On pulmonary syphilis and its combination with tbc

Abstract

Not so long ago pulmonary syphilis was a rare finding on the sectional table, nor was it often diagnosed by clinicians. In 1896 Stolper (1896) had 61 cases of visceral lues per 3,000 sections, of which 4 were due to pulmonary syphilis. Сlaytor (1905) did not encounter a single case of pulmonary syphilis in 13,000 autopsies. Symmers (1916) had 0.24% pulmonary syphilis per 4,880 autopsies. Саrraro (1920) found 7.8% pulmonary syphilis in 152 syphilitics (his cases checked microscopically). Finally, Osler (1920) found 12 cases of pulmonary syphilis per 2,800 autopsies.

Full Text

Не так давно сифилис легких являлся редкой находкой на секционном столе, нечасто ставился его диагноз и клиницистами. В 1896 г. Stolper на 3000 секций имел 61 сл. висцерального lues’a, из коих 4 пришлось на долю сифилиса легких. Сlaytor (1905) на 13,000 вскрытий не встретил ни разу сифилиса легких. У Symmers’a (1916) на 4,880 вскрытий легочного сифилиса было 0,24%. Саrraro (1920) у 152 сифилитиков нашел 7,8% легочного сифилиса (его случаи проверены микроскопически). Наконец, Osler (1920) на 2,800 аутопсий встретил 12 случаев сифилиса легких.

Случаи сифилитического процесса в легких, как и в других органах, принято делить на случаи врожденного и приобретенного сифилиса. В случаях первого рода различают гуммы легкого и белую гепатизацию, в случаях второго рода — гуммы и интерстициальную сифилитическую пнеймонию. Но здесь же следует отметить, что в чистом виде каждый из названных процессов встречается редко, чаще мы имеем дело со смешанными формами.

При врожденном сифилисе чаще встречается так называемая pneumonia alba Virchow’a. Макроскопически мы имеем здесь одиночные или множественные, сливающиеся, беловатые участки на общем розовом или красном фоне. Процесс развивается по преимуществу в верхней доле легкого (Пожариский), захватывая или часть ее, или всю долю, Реже поражается все легкое (Попов, Пожариский). Пораженная часть плотна, поверхность разреза ее — ровная, гладкая, блестящая; местами попадаются участки, имеющие плотность печени. Микроскопически легочные альвеолы оказываются заполненными то экссудатом катаррального характера, то большим количеством десквамированного, жирно перерожденного альвеолярного эпителия. Интерстиции, стенки сосудов и бронхов инфильтрированы круглыми и веретенообразными клетками. В сосудах — панваскулит, часто ведущий к закупорке просвета и некрозу ткани, в пневмонических фокусах видны бывают милиарные и более крупных размеров гуммы (Lesser).

При второй, более редкой форме врожденного сифилиса мы имеем в легких образование одиночных или множественных гумм, макроскопически имеющих вид округлых, вначале серокрасных, потом бледножелтых узлов с серожелтыми отпрысками, идущими в паренхиму. Grеnеt дает несколько иное подразделение врожденного сифилиса легких, различая: 1) спленизацию или спленопнеймонию, 2) бронхопнеймонию, 3) белую пнеймонию и 4) бронхопнеймонию с эктазиями.

Сифилитический процесс в легких при приобретенном сифилисе встречается значительно реже, чем при наследственном. По свидетельству Virchow’a еще в XVII—XVIII столетиях подобные случаи были описаны Hoffmann’ом, Astruc’oм, Stoll’ем. Tod’ом, de Meza, Raulin’oм, Langrois, Zadig’oм. О поражении легких в раннем периоде сифилиса упоминают Моriас, Gomberini, Попов, Citron, Stoeckenius, Lang, Schlesinger, Staehelin, Dann, Buschke, Rothschild, Groedd, Зенин. По указаниям Dann’a, в раннем периоде сифилиса легочные поражения бывают двоякого рода: в легких случаях имеется катарральная форма в виде катарральной бронхопнеймонии и сухого бронхита, диагноз которых ставится ex juvantibus, в тяжелых случаях, часто остающихся нераспознанными, анатомически находят те же изменения, которые встречаются в легких при позднем сифилисе.

