Allergic inflammation

Full Text

Сравнительно не так давно учение о воспалительной реакции обогатилось понятием „аллергического воспаления* (von Pirquet 1907—08 гг.). Однако, последующее экспериментальное и клиническое изучение этих воспалительных форм настолько углубило наше представление о патогенезе каждой воспалительной реакции, что его с полным правом можно назвать этапом в новой истории воспаления. С незапамятных времен врачу было известно многообразие форм развития и течения воспаления. Построение этих многочисленных модификаций воспаления в большинстве случаев оставалось неясным. В своей практике каждый врач встречается с формами чрезвычайно бурно развивающихся воспалений. Notae verae inflammationis представлены в этих случаях особенно ярко. Поражения ткани заканчиваются ее некрозом. Этот один признак уже указывает на быстроту развития этой формы воспаления. Но темп его формирования может быть зарегистрирован и при изучении других предшествующих некрозу воспалительных признаков. Характерной чертой развития обычной кожной пробы у аллергика является появление в течение первого получаса, буквально „на глазах" наблюдающего, гиперемии, отечности по периферии укола и даже инфильтрата в месте ин'екции. Сутки являются максимальным сроком развития всех признаков аллергического воспаления.

Несмотря на это,такая воспалительная реакция может развиться в ответ на совершенно безобидное воздействие на ткань—легкая царапина, введение физиологического раствора и т. д.—факторов, обычно не обладающих свойствами вульгарных воспалительных агентов. Более того, врачу известны случаи, когда воспаление начинает вдруг чрезвычайно быстро развиваться даже вовсе без видимого участия экзогенного воспалительного агента—аллергическая крапивница. Эндогенный характер предполагаемого воспалительного агента в этих случаях также трудно определить. Ниже мы узнаем, что в некоторых случаях им приходится считать все ткани организма. Эти формы воспаления сильно осложняют различные терапевтические мероприятия врача и часто путают клиническую картину известных ему заболеваний. С другой стороны, врач встречается с такими формами воспалительных реакций, когда введение в ткань воспалительных агентов высокой степени токсичности почти не сопровождается появлением воспалительных признаков. В одних случаях эти состояния, можно связать с состоянием иммунитета (дифтерия), в других— попавший в организм вредоносный фактор может повести к смерти целого организма, все же оставляя ткань без всякой видимой реакции. В свете известных, укрепленных в патологии работами М ечникова, представлений о сущности воспалений, как о борьбе организма с вредоносным агентом, эти и многочисленные подобные факты казались мало об'яснимыми. „Защитная** воспалительная реакция в гиперреактивном организме может оказаться губительным для него процессом и явиться в ряде случаев лишь следствием чисто эндогенных, наследственных свойств протоплазмы его тканей—аллергическая конституция. Поэтому, естественно, получение клиникой экспериментально разработанных гипотез, позволяющих, хотя бы несколько систематизировать не связанные между собою ранее факты в виде учения об аллергическом воспалении.

Von Pirquet назвал аллергическими все виды отклонений от классического хода развития воспалений. Однако, наиболее новым и существенным в его учении является введение в патогенез воспалительной реакции определяющего состояния реактивности тканей целого организма для развития тех или иных его форм. Аллергическое воспаление возникает в тканях животного, в в большинстве изученных экспериментально случаев, после одного или нескольких введений аллергена—вещества, которое может при этом и не обладать свойствами вульгарного воспалительного агента. Как уже указывалось» известны случаи, где вообще не удается выделить какого-либо аллергена в патогенезе развивающегося аллергического воспаления. В настоящее время наиболее популярной классификацией воспаления, в свете учения об его аллергической разновидности, является классификация Ресле (Rossie).

Мы уже указали, что картина аллергического воспаления выражает обычное вульгарное воспаление, но в сильно увеличенной (усиленной) форме своего проявления и в ускоренном развитии воспалительных признаков. Желая подчеркнуть характер этих взаимоотношений аллергического воспаления с вульгарным, Рессе предложил назвать эти формы его „гиперэргическими* в отличие от „нормэргических“ воспалительных реакций в несенсибилизированной ткани. В патогенезе гиперэргических воспалений Рессле видит,одновременно, выражение повышенной активности (раздражения) элементов мезенхимы воспаленной ткани (гистиоиитарно-фиброцитарные элементы RES „в широком смысле" по Aschoff’ у). Однако, экспериментальные обоснования этой части характеристики гиперэргических воспалений недостаточно убедительны (см. ниже).

Ре сел е различает два типа гиперэргического воспаления: 1) интерцеллюлярное, экссудативное—феномен Агthus‘a, кожные сывороточные реакции, кожные пробы на аллергены из пыльцы цветов и прочее, 2) клеточные—реакция v. Pirquet и аналогичные ей пробы при хронических инфекциях и инвазиях. Возможность подобного деления в настоящее время может быть подвергнута сомнению, т.к. между типичными клеточными и экссудативными формами аллергических воспалений существуют все виды переходов. Обычная реакция на туберкулин на коже регистрируется чаще всего как сосудистое экссудативное воспаление.

