Хирургическое лечение миомы матки

Аннотация

Пристальное внимание исследователей к такому заболеванию, как миома матки, обусловлено ее значительным распространением [1, 30] У возможными осложнениями после хирургического лечения [7, 10]. Несмотря на проводимую консервативную терапию, у 75% больных с миомой матки возникает необходимость в радикальном вмешательстве [21, 37]. И хотя основным методом лечения этой патологии остается операция, до настоящего времени не существует единого взгляда относительно ее рационального объема.

Полный текст

При выборе между надвлагалищпой ампутацией и экстирпацией матки в первую очередь руководствуются статистическими данными о частоте сопутствующих развитию миомы злокачественных поражений различных отделов женской половой сферы [11, 18]. Методы оперативных вмешательств описаны в известном руководстве [22]. Существует мне- Uné, что в репродуктивном возрасте операциями выбора по поводу миомы матки с учетом факторов онкологического риска при отсутствии онкологической патологии шейки матки, маточных труб и яичников являются консервативно-пластические вмешательства, в пременопаузе — надвлагалищная ампутация матки с оставлением труб и яичников, в постменопаузе — экстирпация матки с придатками [11, 33, 35]. Статистические данные свидетельствуют о более частом использовании при миоме матки надвлагалищной ампутации [10, 32].

В последние годы в оперативной гинекологии все более отчетливо прослеживается тенденция к функциональной хирургии. Разработаны различные модификации консервативнопластических и реконструктивно-пластических операций при миоме матки. Эти операции направлены на максимальное сохранение специфических функций женского организма — менструальной и генеративной, однако удельный вес консервативной миомэктомии еще невелик [2, 23].

Положительные результаты консервативно- пластических операций при миоме матки широко освещены в литературе [3, 23, 29]. Наряду с этим описаны рецидивы миомы матки [5], отмечена высокая частота осложнений как во время беременности, так и в родах у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки. Высока частота послеоперационных воспалительных осложнений, нарушающих процесс формирования полноценного рубца на матке и сопровождающихся развитием спаечного процесса в малом тазу [2, 3].

Существуют терминологические проблемы современной функциональной хирургии матки при миоме. Г. А. Савицкий [26] предлагает следующую функциональную классификацию.

Класс I. Лоскутная ампутация тела матки.

Класс II. Типичные горизонтальные резекции матки.

Класс III. Антипичные горизонтальные резекции матки.

Класс IV. Вертикальные межпридатковые клиновидные резекции тела матки.

Класс V. Миомэктомия.

Представленная классификация получила одобрение [16], однако до настоящего времени сохраняются описания различных модификаций, приведенных в руководствах по оперативной гинекологии.

Надвлагалищная ампутация матки с сохранением или удалением придатков является наиболее распространенной операцией у больных с миомой матки. Ее частота достигает в различных клиниках 47,8—87,7% [10, 18, 37]. Однако после надвлагалищной ампутации или экстирпации матки без придатков часто возникают симптомы выпадения функции яичников. Такие осложнения развиваются в 4—83% случаев [36] и объясняются прежде всего нарушением кровообращения яичников [24, 38]. В этом плане особенно опасны пересечение собственных связок яичника и нарушение анастомозов яичниковой и маточной артерий [3, 6]. Клиническая картина при этом выражается развитием вегетоневротических [9, 27] и обменно-эндокринных нарушений [4], снижением интегративной деятельности мозга [17] и физической работоспособности [14, 28].

Представлена частота симптомов, явившихся следствием угасания функции яичников после гистерэктомии без придатков у женщин до 40 лет: головокружение — у 23,8%, бессонница — у 22%, депрессия'— у 27,4%, нервозность — у 43,9%, раздражительность— у 44,5%, страх — у 24,4%, сердцебиение — у 30,5%, головная боль — у 33,5%, боли в суставах — у 18,9%, в мышцах — у 12,2%, прибавление в массе тела, выпадение волос, жирная кожа, сухость во рту — у 21,4% [36]. Описаны также тяжелые посткастрационные синдромы [11, 25].

Таким образом, при отсутствии эффекта от консервативной терапии миомы матки, подтвержденного объективными тестами состояния адаптации организма [19] и противоопухоле- вой резистентности, показано хирургическое лечение. Однако до настоящего времени актуальна проблема поиска рационального хирургического лечения миомы матки с четкой оценкой послеоперационного прогноза, исключающего развитие тяжелых послеоперационных осложнений.

Данные литературы свидетельствуют о продолжающихся исследованиях, посвященных изучению последствий хирургического лечения миомы матки. Возникающие осложнения связаны не только с объемом и характером оперативного вмешательства, но и с исходным состоянием пациентки. Более тяжелое течение послеоперационного периода и стойкие нарушения метаболизма наблюдаются у больных, длительно страдавших до операции по поводу миомы матки, что связывают с истощением компенсаторно-приспособительных резервов организма [8, 28].

В связи с угнетением функции яичников после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с одним придатком необходимо модифицировать существующие методы операции. Для этого требуется изучить анатомофункциональные варианты кровоснабжения придатков матки, изменения гемоциркуляции в экстраорганных сосудах яичников до и после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны. Эти исследования возможны благодаря использованию методов трансиллюминацин и ангиотепзометрии [12, 13], разработанных в нашей клинике.

Экстраорганная ангиоархитектоника придатков матки исследована методом трансиллюминации в ходе 111 операций надвлагалищной ампутации матки без придатков с двух сторон и во время 24 операций надвлагалищной ампутации матки с придатками с одной стороны. В ходе указанных операций были определены артериальное давление и направление тока крови в экстраорганном русле яичников методом ангиотензометрии, которую проводили в исходном состоянии и после удаления матки. Была установлена связь между ишемией сохраняемых яичников после надвлагалищной ампутации матки и расстройством их функции вплоть до преждевременного угасания. Изменялся гормональный гомеостаз, появлялись психоэмоциональные, нейровегетативные и обменно-эндокринные нарушения со снижением физической умственной работоспособности.

Для исключения указанных выше осложнений, возникающих в послеоперационном периоде после обычной техники надвлагалищной ампутации матки, нами предложена операция — надвлагалищная ампутация матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из обоих ребер матки [15]. Данный вид операции проводился нами у женщин с различными формами миомы матки, имеющих дву- и односторонние анатомо-функциональные варианты кровоснабжения придатков матки преимущественно или исключительно маточной артерией [151. При кровоснабжении яичников маточной и яичниковой артериями в равной мере, преимущественно или исключительно яичниковой артерией отсечение придатков и круглой связки от матки во время операции с данной стороны производится по обычному методу. Предлагаемый способ применяется при единичных субмукозных, субмукозно-иптерстициальпых, интерстициальных, интерстициально-субсерозных, субсерозных и множественных миомах тела матки. Серозно-мышечный лоскут содержит восходящую ветвь маточной артерии, сопровождающую ее вены, основания круглой и собственной яичниковой связок, интерстициальную часть маточной трубы. Сохраняются сосудистая дуга между яичниковой и маточной артериями, проходящая в собственной связке яичника, и подтрубная сосудистая дуга. При операции рекомендуемым способом не только не нарушается артериальный приток, венозный отток крови, лимфоотток и иннервация сохраняемых придатков матки, но п остается неповрежденным связочный аппарат между придатками матки, круглой связкой и культей шейки матки, что является надежной профилактикой нарушений и их правильного топографо-анатомического расположения.