В позднем периоде сифилиса в легких встречаются гуммы и интерстициальная пнеймония. Dann, кроме 2 названных форм, описывает еще т. наз. сифилитическую диффузную инфильтрацию легких, в течение которой присоединяется казеоз с последующим образованием полостей среди пнеймонических очагов. Еще ранее Dann’а о диффузной инфильтрации упоминали Aufrecht, Fournier, Neumann, Lang, Hiller, Павлинов. Rukstinat выделял бронхопнеймонию и смешанные формы легочного сифилиса; Tylecote, кроме двух основных форм, различал еще фиброзный lues легких с язвами трахеи, гортани, бронхов и бронхоэктазиями, затем отек на почве артериосклероза и, наконец, повреждения, развивающиеся на почве расстройств кровообращения, — инфаркты, легочные эмболии, серо-фибринозный плеврит. О сифилитических бронхо-пнеймониях упоминают, далее, Kaufmann. Tanaka, Соколовский, Councilmann, Ziegler. Другие же авторы, как Birch-Hirschfeld, Пожариский, отрицают сифилитическую природу их.

Что касается гумм легкого, то при приобретенном сифилисе они по большей части являются односторонними (Попов, Grеnet, Пожариский), чаще располагаются справа (Попов, Letulle, Grenet, Эйhис), локализируются по преимуществу в средних и нижних долях, в воротах легкого (Попов, Nеumаnn, Stolper, Grenet, Пожариский, Kaufmann, Веitzke, Штeph. Rukstinat), занимают окружность бронхов и сосудов, нередко достигают плевры. Редко образования эти единичны, чаще множественны (до 8 — 10, Dann), величиною от просяного зерна до куриного (Pleischl) и даже гусиного яйца (Неnор). Молодые гуммы мягки, мясисты, серо-красного цвета, затем некротизируются, начиная с центра. В дальнейшем некроз может заместиться рубцовой тканью или размягчиться; в первом случае на месте гуммы остается желтоватый, плотный, лучистый рубец, во втором — образуется каверна (Попов, Neumann, Beitzke, Kaufmann, Пожариский).

Микроскопически в гумме мы имеем некротический центр и соединительнотканную капсулу, в наружной части которой располагаются лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты и то или иное количество гигантских клеток. В ткани, близко прилегающей к гумме, замечаем клеточковую инфильтрацию интерстиций и экссудативный процесс в альвеолах: оба эти процесса сменяются затем организацией и деформацией паренхимы.

Второй формой легочного процесса при приобретенном сифилисе является т. наз. интерстициальная пнеймония. Чаще ею поражается нижняя доля легкого (Kaufmann). Микроскопически в ранних стадиях имеется пролиферация клеточных элементов в стенках альвеол, в окружности мелких бронхов и сосудов и вообще в интерстициальной ткани легких. В сосудах в различной степени выражен панваскулит. За сифилитическую природу процесса говорят попадающиеся здесь гуммы. В поздних стадиях инфильтрация сменяется сильным разростанием соединительной ткани, причем образуется т. наз. склероз или цирроз легкого, а также pulmo lobatus. Соединительнотканные рубцы грубы, неправильно сетеобразны или бухтообразны, связаны с сосудами, бронхами, с hilus’ом, плеврой, интерлобулярной тканью. Между мозолями лежат эмфизематозно измененные, ателектатические или карнифицированные участки легочной ткани.

В последнее время Letulle et Dalsace говорят о латентной форме сифилиса легких, когда, наряду с сифилисом аорты, рубцами в селезенке, почках и миокарде, встречаются незначительные склеротические тяжи в легких, связанные с плеврой, по краям же и на верхушке легкого существуют эмфизематозные участки, и по всей паренхиме рассеяны бронхоэктазии в виде осиных гнезд. Волнистость (état frisé) плевры, панваскулит и отсутствие туберкулеза, по мнению авторов говорят за люетическую природу изменений.

Все цитируемые нами до сих пор авторы указывали на поражение сосудов, как на одно из главных отличий сифилитического процесса. Lesser (1926) подчеркивает, что все изменения в тканях и развитие гранулем, а также образование некроза обязаны своим возникновением панваскулиту, причем, если питание ткани сильно страдает, разростается грануляционная ткань, если же сосуды закупориваются вполне, ткань умирает, и образуется гумма. Но в случаях Thоrеl’я сосуды были не изменены, в случаях Jansеn’а (гуммы сердца) специфических изменений в сосудах также не наблюдалось. Вместе с тем следует помнить, что подобные явления в сосудах, — правда, в более ограниченных размерах, — имеют место и при tbc легких.

Полное разногласие существует в литературе и относительно нахождения в сифилитических гранулемах гигантских клеток: Shingu, Stolper в своих случаях не видели их, Tanaka, Grenet, Beitzke, Kaufmann встречали их редко, Jansеn же в случаях гумм сердца отмечает большое количество их. Таким образом гигантские клетки потеряли диагностическую ценность для сифилиса.