Следуя представлениям Рессле можно за то предположить существование других форм течения аллергического воспаления, показывающих картину ослабленной вульгарной воспалительной реакции. Так, Kyczynski и Wolf описали воспаление у мышей от Streptococc. viridans после предварительного заражения их гемолитическим стрептококком. Обычное гнойное стрептококковое воспаление сменяется в этом случае на ослабленную реакцию, выражающуюся в небольшом скоплении в месте инъекции клеток гистиоцитарного типа. К таким „гипоэргическим“ воспалениям можно отнести также ослабленно протекающую туберкулиновую пробу в организме, находящемся в состоянии отрицательной анергии в смысле НауеK‘a,Huebschman’a и др. Существует представление о гипоэргии, как выражении состояния иммунитета. Нордман к Дитрих наблюдали, что перитонит от заражения В. coli у кролика нормально протекает более бурно, чем у кролика, предварительно сенсибилизированного вакциной В. сой. Нормальный кролик гибнет втрое скорее вакцинированного. Эти взаимоотношения наиболее ясны в случаях ярко выраженного гуморального иммунитета, напр. антитоксического иммунитета при дифтерии, скарлатине и т. д. Приобретение организмом антител препятствует развитию у него в тканях (кожа) воспаления. Пеле введения в них антигена—аллергена— Sсhiк—и Diсk—отрицательные пробы у иммунных к дифтерии и скарлатине людей. Но это—другой тип реакции, связанный с иммунитетом и имеющий нечто общее с состоянием гипоэргии, описаной выше. Своеобразное понимание гипоэргии дано Sahli, Hfrschfeld’oM и др. Они рассматривали состояние резко ослабленных реакций Schicka и Dicka’a у детей, при одновременном отсутствии у них в крови дифтеритичеекого антитоксина, и определили его как „иммунологическую незрелость*4 клеток ребенка, не способных на данном этапе его развития реагировать на дифтеритический токсин воспалительной реакцией В чем заключается сущность гипоэргических состояний организма—остается» вообще говоря, в настоящее время еще совершенно темным.

Недавно Рессле предложил новую номенклатуру аллергических состояний, распространяемую им и на аллергические воспаления. Он предложил назвать все виды изменений тканевой реактивности Япатэргиями“, различая среди них собственную или специфическую аллергию,и аллергию не специфическую. Применительно к аллергическим воспалениям „неспецифически аллергическими* формами следует считать воспаления типа идиосинкразии или, в известной степени, клеточные воспаления—туберкулиновая реакция. Он относит к ним и ,параал..ергии“ Моро и Келлера—реакции гиперреактивной ткани на гетерогенный аллерген (напр., появление положительной реакции Пиркэ у детей . после прививки оспы). Эти изменения названий ничего, впрочем, не приносят нового в темный вопрос о сущности разбираемых здесь явлений, Следует заметить, кстати, что понятие не специфической аллергии было введено еще Рише (Riсhеt).

Кроме описанных взаимоотношений с патогенезом вульгарной воспалительной реакции, изучение аллергических воспалений имеет громадное значение в вопросах о так наз. общем патогенезе патологического процесса, в выяснении общих закономерностей патологического. Они являются теми формами пато-процессов, где взаимопроникновение целого и части оказываются особенно ярко представленными в их патогенезе. Весь ход последующего изложения будет иллюстрацией этого основного положения.

Наконец, учению об аллергических воспалениях мы обязаны пересмотром многих представлений о патогенезе различных заболеваний. Со времени Friedbегgег‘а в патогенезе острых экссудативных воспалений с преобладанием сосудистой реакции над реакцией мезенхимальной пытались найти участие аллергического фактора. Такие формы воспалений, как ревматический артрит (Wеintгaud, КIingе), острый гломеруло-нефрит (Volhard, Lе1егег), пневмония и др расматриваюгся в настоящее время, как воспаление аллергической природы. Обзор развития фактов и гипотез в учении об аллергическом воспалении необходимо начать двумя историческими справками.

В 1903 году Arthus (Артюс) вводил под кожу кролика по 3—5 к. см. лошадиной сыворотки (двежей или нагретой до 569С) на протяжении 6-ти дней между инъекциями. Первая инъекция вызывала лишь легкую отечность в месте укола и введенная сыворотка резорбировалась в течение нескольких часов. Со времени 3 ~4 инъекций, вводимая сыворотка оставляла в месте инъекции гиперемию, массивный отек и инфильтрат, не проходящий в течение 2—3 суток. Следующие инъекции вызывали кровоизлияние и, наконец, некроз—наиболее характерный признак для внешней картины аллергического воспаления. Реакция оказалась специфичной для того вида сыворотки, которым кролик был сенсибилизирован при первых инъекциях. Эти факты позволили Артюсу приписать анафилактическую природу наблюдаемому им явлению. Позднее Николь (Nicolle) показал, что феномен Артюса можно получить при внутривенных или внутрибрюшинной подготовке животного; через 6 дней после последней из 7—8 таких ин'екций лошадиной сыворотки, подкожное введение ее вызывает некротическое воспаление в месте этого введения. Аналогичный результат был получен им при ежедневном введении кролику по 1 к. см. сыворотки: на 16—35-ю инъекцию у животного появлялось некротическое воспаление. Наконец, Николю удалось получить пассивную передачу свойства отвечать аллергическим воспалениям животному через введение сыворотки в количестве 50—60 см. в брюшную полость от сенсибилизированного кролика. Уже первая подкожная ин‘екция специфической сыворотки такому животному (кролику) вызывала типичную аллергическую воспалительную реакцию. На основании этого Николь заключил, что „lе phenomene d„ Arthus este fonction dhin anficorps special et specifique (ou de plusieurs auticorps)“ а в патологии установился взгляд на феномен, как на своеобразное проявление „местной анафилаксии*.

