Regarding desmoid tumors of the anterior abdominal wall

Full Text

Под десмоидными опухолями передней брюшной стенки по Sänger’y надо понимать все опухоли соединительнотканного типа, исходящие из мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, без различия их гистологического строения и клинических свойств. В иностранной литературе по этому вопросу имеется обширный материал, причем особенно заслуживают внимания работа Pfeiffer’a, обнимающая 400 случаев, и Klot'a, обнимающая 500 случаев подобного рода опухолей. Из русских авторов наиболее обширную статистику десмоидов дал проф. Г. Ф. Писемский, собравший из иностранной и русской литературы 550 случаев десмоидов, включая сюда и свои 9. Сравнительная редкость данного заболевания и бедность русской литературы по этому вопросу дают мне право сообщить о случаях десмоидов передней брюшной стенки, наблюдавшихся в Казанской Акушерско-Гинекологической клинике, среди стационарного материала гинекологического отделения, с 1903 года по 1927 г., и оперированных проф. В. С. Груздевым.

По примеру проф. Писемского приведу эти случаи, в дальнейшем, в виде таблицы, предварительно же сделаю краткий общий очерк данного заболевания.

Все авторы согласны в том, что десмоиды брюшной стенки встречаются довольно редко и преимущественно у женщин. Так, напр., у Писемского на 40.000 больных за 10 лет было 9 случаев десмоидов. В Акушерско-Гинекологической клинике Каз. Университета за последние 24 года на 6.155 стационарных больных гинекологического отделения десмоидные опухоли брюшной стенки были встречены 4 раза.

По Pfeiffer’у из всего количества десмоидных опухолей передней брюшной стенки на женщин падает 87,1%, а на мужчин—только 12,9%. Тот же автор отмечает, что десмоиды неодинаково часты в различные возрасты жизни женщины,—чаще всего они встречаются в период от 24 до 30 лет—в 60,3%, тогда как позднее 45 лет они наблюдаются только в 6,2%, причем 94,3% ^их приходится на рожавших и только 5,7%—на девиц. Частота опухолей этого рода у женщин, притом в расцвете половой деятольности, по мнению Писемского, об’ясняется значением беременности и родов в этиологии данного новообразования. Хотя непосредственная причина - развития десмоидов, как и вообще всяких новообразований, нам и неизвестна, тем не менее всеми авторами признается, в качестве одного из главных предрасполагающих моментов, травма, а этой-то травме и подвергается брюшная стенка во время беременности: последняя ведет, как известно, к надрывам и разрывам в мышцах и апоневрозах передней брюшной стенки, на этой почве здесь возникают рубцы, и эти рубцы потом развиваются в десмоидные опухоли.

Pfeiffer, отдавая должное значению травмы, предполагает, однако, что для развития десмоидов необходимо еще присутствие в брюшной стенке эмбриональных остатков соединительной ткани; ранее дремавшие остатки эти под влиянием травмы начинают рости, и в результате получаются опухоли.

Исходными пунктами десмоидных опухолей передней брюшной стенки чаще всего являются передний и задний листки влагалища прямых мышц и сухожильные перемычки последних. При этом задний листок влагалища m. recti поражается чаще переднего. Реже десмоиды исходят из наружного или внутреннего косых и поперечного брюшных мускулов и их фасций. Правая сторона брюшной стенки поражается чаще левой. Развитие десмоидов из белой линии живота наблюдается редко. Лишь в единичных случаях является местом происхождения их и паховая область. В литературе описаны, затем, 29 случаев, где разбираемые опухоли охватывали всю переднюю брюшную стенку. Nelaton, часто встречая десмоидные опухоли у fossa или crista ossis ilei, считал их производным периоста, а тяжи, соединяющие в таких случаях опухоль с периостом, принимал за сосудистую ножку опухолей. Позднее, однако, это мнение подверглось критике, и теперь подобные тяжи считаются вторичными образованиями, исходящими из периоста вследствие раздражения,—подобно тому, как вообще часто имеются крепкие соединения десмоидных опухолей с различными частями брюшных стенок. В большинстве случаев, однако, десмоиды не имеют связи с периостом тазовых костей.

