The state of the cardiovascular system in hemorrhagic fever with renal syndrome

Abstract

We studied the features of the lesion of the cardiovascular system in hemorrhagic fever with renal syndrome in the conditions of the Middle Volga region. There were 262 patients under observation (92% of them were men). 65.5% of patients accounted for the age from 25 to 45 years. The disease was mild in 29.5%, of moderate severity in 62.3%, and severe in 8.2% of patients. In 2 patients, admitted in an extremely serious condition, there was a lethal outcome.

Full Text

Мы изучали особенности поражения сердечно-сосудистой системы при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в условиях Среднего Поволжья. Под наблюдением находилось 262 больных (92% из них — мужчины). На возраст от 25 до 45 лет приходилось 65,5% больных. Заболевание протекало легко y 29,5%, по типу средней тяжести—у 62,3%, тяжело — у 8,2% больных. У 2 больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, наступил летальный исход.

В течении заболевания мы выделяли 3 периода: общетоксический; геморрагических проявлений и почечной недостаточности; реконвалесценции. В течение I периода циркуляторные нарушения были обычными для острого лихорадочного инфекционного заболевания: приглушенность тонов сердца, умеренная тахикардия, АД с тенденцией к гипотонии.

Наиболее характерные изменения возникали во II периоде. Гипотонию в начале этого периода отмечают почти все исследователи, при этом американские авторы подчеркивают выраженный ее характер и даже выделяют как самостоятельную, гипотензивную фазу. Нами снижение АД до 100—90/50—60 зарегистрировано не более чем у 13,3% больных. Это существенно отличается от данных Э. А. Гальперина, обнаружившего гипотонию при дальневосточном геморрагическом нефрозо-нефрите у 81% больных. Более значительного снижения, равно как и коллаптоидного состояния, мы не наблюдали. Гипотония выявлялась чаще всего на 4—6-й день болезни, в дальнейшем давление в одних случаях выравнивалось, в других (55,7%) к 7—11-му дню болезни развивалось непродолжительное (на 1—3 дня) повышение максимального и минимального АД. Лишь в единичных случаях гипертензия затягивалась до 9—11 дней. АД повышалось у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами, при легком течении болезни гипертензии не было. Повышение максимального и минимального давления регистрировалось примерно с одинаковой частотой. Характерно, что гипертензия развивалась обычно во второй половине периода почечных и геморрагических проявлений за 1—2 дня до появления полиурии, знаменовавшей завершение этой самой тяжелой фазы болезни и начало реконвалесценции. Наиболее вероятной причиной кратковременного повышения АД следует считать появление в крови прессорных веществ в результате деструктивных процессов в мозговом веществе почек.

В этом же периоде, на 6—12-й день болезни, выявлялась брадикардия. Она наблюдалась у 49% больных, реже, чем при дальневосточном геморрагическом нефрозонефрите (75—90% по данным Г. М. Цыганкова и Л. И. Казбинцева). Частота пульса достигала 60—40, у отдельных больных — 38. Ш. И. Ратнер сообщает о еще более выраженном урежении пульса (до 31—28).

Изменения миокарда при геморрагической лихорадке описаны В. Г. Чудаковым (1947) и Штеер (1955). Они выражаются в явлениях интерстициального отека, иногда по типу серозного миокардита, часто наблюдаются кровоизлияния в правом предсердии. Клинически это проявляется в глухости тонов, расширении границ сердца, тахикардии. Приглушение тонов сердца прослушивалось нами у 52,8% больных, чаще всего во II периоде, при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания. Отчетливого расширения границ сердца, как и нарушения сердечного ритма не было установлено.

Дальневосточными авторами описаны осложнения в виде острой сердечной недостаточности, протекавшие с выраженным цианозом, набуханием шейных вен, увеличением печени, тахикардией. Венозный застой объясняют в данном случае слабостью миокарда и, особенно, правого желудочка. Тяжесть гемодинамических расстройств усугубляется, кроме того, резко развивающейся гипертензией, что создает затруднения для деятельности левого желудочка. Нами подобное осложнение отмечено у одного больного.

При изучении функций сердечно-сосудистой системы в периоде реконвалесценции (первые 3—4 недели после восстановления диуреза) выявлялась тахикардия, глухость тонов сердца; больные жаловались на слабость, быструю утомляемость, неприятные ощущения в области сердца. Спустя 2—3 месяца после перенесенного заболевания эти явления в большинстве случаев бесследно исчезали.