В то же время (1907) Пиркэ описал реакцию на скарифицированной коже у туберкулезного больного после нанесения на место скарификации капли „старого туберкулина* Коха. В случаях положительного исхода реакции легкая травматическая гиперемия (от скарификации) сменяется через 24 часа (иногда через 6—12 час.) картиной бурного воспаления: пораженный участок кожи отечен, инфильтрирован и, в редких случаях, в центре некротичен. Клиническое значение реакции Пиркэ сразу привлекло к ней громадное количество исследований, посвященных различнейшим сторонам ее специального патогенеза. Она была получена при подкожном, внутрикожном, накожном (втирание в кожу) способами введения туберкулина: способ скарификаций видоизменялся, далее она была получена на конъюнктиве и других слизистых оболочках. Достаточно убедительных фактов для ее анафилактической (в стротом смысле) природы нет. По Bessau против ее анафилактического характера говорит следующее: 1) невозможность ее пассивной передачи у человека и экспериментальных животных (также путем парабиоза); 2) отсутствие истинно антигенных свойств у туберкулина; 3) отсутствие общих признаков при туберкулиновом отравлении, напоминающих признаки типического анафилактического шока; 4) отсутствие десенсибилизации после одной туберкулиновой пробы к последующим; 5) несколько своеобразный характер воспалительной реакции, отличающий ее, в некоторых случаях, от феномена Артюса (продуктивная реакция соединительной ткани в виде эпителиодных и гигантских клеток—„туберкулоцитов4). Часть отличий, выделенных Бессау, применима, однако, и к феномену Артюса (отношение к десенсибилизации и к общим проявлениям анафилактического шика), что даже сближает патогенез этих двух форм аллергических воспалений.

Реакция в иммунологическом смысле не специфична. Зараженный туберкулезом организм может ответит аналогичной реакцией при введении в кожу гомоили гетерогенного белка,альбумоз,бактерийных tokchhob Nоbe1 и Rоseb Lluth, Mattes, Ents и др.) и даже таких индиферентных веществ,как физиологический раствор (Nоbеl).

По Дёрру туберкулиновая реакция занимает промежуточное положение между истинной анафилаксией и идиосинкразией. Аналогично туберкулиновой пробе в настоящее время известно много кожных воспалительных реакций, получаемых на человеческом или животном организме, зараженном различными инфекциями. Существующие маллеиновая, лютеиновая пробы, проба на трихофитию и споротрихиноз, а также эхинококковая кожная реакция, не представляют существенных отличий от течения типической реакции Пиркэ или ее многочисленных модификаций.

В сравнительно недавнее время, главным образом американскими исследователями изучены реакции кожи и слизистых оболочек у лиц, страдающих различными видами идиосинкразии (сенная лихорадка, бронхиальная астма, крапивница и т. д.).

В качестве аллергена исследовались многочисленные животные и растительные белки в виде волос, частичек эпидермиса, кожи животных, пыльцы различных злаков и цветов и проч. Течение этих реакций также сильно напоминает картины развития типической туберкулиновой реглкции, имея, однако, и особенности в деталях своего специального патогенеза. (Эти реакции могут получаться уже при первом введении аллергена и состояние клеточной гиперреактивности приобретается в этих случаях организмом в процессе его эволюции. Специфичность их еще менее выражена и ткань обычно способна реагировать на целую группу подобных аллергенов).

Размеры настоящей статьи не позволяют подробно останавливаться на описании отдельных многочисленных форм аллергических воспалений, развивающихся на фоне соответственно подготовленного организма. Они будут цитироваться, поэтому, лишь постольку, поскольку это необходимо для освещения отдельных сторон общего патогенеза аллергического воспаления.

Следуя схеме Дёрра можно выделить среди описанных форм аллергических воспалений три основные группы: 1) реакции анафилактического типа:

• феномен Артюса:
• кожные реакции при сывороточной болезни.

2) Реакции типа идиосинкразии

3) Реакции промежуточного типа—-туберкулиновая и сходная с ней—бактериально-токсические пробы. Приводимая классификация является патогенетической и подробно будет рассмотрена ниже, в главе о патогенезе аллергических воспалений.

Объединяющей чертой патогенеза всех этих форм является необходимость наличия врожденной или приобретенной гиперреактивности тканей организма, прежде чем он ответит на введение аллергена воспалительной реакцией. В чем заключается сущность этой гиперреактивности—п ка еще определенно неизвестно; существующие предположения будут изложены ниже,

Вторым объединяющим их свойством можно считать характер построения и развития отдельных воспалительных признаков или формирование картины аллергического воспаления.

Картина аллергических воспалений.

Патологическая морфология и физиология аллергических воспалений имеет мало специфически отличного от воспалений вульгарных. Как в случаях обычных воспалений здесь встречаются формы редуцированные, где отдельные классические признаки воспалений оказываются выпавшими. Аллергическая крапивница представляет пример экссудативного, серозного аллергического воспаления. Реакция Пирк и ее аналоги могут быть отнесены к продуктивным типам этих воспалений. Замечательно, что в неосложненных вульгарным воспалением случаях аллергическое воспаление не принимает типа гнойного абсцесса, но даже в самых бурных и резких формах своего течения вслед за инфильтратом развивается некроз.

Типичное анафилактическое воспаление—феномен Аотюса—может быть получено на кролике, морской свинке. На крысе и собаке Герлях (Gerlach) получил лишь инфильтрат, не доходящий до некроза. Мышь не восприимчива к этой реакции. У человека (дети) Мakai производил ежедневные ин‘екции лошадиной сыворотки под кожу и получал инфильтраты, проходившие через 12 часов и снова „воспалявшиеся" через 24 часа. В некоторых случаях образование этого воспаления сопровождалось сильным отеком руки и общим состоянием, напоминающим шок. Аналогичные опыты были поставлены Герляхом на самом себе, а также Bouche и Hustiп‘ом; последние одновременно исследовали время сохранения состояния сенсибилизации и наблюдали возможность получить воспаление с отеком при реинъекции антигена в сенсибилизированную ткань через 1 — 2 года после сенсибилизации, Некротическое воспаление у человека описано PirquetwSchick'oM, Ей соs и Gray и Неgleг‘ом. Последний сообщает об образовании одновременно кожной язвы.

