заселяющих собственную пластинку, и лимфоидных фолликулов [4]. Межэпителиальные лимфоциты в основном представлены Т-лимфоцитами, содержатся в ворсинках и в меньшей мере в криптах. В неизмененной слизистой встречаются единичные МЭЛ; при язвах в результате антигенной стимуляции их количество возрастает почти в 3 раза [40], но больше за счет Т-супрессоров. В собственной пластинке слизистой преобладают Т-хелперы, способствующие активации синтеза иммуноглобулинов, плазматические клетки, синтезирующие IgA [4].

Лимфоидные фолликулы, являющиеся источником плазматических клеток собственной пластинки слизистой, чаще обнаруживаются в пилорическом отделе желудка. Их количество особенно возрастает при сочетании язвы с атрофическим гастритом, при этом в лимфоидных узелках определяются плазматические клетки, синтезирующие IgA, M, G [40].

Таким образом, при язвенной болезни наблюдаются выраженные нарушения как общего, так и местного иммунитета. В то же время арсенал средств для коррекции иммунных нарушений невелик. Большинство авторов используют для этого медикаментозное лечение. Так, дефицит иммунитета при пенетрирующих язвах корригируют включением в комплексное лечение белковых препаратов, низкомолекулярных декстранов, левамизола, тималина, анти-Т-лимфоцитарного гамма-глобулина [44]. Д.К. Мурзагалин и соавт. [24] сообщают об уменьшении клеточной инфильтрации, нивелировании альтеративных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки после лечения стероидами.

И.В. Зверков и соавт. [12] , наблюдавшие при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снижение уровня Т-лимфоцитов в крови, отмечали иммунокорригирующее действие Н2-блокаторов.

Применение лечебной грязи стимулирует клеточное звено иммунитета, снижает аутоагрессию, способствуя таким образом более быстрому заживлению язв [9]. Включение в курс противоязвенной терапии гипербарической оксигенации повышает активность ферментов иммунокомпетентных клеток и способствует коррекции дефицита клеточного иммунитета [ 15].

Иммуномодулирующим эффектом отличаются и некотороые способы локального воздействия на язву. Применяются обкалывание язв солкосерилом, оксиферрискарбоном натрия, нанесение клея М-7 с добавлением фурациллина и облепихового масла [34]. Введение в подслизистый слой периульцерозной зоны концентрата гранулоцитов способствует увеличению количества Т-клеток в основном за счет хелперов, снижению уровня IgG крови и нормализации факторов неспецифической защиты [29].

Полное удаление язвы приводит к исчезновению аутосенсибилизации и снижению титра антител, особенно при пенетрирующей язве [13]. А.Г. Альмамбетов [2] изучил влияние ваготомии на динамику иммунологических показателей: параллельно с уменьшением воспалительных изменений в слизистой, а также количества МЭЛ и IgA, наблюдалось увеличение местной продукции IgG с 11,5 до 26,5%.

У больных с исходным дефицитом клеточного иммунитета оперативное лечение усугубляло уменьшение количества Т-лимфоцитов при снижении их функциональной активности, что нередко сочеталось с большой частотой послеоперационных осложнений. С целью их профилактики целесообразно проведение курса противоязвенной и иммуномодулирующей терапии в предоперационном периоде [22, 26]. Г. У. Табуцадзе [35] указывает на положительный эффект от применения альфа-токоферола и арахидена. Эндолимфатическое введение фторурацила и метатрексата [26] повышало количество Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов крови и способствовало уменьшению аутоиммунной агрессии. Н.Н. Погодаев [28] использовал для подготовки к операции иммуномодулирующее действие гемодеза и нуклеината натрия.

Имеются данные о благоприятном влиянии дооперационных сеансов гипербарической оксигенации на результаты хирургического лечения язв [20, 39].

Об использовании излучения низкоэнергетических лазеров в целях предоперационной стимуляции иммунитета сообщают В.А. Михайлов [23], применявший внутрисосудистое облучение, и У.М. Корабоев [17], проводивший как наружную лазеротерапию, так и непосредственно воздействуя на язвенный дефект через эндоскоп. Приводятся доказательства эффективности иммуномодулирующего действия лазерного луча для улучшения результатов оперативною лечения язвенной болезни.

Таким образом, течению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопутствуют нарушения как общего, так и местного иммунитета, что необходимо учитывать при выборе того или иного метода лечения.

About the authors

A. I. Abelevich

Nizhny Novgorod Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of General Surgery

Russian Federation, Nizhny Novgorod

F. F. Gimranov

Nizhny Novgorod Medical Academy

Email: info@eco-vector.com

Department of General Surgery

Russian Federation, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files