Еще более неясности имеется при рассмотрении генеза самых гумм. Со времени Virchow’a принято смотреть на гумму, как на специфическую гранулему, вторично подвергающуюся казеозному некрозу. Однако Tripier и Lesser утверждают, что гумма не есть гранулема, а первичный некроз ткани, возникающий на почве изменения сосудистой стенки.

К сказанному считаем нелишним добавить мнения авторов о трудности дифференциального диагноза между tbc и сифилисом и о трудности диагноза сифилиса легких вообще (Virchow, Lyon, Dann, Пожариский, Tripier, Hochsinger, Grenet и др.). Чем старше процесс, тем труднее найти разницу между гуммой и tbc (Kokawa). Maкроскопически сифилитические пнеймонии часто подобны tbc казеозным бронхопнеймонпям; диагноз можно ставить, обращая внимание на анамнез, на успех WR и на совокупность всех находок при секции (Веrblinger). На II Всеукраинском Съезде Терапевтов Файншмидт в докладе „Сифилис легких“ подчеркивает, что патолого-анатомический диагноз этого заболевания нередко очень труден, и что заболевание это часто комбинируется с другими страданиями, особенно с tbc легких; в каждом атипическом течении легочного tbc надо искать сифилис, и тогда, по словам этого автора, чаще будет ставиться правильная диагностика заболевания легких. Пожариский говорит, что гуммы легких — единственный доказанный здесь сифилитический процесс. По словам Rukstinat, гуммы редки, за то присутствие их делает сифилис несомненным. Бактериоскопический метод ненадежен, так как ненахождение tbc палочек еще не говорит за их отсутствие, спирохэты же в III периоде сифилиса, как известно, находятся очень редко. Заканчиваем наш краткий литературный очерк словами Пожариского: „В легких случаях провести дифференциальный диагноз легко, в трудных — трудно, иногда даже невозможно“.

Как уже было сказано, наибольшие трудности при диагностике сифилиса легких представляет tbc. В качестве опорных пунктов для дифференцирования этих двух процессов, по мнению ряда исследователей, могут быть использованы следующие признаки: 1) склонность гумм локализироваться в средней и нижней долях и у hitus’a легких (Neumann, Kaufmann, Пожариский и др.); 2) резкое отграничение капсулой гуммозных некротических участков; 3) быстрое замещение некроза в гуммах рубцовой тканью (Lubаrsсh); 4) лучистость сифилитических рубцов (Virchow, Hansemann, Hiller, Попов, Ziegler, Neumann, Пожариский, Kokawa, Tanaka, Grenet, Letulle-Dalsace, Carraro); 5) склонность гумм к полному зарубцеванию; 6) отсутствие или незначительное количество угля в гуммозных некротических участках и в замещающих их рубцах (Косh-Elberfeld, Пожариский, Grenet, Letulle-Dalsace); 7) отсутствие или незначительное количество извести в гуммах (Kaufmann, Tanaka, Beitzke); 8) редкость размягчения и образования каверн при сифилисе (Кaufmann, Shingu, Beitzke, Fowler); 9) большое количество новообразованных сосудов в грануляционной ткани и в рубце при сифилисе (Tanaka, Beitzke); 10) большое количество плазматических клеток, образующих род плазмом, характерное для сифилиса (Stоeckmann, Таkata, Tanaka, Jansen).

Об одновременном поражении легких сифилисом и tbc говорят Tripier, Grenet, Schlesinger, Schröder, Samson, Umber, Creen Cumston, Lyon. Тушинский, Файншмидт, Эйнис, Нагибин. Многие авторы указывают, что течение tbc процесса в легких изменяется с присоединением сифилиса. Так, по мнению Grenet, сифилис ускоряет течение легочного tbc, особенно, если последний развивается у лица, недавно инфицировавшегося сифилисом; в этих случаях нередко tbc принимает форму галопирующей чахотки. Если же сифилитический процесс — давний, то tbc протекает в фиброзной форме. Schrödеr находит, что сифилитическая инфекция, которая предшествует tbc или развивается после появления его, всегда ухудшает течение tbc. Тушинский указывает, что tbc, развивающийся втечение вторичного периода сифилиса, протекает грозно, присоединяющийся же к третичному периоду склонен давать цирротическую форму. Интересным является сообщение Нагибина, работавшего в Восточной Сибири, главным образом в Бурятской республике, — он отмечает, что тысячи больных, посещавшие вендиспансеры, являются носителями комбинированных инфекций — сифилиса и tbc, а 25 — 30% больных тубдиспансера имеют сифилис. Он говорит, что фиброзный сифилис благоприятствует доброкачественному течению tbc.