Известна, возможность получения гиперергического воспаления также на других органах; оно получено на почке кролика после сенсибилизации его несколькими инъекциями лошадиной сыворотки или яичного белка в виде инфильтративно-геморрагического воспаления Оно получено также на легком сенсибилизированного кролика в виде некротических участков, с резко инфильтрированной периферией, после реинъекции антигена в легкие или лишь при вдыхании животным его капелек. Это уже говорит о возможности существования аллергическо!© типа воспаления легкого и в человеческой патологии. Введение в слизистую желудочно-кишечного тракта антигена сенсибилизированному животному удавалось получать у него язвы. Резкий инфильтрат моноцитарного характера описан в яичках сенсибилизированной свинки после реинъекции в них специфического белка. В человеческой патологии представляет интерес трактовка ревматических артритов, как разновидности гиперергического воспаления в сенсибилизированном к гемолитическому стрептококку или к другому бактериальному (или животному белку), организме. Еще Фридбергер получал у сенсибилизированных кроликов артрит после введения в сустав специфической сыворотки-антигена. Тоже получил и Клинге одновременно указавший на присутствие в сердце таких „ревматических" кроликов воспалительных очагов типа ревматических узелков.

Альперн и Утевская получали артрит у кроликов, сенсибилизированных смазыванием зева культурами микробов (стрептококк), полученных с миндалин ревматиков и получающих разрешающую инъекцию в сустав фильтрата культур этих бактерий.

Сведения о морфологических изменениях аллергически воспаленной ткани получены, впервые, еще от самого Артюс а. Артюс нашел, что первые подt кожные инъекции сенсибилизированным животным белка не сопровождаютсморфологическими изменениями в месте укола, кроме легкой отечности, проходящей со времени резорбции сыворотки в течение нескольких часов. Последующие инъекции сопровождаются набуханием волокон (коллогеновых) в соеди нительной ткани, сдавливающих капилляры и этим способствующих развитию стаза. Далее развивается гиперемия, сопровождающаяся массовой эмиграцией лейкоцитов, кровоизлияниями, и, наконец, некроз, начинающийся со стенок капилляров и венул воспаленного участка. Ко времени развертывания этих специфических признаков, пораженный участок резко отграничивается от нормальной ткани зоной пролиферации гистиоцитарных элементов кожи и подкожной клетчатки. Следуя уже этим указаниям Артюса можно, ради удобства изложения, выделить следующие фазы в развитии картины аллергического воспаления

• Фаза сенсибилизации—отсутствие внешних (макроскопических) изменений в пораженной ткани,
• отечно конгестивная,
• инфильтративно-геморрагическая или продуктивная,
• некротическая фаза.

Эти отдельные, сменяющие друг друга фазы, в развитии типического феномена Артюса, показывают одновременно и все возможные вариации в проявлении известных в настоящее гремя форм гиперергических воспалений.

Поэтому анализ анатомо-физиологической картины феномена Артюса окавывается уже достаточным для освещения этой части общего патогенеза аллергических воспалений. Для группы клеточных (по Реселе) форм воспаления, фаза инфильтративно геморрагическая может быть названа продуктивно-геморрагической фазой. Некоторые детали ее патогенеза будут изложены ниже.

Первая фаза — сенсибилизация — согласно Агthusy, Geг1ach‘y, Fischer — WaseIs‘y Максимову и др. не. представляет ничего отличного в соединительной ткани сенсибилизированной кожи кролика. v. Meilendorf указывает, однако, на морфологическое изменение в элементах активной мезенхимы сенсибилизированных свинок и кроликов, описывая, таким образом, „эмбриональную стадию" развития аллергического воспаления. Сенсибилизированный фиброцит (блуждающая клетка в покое,полибласт) по Меллендорфу оказывается более резко контурированным, часто имеет вытянутую в одном направлении форму. Протоплазма бедна вакуолями, ядро различной величины и формы, часто амитотически делящееся. Одновременно он наблюдал формы фиброцитов, имеющих в своей цитоплазме резко ограниченные пузырьки, выдающиеся в ее поверхность и как бы опоражнивающие свое содержимое в окружающую среду. Эту форму он также считает характерной для сенсибилизированного фиброцита. Интересно, что эти изменения им обнаружены как в месте инъекций, так и во всей соединительной ткани (подкожная клетчатка, сальник и др.) сенсибилизированного животного (кролики и свинки).

Однако, большинство морфологов (Максимов, Fischeг-Wasе1s и друг ) не считают описанные изменения специфическими, учитывая крайнее разнообразие форм полибластов нормальной соединительной ткани.