ЭКГ у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом изучали Г. М. Цыганков (1946), Барберо, Катц, Краус (1953), Смит, Пауэлл (1954), Пирсон; Холл (1954). Указанные авторы выделяют в качестве наиболее характерных изменений синусовую брадикардию, удлинение интервала Q—Т, заострение зубца Т, пролонгацию комплекса QRS, отклонения в направлении зубца Т и в его амплитуде. Р. 3. Амитина (1957) отмечает также изменения зубцов Р.

Мы изучали ЭКГ у 56 больных геморрагической лихорадкой (в периоде почечных и геморрагических проявлений и в периоде реконвалесценции, у отдельных больных — спустя 2—3 месяца после перенесенного заболевания).

К наиболее частым и характерным нарушениям можно отнести изменения зубцов Р, комплекса QRS, зубцов Т, синусовую брадикардию.

Литературные данные об изменении зубцов Р при геморрагической лихорадке противоречивы. По нашим данным, у 14 больных на всем протяжении заболевания отмечались высокие, заостренные зубцы Р₂,₃AVF. Столь же часто регистрировалось уплощение этих зубцов в грудных отведениях (V₂-V₆). Еще чаще наблюдалась зазубренность P_2,3AVF (21 больной), преимущественно в конце II периода и в периоде реконвалесценции, у 6 больных — отрицательный Р_2,3. Полученные данные, особенно повышение амплитуды Р во II и III стандартных отведениях, свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс правого предсердия. Замедление атриовентрикулярной проводимости одновременно с зазубренностью P_2,3AVF было обнаружено только у 1 больного.

Одной из частых находок была зазубренность комплекса QRS, она наблюдалась почти у половины больных (25) с одинаковой частотой во II и III периодах, в отдельных случаях эти изменения регистрировались 1—2 месяца спустя после начала заболевания. У 10 больных одновременно с зазубренностью QRS выявлено уширение его во II и III стандартных отведениях, что свидетельствовало о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Глубокий Q установлен у 5 больных в сочетании с описанными выше изменениями зубцов Р и комплекса QRS, при этом у 4 из 5 больных углубление Q отмечено только в III стандартном отведении.

Довольно характерными были изменения зубцов Т: уплощение преимущественно во II и III стандартных отведениях и высокие, заостренные Т в грудных отведениях (V₂-V₅). Характерно, что если снижение амплитуды Т было обычно в разгаре болезни, при явлениях гиперазотемии, то высокие, заостренные зубцы Т наблюдались как в периоде почечной недостаточности, так и после ликвидации уремии. Отрицательные зубцы Т обнаружены у 7 больных, при этом у 2 из них в качестве сопутствующего заболевания диагностированы стенокардия и атеросклеротический кардиосклероз, поэтому найденные изменения нельзя с уверенностью отнести за счет геморрагической лихорадки. Что касается остальных 5 больных, то все они отрицали наличие частых ангин или ревматизма в анамнезе, каких-либо жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы до настоящего заболевания не было. У всех 5 больных наряду с изменениями Т зарегистрировано небольшое смещение интерала S—Т выше изоэлектрической линии во II грудном отведении.

Синусовая брадикардия была у 10 больных.

Таким образом, на подавляющем большинстве ЭКГ не было грубых отклонений, указывающих на значительные нарушения проводимости или очаговые изменения миокарда. У 17 больных установлены умеренные изменения миокарда, у 18 — явления гипоксии, у 8 —незначительные диффузные изменения; у 6 — нарушения внутрижелудочковой проводимости, у 1 — замедление атриовентрикулярной проводимости, у 2 — очаговые изменения. Как правило, эти нарушения наблюдались у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами; при легком течении и отсутствии гиперазотемии изменения ЭКГ были незначительными.

ВЫВОДЫ

1. Изменения сердечно-сосудистой системы при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Среднем Поволжье, в отличие от дальневосточного геморрагического нефрозо-нефрита, характеризуются редкостью тяжелых осложнений по типу острой сердечной недостаточности, менее резко выраженной гипотонией, меньшей частотой заболеваний, протекавших с брадикардией.
2. ЭКГ-изменения сводятся к синусовой брадикардии, наличию высоких, заостренных или зазубренных зубцов Р_2,3AVF, зазубренности и уширению комплекса QRS_2,3, изменению амплитуды зубцов Т. Указанные нарушения обусловлены диффузными дистрофическими изменениями миокарда инфекционно-токсического характера.