Большинство названных авторов, указывавших на одновременное поражение легких сифилисом и tbc, базируются в своих заключениях почти исключительно на клинических данных. Случаев, заверенных патолого-анатомически, в доступной нам литературе найти не удалось. Поэтому встретившийся нам недавно на секции случай одновременного существования в легких изменений сифилитического и tbc характера с нашей точки зрения заслуживает некоторого внимания.

Больная М., 48 л., 15 л. тому назад заразилась сифилисом. Лечилась сначала в Гос. Институте для усов. врачей в Казани, где была описана д-ром Л. И. Виленским, как больная с arythmia perpetua, затем в Пропедевтической и, наконец, в Госпитальной Терапевтической клиниках Университета. Exitus letalis 1/IV 1928 г. Клинический диагноз: pneumonia chronica indurativa (tbc?); arteriosclerosis; myocarditis chronica; arythmia perpetua; hyperaemia passiva etinduratio cyanotica hepatis; ascites; lues visceralis (WR, палочки Koch’a не найдены).

Патолого-анатомический диагноз: struma colloides; liydropericardium; hypertrophia cordis et degeneratio adiposa myocardii; myocarditis chronica fibrosa in regione fasciculi His-Tawara; atherosclerosis v. v. aortae et mitralis et atrii sin.; endocarditis verrucosa v. mitralis recens; mesoaortitis et mesoarteriitis ar. pulmonalis syphilitica; pleuritis fibrosa adhaesiva chronica totalis bilateralis, precipue dex.; pneumonia chr. fibrosa interstitialis syphilitica et tbc productivo-cicatricans precipue loborum inf. pulm. utriusque; tonsillitis chr. fibrosa; perisplenitis chr. fibrosa; cicatrix post infarctum lienis; induratio cyanotica lienis; ascites; hepar lobatum syphiliticum; perihepatitis, appendicitis et perityphlitis chr. fibrosa; pancreatitis interstitialis; ulcera tuberculosa intestinorum recentia; fibromyoma hyalinicum uteri; descensus renis sin.; anasarca.

Из протокола вскрытия приведем только описание изменений в легких.

Плевральные листки сплошь срощены между собою плотной фиброзной тканью, особенно сильно справа. Наощупь верхние доли пушисты; нижняя половина нижней доли левого легкого, а также средняя и нижняя доли правого легкого — с очагами уплотнения. При разрезе верхняя левая доля оказалась свободной от изменений. В нижней левой доле, особенно в нижней ее половине, имелось сильное утолщение крупных интерстиций, далее тонкая сеть молочно-белых тяжей, располагавшихся по ходу мелких интерстиций, главным образом разделявших дольки, и, наконец, молочно-белого цвета небольшие лучистые рубцы, деформирующие легочную паренхиму. Между рубцами встречались в небольшом количестве мелкие, от просяного зерна до чечевицы, казеозные, отчасти размягчившиеся участки. Лимфатические железы левого легкого не увеличены, плотноваты, почти сплошь заполнены углем, без казеозных участков.

Верхняя часть верхней правой доли, подобно левому легкому, без особых изменений. В самом нижнем отделе этой доли находился лучистый рубец до 11/2 сант, в диаметре и незначительной толщины фиброзные тяжи. Окружающая ткань представлялась несколько сморщенной, более богатой угольным пигментом. В центральных частях этого рубцового участка были вкраплены неясно очерченные, мелкие (с просяное зерно) казеозные участки. В средней и нижней долях правого легкого вся ткань значительно сморщена, благодаря диффузному развитию соединительной ткани, которая кое-где имела лучистый характер, и среди которой местами выступали, подобно нижней доле левого легкого, обособленные тяжи утолщенных интерстиций. Среди этой ткани также находились в небольшом количестве нерезко очерченные казеозные, частью размягчившиеся участки, величиною от булавочной головки до чечевицы.

Стенки крупных бронхов утолщены; стенки мелких бронхов непосредственно сливаются с рубцовой тканью. Бронхиальные и пульмональные лимфатические железы правого легкого увеличены, некоторые до размера сливы, сильно антракозированы: часть их пронизана отдельными казеозными узелками.

Прививка казеозных масс того и другого легкого морским свинкам вызвала у последних казеозный некроз регионарных лимфатических желез и развитие казеозных очагов в печени и селезенке. В мазках из селезенки и лимфатических желез обнаружены палочки Коch’а. На основании результатов биологической пробы существование tbc в легких, таким образом, не представляет никакого сомнения.