Состояние сенсибилизации оказывает, по данным некоторых исследователей, влияние на возбудимость вазомоторов капилляров и прекапиллярных сосудов. Так, Auer нашел, что натирание ксилолом уха сенсибилизированного кролика (через 3 часа после предварительного введения большого количества сыворотки в брюшную полость) вызывает мощную гиперемию, заканчивающуюся некрозом пораженного участка ткани. Он связывает наблюдаемое им явление с повышенной проницаемостью сосудов уха для антигена, более бурно реагирующих, чем в норме, расширением на обработку уха ксилолом. С другой стороны^ Танненберг (Tannenberg) указывал, что развитие кантаридинового пузыря на коже сенсибилизированноо кролика протекает менее интенсивно, чем на кролике нормальным. Он объяснил это явление повышением тонуса артериол, связанным с повышенной возбудимостью их симпатических конструкторов. Nordman и Dietrich, изучая кровообращение на брыжжейке у сенсибилизированного кролика, заметили, что реакция ее сосудов на адреналин протекает менее интенсивно и остается в течение меньшего промежутка времени, чем на брыжжейке нормального кролика. На артериолях она сменяется далее периодом их ритмического сокращения и расширения. Норман noслагает, что состояние сенсибилизации вызывает понижение тонуса, возбудимости симпатических констрикторов сосудов.

Имеются указания о состоянии возбудимости дилятаторов сосудов. Guth и Stahe, описывают случаи туберкулиновой аллергии—повышенную возбудимость капиллярных дилятаторов к парасимпатикотропным ядам. Сталь, пользуясь методом Gгбегh—Несht‘а (внутрикожное введение яда), получал у туберкулезного аллергика более резкую гиперемию (с кровоизлияниями) от введения кофеина, чем у нормального субъекта. Однако, заключения приведенных исследователей сделаны на основании фармакодинамических проб и этоделает их недостаточно убедительными. Симпатикотропность адреналина относительна. Вульгарный воспалительный агент способен повысить возбудимость парасимпатических дилятаторов к адреналину. Это показано опытами Riekeг‘а и Rеgеdauz‘a на абриновом воспалении конъюнктивы кролика. Воспаленные капилляры в этом случае реагируют расширением на вкапывание адреналина в конъюнктиву. Получается извращенная реакция на адреналии сосудов воспаленной ткани Riскег‘а. Если к этому добавить, что слишком малые (на коже кошки) или слишком большие (на языке лягушки) дозы адреналина могут оказывать сосудо-расширяющее действие на нормальные капилляры, то становится понятным, что на основании вышеприведенных фармакодинамических проб, сделать какое-либо заключение о характере извращений в тонусе вазомоторов сенсибилизированного организма, весьма трудно.

Следующую фазу развития феномена Артюса характеризует появление первых признаков классического воспаления—гиперемия и отек, сопровождающееся впоследствии образованием инфильтрата. Некоторые формы аллергических воспалений типа Urticaria allerg ica ограничиваются лишь развитием этих признаков. Такого типа воспалениям отвечает кожа аллергика к внутри или подкожному введению аллергенов с пыльцы различных злаков и цветов или с волос и кожи животных в случае присутствия у них повышенной чувствительности, к которомуни будь из них.

Гиперемия носит характер активной, потом быстро появляются признаки застоя в венулах и капиллярах с микроскопической картиной стаза. Одновременно в ткани увеличивается количество полиморфноядерных лейкоцитов, особенно эозинофилов (V. Мб11еndогf) и элементов гистиоцитарного типа. Сосудистая реакция, в случае гиперергического воспаления, изучалась Frohlich'oM в условиях опыта Конгейма на брыжжейке лягушки (наблюдение кровообращения на прозрачных тканях животного под микроскопом). Фрёлих наблюдал, что кровообращение в брыжжейке сенсибилизированной лягушки, после соприкосновения ее с каплей специфической сыворотки, очень быстро останавливается и ршвивается картина стаза, сопровождающаяся массовой эмиграцией лейкоцитов. Одновременно наблюдается сокращение приводящих артериол. В некоторых случаях наблюдается кровоизлияние. В новейшее время Гордиенко повторил опыты Фрёлиха, которые ему не были известны. Подтвердив полностью данные Фрёлиха, Гордиенко указывает, что необходимым условием развития аллергического воспаления у лягушки оказывается ее содержание во время сенсибилизации при температуре не ниже 20.

Опыты Фрёлиха проделал в текущем году также Letterer, взяв в качестве объекта, кроме брыжжейки, также клубочки почки лягушки, которые он наблюдал в специальный капиллчроскоп Нанесение антиген в виде высушенной сыворотки на почку сенсибилизированной лягушки (на -1/й день сенсиб.) вызывало моментальный стаз в чудной сети. Последующее восстановление кровообращения наступало через несколько минут и протекало по 2-м типам: 1) оно начиналось с пульсирующих движений крови в чудной сети. Он объясняет это явление как неполное и периодическое сокращение Vasаеafferentes, создающее различное сопротивление току крови. 2) Ему предшествовала стадия „запустевания капилляров"—во время стаза отдельные эритроциты и их группы выходят из сосуда в баумановскую капсулу, однако, вследствие сокращения V. afferentes им на смену не поспевают еще поступать новые.Автор оценивает свои наблюдения как материал в пользу аллергической природы некоторых форм острого гломерулонефрита. Представление обаллергической форме острого гломерулонефрита развивалось еще VоIhагd‘oM подтверждающие его точку зрения гистологические исследования произведенные на человеческой почке Kyczynski и Gosquet. В противоположность Vо1hагd‘y, придающему главнейшее значение в патогенезе анафилактического гломерулонефрита спазму V. afferentes Lett ere г, на основании своих наблюдений на почке лягушки, считает весь сосудистый аппарат чудной сети клубочка участником в построении нефритической воспалительной реакции. Исследования Леттерера естественно не раскрывают всей картины острого гломерулонефрита, т. к. им не изучены другие признаки воспаления: отек, эмиграция и т. д., но они интересны как первый опыт непосредственного наблюдения в почке первых стадий сосудистой реакции воспалительного типа. Сосудистая реакция изучалась далее на брыжжейке кролика Нордмано миДитрихом (Nordоиап и Dietri'ch) при развитии у него гиперергического воспаления от вакцины—В. соli Развивающаяся гиперемия сопровождалась у них моментальной потерей способности капилляра реагировать сужением на адреналин. Эта потеря сократительной способности, при воздействии возбуждающего констрикторы агента, способствует, по их объяснению, развитию стаза. Более крупные артеориолы реагируют в течение короткого времени сужением, сменяющимся ритмическими сокращениями. Извращенной реакцией на адреналин в смысле Риккера они не получили. Описанные изменения в реактивной способности сосудов аллергически воспаленной брыжжейки эти исследователи считают специфическими для гиперэргического воспаления.