В большинстве случаев разбираемые опухоли имеют вид небольших, плотных опухолей с гладкой поверхностью, чаще всего овальной формы, резко ограниченных, благодаря чему при расслаблении брюшных стенок их можно бывает легко захватить пальцами. Направление продольной оси десмоида соответствует обычно ходу того мускула, из которого опухоль берет начало. Ножка у десмоидов отсутствует, они сидят обычно на широком основании. При пальпации опухоль обнаруживает заметную подвижность, менее всего выраженную по ходу волокон мускула, а больше всего—поперечно к ходу того мускула, из которого десмоид исходит; таким образом по движению опухоли можно судить об исходном ее пункте. Болевых ощущений при ощупывании десмоидных опухолей чаще всего не бывает; иногда впрочем при таких опухолях их носительницы отмечают в области опухолей произвольные незначительные боли тянущего характера. Как правило, десмоидные опухоли ростут медленно, и только при злокачественном их перерождении, а также иногда при наступлении беременности, их долголетний медленный рост сменяется бурным.

Распознать десмоидную опухоль передней брюшной стенки на основании клинических симптомов и анамнеза, особенно при поверхностной локализации опухоли, обычно нетрудно. При этом надо исключить хронические воспалительные опухоли (туберкулез, сифилис, актиномикоз) и в особенности повреждения брюшных стенок с образованием гэматом. Труднее отличить десмоид брюшной стенки при более глубоком положении его, дающем повод к смешению его с интраабдоминальными—как доброкачественными, так и злокачественными—опухолями. Для дифференциального диагноза можно воспользоваться признаком, указанным Воucheacourt’ом: при напряжении брюшных мышц опухоль брюшной стенки не пропадает и является неподвижной, тогда как опухоль брюшных органов смещается. Далее, при дыхании десмоидная опухоль движется спереди назад, а не сверху вниз, как то бывает с интраабдоминальными опухолями.

Патолого-анатомически большинство десмоидов представляют собой резко ограниченные, величиной с кулак, сидящие на широком основании опухоли, имеющие овальную форму и гладкую поверхность. Капсула опухоли бывает невполне выражена. Обыкновенно в какой-нибудь точке опухоль непосредственно переходит в соседние ткани, инфильтрируя фиброзными элементами поперечно-полосатую мускулатуру и прогрессивно ее замещая. Микроскопически, по большинству авторов (Pfeiffer, Sontag и др.), десмоиды представляют собой богатые клетками фибромы о соединительнотканными тяжами, вростающими в мускулатуру, которая остается в виде единичных волокон внутри этих тяжей. Lüdwig, подвергая микроскопическому исследованию десмоиды в своих случаях, нашел в них остатки мышечной ткани с разрощениями, характерными, по его мнению, для гипертрофических мышечных рубцов.

Несмотря на гистологическую доброкачественность десмоидов, прогноз при этих опухолях, вследствие большой наклонности их к рецидивам и возможности злокачественного перерождения, не является благоприятным; при прочих равных условиях прогноз является более благоприятным в случаях небольших опухолей, инкапсулированных, без срощений с брюшиной и сальником. Отсюда наличность десмоидной опухоли требует возможно более раннего удаления ее, так как своевременная операция значительно улучшает предсказание.

При оперативном лечении десмоидов рекомендуются наиболее радикальные оперативные способы. Так, Писемский на основании своего материала приходит к заключению, что для удаления даже чистых фибром простая энуклеация опухоли часто бывает недостаточна, и необходимо делать иссечение и тех мест, где предполагается переход фибромы в соседние ткани. В случаях, когда при удалении десмоидов остаются значительные дефекты в передней брюшной стенке, их предлагается закрывать путем мышечной и апоневротической пластики. Из последних проф. Колюбакин рекомендует способ Спижарного — с лоскутом из наружной большой косой мышцы жавота.

Приводимые нами случаи подтверждают ту характеристику десмоидных опухолей, которая изложена выше. У всех наших больных опухоли возникали в возрасте чадородия: у трех они были обнаружены во время беременности и у одной—вскоре после родов, причем отмечалось усиление роста опухолей во время беременности. Суб’ективных ощущений опухоли почти не вызывали; в частности наша больная № 1 не жаловалась ни на что, имея к концу беременности опухоль в 8 ¹/₄ фунт.; только больная № 4 отмечала по временам ломоту в опухоли. Исходным пунктом в трех случаях служило влагалище m. recti и лишь в одном—апоневроз поперечной мышцы; кроме того, в одном случае к апоневрозу m. recti присоединялся еще m. obliquus abdominis ext. У одной больной местом локализации опухоли была паховая область,—место, где десмоидные опухоли по статистике встречаются редко. Опухоли во всех случаях сидели на широком основании, ножка у них отсутствовала. В трех случаях имелась подвижность опухолей, особенно поперечно к ходу пучков того мускула, из которого они исходили.

About the authors

A. I. Saglova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files