Что касается интерстициального процесса, то главное наше внимание привлекло к себе левое легкое, где tbc процесс был слабо выражен, и где на первый план выступали интерстициальные изменения с выраженной склонностью образовывать лучистые рубцы. Микроскопическое исследование этого легкого показало следующее: в тех участках, где по близости не было изменений, которые можно было бы считать туберкулезными, плевра и интерлобулярные перегородки представлялись утолщенными и по большей части превращенными в рубцовую, богатую эластикою соединительную ткань с массою вновь образованных сосудов. Изредка среди этой соединительной ткани попадались различных размеров скопления клеток с характером или обычной грануляционной ткани, или, чаще, состоявших из лимфоцитов и плазматических клеток. Угля встречалось мало, отложений извести и очагов некроза не наблюдалось. Сосуды среди этой ткани, преимущественно артерии, имели утолщенные стенки, нередко инфильтрированные в наружных слоях лимфоцитами и плазматическими клетками. В артериях довольно часто наблюдалась картина облитерирующего эндоартериита в различных стадиях. Межальвеолярные перегородки в этих участках также были сильно утолщены и превращены в фиброзную ткань, или инфильтрированы различного рода клетками, среди которых нередко встречались плазматические. Легочная паренхима среди участков с обильным развитием рубцовой ткани сильно сдавлена, местами до исчезновения просвета в альвеолах и до превращения последних в подобие железистых ходов. Вне соседства с рубцами легочная паренхима представлялась эмфизематозно вздутой, местами заполненной экссудатом, состоявшим большею частью из клеток десквамированного эпителия и макрофагов. Стенки бронхов утолщены, иногда инфильтрированы клетками и обычно сливались с рубцово измененной тканью интерстиций. Просвет бронхов выполнен катарральным экссудатом.

В других местах к указанным изменениям присоединялись такие, которые нужно считать туберкулезными. Здесь можно было наблюдать одиночные tbc бугорки и небольшие конгломераты их, частью подвергнувшиеся казеозному некрозу или фиброзному превращению. Местами встречались небольшие очаги tbc пнеймонии, частично подвергавшиеся казеозному омертвению или карнификации. Сравнительно редко можно было наблюдать обширные очаги казеозного некроза, обычно окруженные соединительнотканной капсулой.

В правом легком tbc процесс был выражен сильнее, и наряду с изменениями в интерстициях, подобно описанным в левом легком, здесь среди рубцовой ткани встречалось довольно много грануляцинной tbc ткани и казеозных очагов. Tbc процесс в данном случае имел тенденцию протекать в фиброзной форме, и поэтому было трудно точно определить, какие изменения здесь сифилитического и какие tbc характера.

Позволим себе теперь резюмировать сказанное по отношению к изменениям в легких. В существовании здесь tbc процесса не приходится сомневаться как на основании результатов прививки, так и по данным гистологической картины. Труднее решить вопрос, какого происхождения интерстициальный процесс. Несомненное заражение сифилисом, от которого больная лечилась впродолжение долгого времени, явные сифилитические изменения в печени, аорте и легочной артерии, заверенные микроскопически, позволяют думать, что интерстициальный процесс в легких имеет также люетическую природу. С этим представлением, по нашему убеждению, наиболее согласуются данные макро- и микроскопического исследования особенно левого легкого, менее пораженного tbc: гнездное развитие соединительной ткани на месте предсуществующих интерстиций, лучистый характер рубцов, резко выраженное изменение сосудов с характером облитерирующего эндоартериита, значительная инфильтрация плазматическими клетками вполне укладываются в ту картину, которая характерна для интерстициальной сифилитической пнеймонии (Попов, Shingu, Grenet, Berblinger, Kaufmann, Пожариский, Dann, Beitzke) и трудно объяснимы за счет одних tbc изменений. Что касается tbc процесса, то следует подчеркнуть его доброкачественное течение, что позволяет думать, как указывают Grenet, Тушинский, Нагибин, что он присоединился сравнительно недавно, в позднем периоде сифилиса.

В заключение мы можем указать, что в последние годы в нашем Патолого-анатомическом Институте было несколько случаев секций лиц с явно-сифилитическими изменениями некоторых внутренних органов, у которых в легких, наряду с продуктивной формой tbc, были выражены резко фиброзный интерстициальный процесс и фиброзный плеврит. После настоящего сообщения приходится думать, что и в этих случаях часть изменений могла быть отнесена за счет люеса.