С другой стороны, введением адреналина Гут (Guth) мог „погасить® развивающуюся реакцию Пиркэ, что несколько противоречит заключением Но рд мана о пониженной чувствительности аллергически воспаленных сосудов к адреналину. Следует заметить, что все эти свойства сосудов в гиперэргически воспаленных тканях вряд ли можно признать специфическими только для этой формы воспаления. Еще исследование Левена и Дитлера (Loewen и Dittler), Кравкова и друг, произведенные с вульгарным воспалением, показали, что чувствительность к адреналину в сосудах воспаленной ткани оказывается пониженной. Ритмические сокращения от адреналина наблюдаются на вырезанных полосках нормальных сосудов (Коу—Соw). Наконец, предварительное введение адреналина понижает развитие всякой вульгарной воспалительной гиперемии(Тренделенбург). Развитие отека связывается,как в случае каждого воспаления, с увеличением проницаемости расширенных капилляров воспаленного участка и повышением кровяного (фильтрационного) давления в системе приводящих артериол. По Риккеру это расширение определяется повышением тонуса капиллярных дилятаторов парасимпатического типа. Приведенные исследования Гут‘а и Сталь говорят о возможности существования этой закономерности. Не исключена возможность и токсического действия продуктов тканевого обмена на сосудистую стенку, как увеличивающую ее проницаемость для воды и белков агента. С отеком связывается и повышенная набухаемость волокон соединительной ткани, отмечаемая в аллергически воспаленном очаге. Специфические особенности в развитии аллергиче' ски воспалительного отека можно считать лишь быстроту его появления. Резюмируя формы реакции сосудисто-капиллярной системы в развитии аллергических воспалений следует признать отсутствие здесь какой-либо специфической закономерности, отличавшей бы ее от уже известных форм развития и течения вульгарной воспалительной гиперемии и отека. Специфическим можно отметить, как это уже неоднократно подчеркивалось, лишь темп и размер наблюдаемых сосудисто-капиллярных реакций. Третья—инфильтративно-продуктивная стадия—является по Рессле определяющей для клеточного типа воспалений, Она дает картину туберкулоидной ткани, характеризующей продуктивные формы аллергических воспалений. Как уже указывалось, присутствие туеркулоидной структуры не обязательно для каждой туберкулиновой реакции, что ограничивает специфичность этой характеристики Рессле. Для анафилактических воспалений третья фаза описана Агthus‘om и Breton следующим образом:

Экссудат, богатый лейкоцитами, образует слой, резко разделяющий Stratum corneum и прозрачную зону кожи (Stratum lucidum). Клетки герминативного слоя увеличены в объеме и у основания их встречаются вакуоли. В верхних слоях эпидермы встречаются эритроциты и лейкоциты, расположенные между клетками этого слоя. Кожа заполнена экссудатом, избыток которого сжимает сосуды и раздвигает ткань. Сосуды совершенно заполнены кровяными клетками. Вокруг некоторых из них заметны широкие поля кровоизлияний, переходящие в более глубокие слои подкожной клетчатки. Соединительнотканные волокна более не различимы, вместо них появляются гемогенные массы, сохранившие особенности окраски этих волокон, жировые клетки теряют свои очертания и содержащийся в них жир представляется в виде расплывчатых пятен. Клетки железистых пузырьков выпадают в просвет железы. Кровоизлияния простираются даже до поверхности мышечных слоев. Пораженная ткань резко отграничена от нормальной.

Подробное описание клеточных форм этого стадия приводится у Gerlach4 а и v. Мбепогfa. В соединительной ткани различаются зоны:

а) свободная от клеток, центральная зона воспалительного очага, б) отдельные фиброциты, переходные формы, гистиоциты и лимфоциты, а также эозинофилы, в) зоны преимущественно эозинофильного типа (наиболее периферически расположенные) В гистиоцитах нередко встречаются картины амитотического деления. В местах, где мало гистиоцитов, встречаются -в большом количестве круглые клетки (Rundzellen) средней величины, с овальным или бобовидным ядром. Среди эозинофилов встречаются клетки нормального типа, с двулапчатым ядром и резко очерченной зернистостью.Большинство их, однако изменены и представляют полиморфного типа ядро, своеобразную мембраноподобную периферию протоплазмы, различной величины эзинофильные зернышки в весьма небольшом количестве. Эти формы не дают оксидазной реакции, В дальнейшем появляются дегенеративные формы этих лейкоцитов с полным отсутствием зернистости, распадающимся ядром и вакуолизированной протоплазмой.

Для клеточных форм аллергических воспалений направление цитометаплязии активной соединительной ткани определяется построением туберкулоидной тканй*—эпителиоидных и гигантских клеток. Причину описанных изменений в цитологической картине Мёллендорф видит в воздействии измененного состава среды на активные элементы мезенхимы (полибласты).

Кровоизлияния, также характеризующие третий этап в развитии аллергического воспаления,^образуются по Герляху двояко. С одной стороны, их образование способствует расстройству кровообращения. Ишемия от сокращения артериол на периферии воспаленного очага способствует некоторому падению тканевого давления и облегчает выхождение эритроцитов в ткань. Кровоизлияние является следствием, одновременно разрушением сосудистой стенки капил-’’ ляра, которая оказывается чдето некротизированной. Последняя некротическая фаза в развитии аллергического воспаления развивается по Gerlach Nordman’y и друг, вследствие ишемии воспаленного участка ткани от сужения приводящих артериол—Нордман. Некроз коагуляционно-гидрофобного типа развивается в центре воспаленного участка ткани Ему предшествуют своеобразные „пергаментовидные“ состояния поверхности кожи этого участка ткани. Кожа теряет эластичность н кровоснабжение и представляется в видесухой и плотной пленки на поверхности воспаленного очага. Герлях объясняет этот процесс резкой водоотдачей клеток corium’a в более глубоколежащие тканевые слои и придает ему известное значение в патогенезе отека окружающих некротический участок тканей. Некроз начинается с сосудистых стенок,, которые вначале гиалинизируются. Одновременно развивается тромбоз. Некротический участок становится резко ограниченным хот нормальной ткани барьером грануляционной ткани. Центральная его часть совершенно лишена клеточных элементов (Мб1еndогf).

В более глубоколежащих слоях кожи и подкожной клетчатки некротический? процесс захватывает лишь отдельные небольшие участки ткани (определяемые,, возможно, особенностями их кровоснабжения). Эти участки точно также резко отграничены от нормальной ткани соединительнотканной капсулой. В направлении от периферии к центру ткань этой капсулы делается богаче клеточными элементами (фибро-гистиоциты), показывающими картины интенсивной пролиферации. Встречаются гигантские клетки. Одновременно увеличено количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. Самый центр такого „узелка" оказывается некротичным. Эти узелки сохраняются значительно дольше, чем периферически' расположенная некротическая поверхность. Струп на поверхности воспаленной ткани обычно отпадает в течение 10—15 дней, не оставляя никаких следов рубцеобразования. Микроскопически полное restitutio ad integrum наступает через месяц.

Этим заканчивается развитие картины классического аллергического воспаления. Описанные четыре этапа его развития показывают, что ни одну из закономерностей в их течении и развитии нельзя признать как специфическую только для данного вида воспалений. Можно указать лишь на образование туберкулоидной ткани в третьей и, определяющей некротический процесс четвертой фазе характерные для некоторых форм аллергических воспалений черты. Но некроз встречается и в случаях вульгарного воспаления, а туберкулоидная ткань может развиться в ответ на „не специфические" раздражители. Таким образом, в части формального генеза аллергическое воспаление прихо-дится считать характерным лишь темп и размеры реактивных явлений, развивающихся после введения аллергена. Специфической закономерностью развития аллергических воспалений является, поэтому, не этот этап формирования воспалительных признаков, а период образования воспалительного агента, т. е. та фаза, которая менее всего характеризуется морфологическими изменениями ткани, но связывается с тончайшими изменениями внутритканевого обмена.

Прежде чем перейти к рассмотрению патогенеза аллергических воспалений, мы остановимся еще на одной форме некротического воспаления, известной, как феномен Шварцмана (Shwartzman), описанный сравнительно недавно (1927—1933 гг.). Анафилактическая природа этого воспаления отрицается Шварцманом, однако детали его патогенеза имеют близкое отношение к патогенезу классических аллергических воспалений и позволяют в некоторых частях разобраться в его особенностях. Шварцман нашел, что введение в кожу кролику (живота или спины) 0,1 к. см. фильтрата шестидневной культуры В. thyph. abdom., выдержанного в течение не менее 2-х недель, делают ее способной через 24 часа отвечать на внутривенное введение этого же фильтрата (0,2 к. см. pro kilo) резким, геморрагически—некротическим воспалением. Реакция может сопровождаться смертью животного что говорит с резко токсических свойствах попадающего в кровь вещества. Несколько раньше, Сенарелли (Sen ar el 1 i) описал смертельную реакцию у кролика на внутривенное введение культуры proteus vulgaris или др. мало вирулентных бактерий, произведенное через сутки после введения ему не смертельной дозы холерного вибриона. Реакция сопровождается резким геморрагическим воспалением внутренних органов и брюшины. Грация и Линц (Gratia и Linz) исследовали эту реакцию при последующем введении фильтрата холерного вибриона и нашли воспалительные изменения в почках, печени, кишках и брюшине, тождественные с типичным феноменом Шварцмана на коже. Они понимают свои опыты, как выражение генерализированного феномена Шварцмана. Сам Шварцман считает необходимым условие.м появления описанного им воспаления местную подготовку ткани введением соответствующего бактерийного фильтрата. Наоборот, вторая инъекция должна быть обязательно внутривенной. Введение больших доз того же бактерийного фильтрата в место первоначального введения (кожу) не вызывает никакой реакции. Вызывающий воспаление „токсический агент44 образуется в крови в результате какого-то взаимодействия ее с фильтратом. Он способен вызвать некротическое воспаление лишь в том участке ткани, который „подготовлен44 соответствующим введением бактерийного фильтрата. Не все бактерии способны вызывать феномен Шварцмана. Юн получен с бактериями группы coli typhus, В. Shiga-Kruse, v. cholerae, пневмо—и менингококком. Его не дают небактерийные белки—сыворотка молока, яичный белок и т. д. Его не дают бактерии дифтерии и стафилококки.

Токсический агент бактериального фильтрата, согласно Шварцману, относится к группе экзо-токсинов (по Грациа-эндотоксины), термостабилен (выдерживает нагревание до 100 С), не диализируется через полупроницаемую перепонку (коллоид). Его появление в фильтрате не стоит ни, в какой связи с разрушением живой бактерии или проницаемостью его через ее протоплазму. Так, растворение бактериофагом не активного стафилококка не освобождает из него активного агента. С другой стороны, бактериофагальное растворение В. coli commun. не прекращает и не усиливает их активных свойств.

Токсические свойства фильтрата сохраняются в течение 4-х мес. и дольше Шварцман).

Феномен относительно не специфичен: среди видов бактерий, способных его вызвать самостоятельно, можно пользоваться качестве «подготовляющего44 ткань агента фильтратом одного (напр. в. coli commun.), а „вызывающего44 воспаление фактора, -фильт атом другого вида бактерии (напр. менингококк). Однако его никогда не получишь, подготовляя или вызывая феномен одним из не активных видов бактерий (напр., стафилококк). Изъязвление можно получить у кролика и свинки независимо от пола, но лучше у молодых животных. Крысы .и мыши к нему не чувствительны.

Впрыскивая подготовительную дозу фильтрата „активных44 бактерий в кожу, яички, легкое и даже опухолевую ткань (липосаркома свинки), удается, при последующем внутривенном введении, получить в этих органах геморрагическимекротическое воспаление, напоминающее типичный феномен Шварцмана.

Определяющее значение имеет время между подготовляющей и вызывающей* воспаление инъекцией (6 час. минимальный, 24—оптимальный и 48—максимальный срок между инъекциями). Если животное перенесло одно воспаление типа. Шварцмана, то это не делает его нечувствительным к возможности получения у него последующих (после соответствующей подготовительной внутритканевой инъекции). Однако, по Бюрнэ (Burnet) введение небольшой дозы фильтрата в место первой инъекции предотвращает развитие феномена после его внутривенного введения. Факт внутрисосудистого образования воспалительного агента и$ фильтрата послужил поводом исследования взаимоотношений токсических свойств фильтрата к гомо-и гетерологическим фильтрату сывороткам.

Одновременно исследовалась способность этих сывороток подготовлять ткань к внутривенному введению фильтрата, а также вызывать в подготовленной фильтратом ткани воспаление при их внутривенном введении В качестве антисыворотки употреблялись агглютинирующие или преципитирующие сыворотки к активным видам бактерий или их белков Подготовляющими свойствами обладают: антименингококковая сыворотка, антипневмококковая сыворотка,, нормальная сыворотка кролика, концентрированная антитифозная сыворотка лошади. Вызывать феномен могла только последняя. Далее исследовались преципитаты и сыворотки после их отделения, полученные из соединения антилошадиной сыворотки кролика, античеловеческой сыворотки кролика с соответствующими антигенами: подготовляющими ткань свойствами ни преципитат, ни; сыворотка, которая над ним находится, не обладают. Вызывающими свойствами обладают только преципитаты. Однако, попытки найти какое-либо соотношение: между титром преципитирующей сыворотки и активностью их вызывающего феномена Шварцмана действия не дали положительных результатов. Одновременное внутривенное введение гомологических антисывороток с фильтратом „активных^ бактерий нейтрализует его токсическое действие — феномен 'Шварцмана не развивается. С другой стороны, прибавление гетерологической иммун-сыворотки к фильтрату усиливает его действие и делает его более устойчивым к нейтрализующему действию гомологической иммунсыворотки. Это усиливающее действие гетеологических иммунсывороток Шварцман объясняет присутствием особых вспомогательных, антител. Более того, такая сыворотка способна реактивировать нейтрализованной антисывороткой фильтрат. Свойства реактивирующих антител: не специфичность, термолябильностьРк отсутствие связи с комплементарными свойствами сыворотки (исследовался параллельно титр комплемента и реактивирующих антител).

Делались многочисленные попытки ввести в патогенез феномена Шварцмана „неспецифический“ фактор. Пытались заменить „подготовляющую" инъекцию фильтрата введением веществ, увеличивающих проницаемость сосудов, (гистамин, нитроглицерин и др.) или веществ, блокирующих элементы RES (туш, агар, гумми, инфузорная земля, желатина, 4°/о кремневая кислота ипроч.%. Однако, онц не увенчались успехом. Согласно De baue г‘ у, Tzotrakis and Falchetti таким действием будто бы обладает парафиновое масло. Как вызывающий фактор удалось применить лишь агар-агар. Попутно отметим, что. z общая блокада животного тушью не отражается на развитии феномена Ш в а р цм а н а. Интересны взаимоотношения феномена Шварцмана с анафилактическими реакциями, изученные Gratian Lin z’eM. Животные, не чувствительные или менее чувствительные к анафилактическим реакциям (крысы, мыши) не чувствительны и к феномену Шварцмана. Феномен Шварцмана десенсибилизирует свинку и кролика к общему анафилактическому шоку. В некоторых случаях эта десенсибилизация, частичная—ослабленный шок. Обратно—подострый анафилактический шок не десенсибилизирует животного к развитию феномена Шварцмана. Феномен Шварцмана и феномен Артюса могут быть одновременно получены на одном животном. Они не десенсибилизируют животное один против другого. Они напоминают один другой по типу тканевой: реакции—некротическое воспаление. Согласно Шварцману, против анафилактической природы наблюдаемого им явления говорят следующие факты, отличающие его от типического аллергического воспаления—феномен Артюса:

Г) невозможность получить его феномен с классическим анафилактогеном— лошадиной сывороткой и другими не бактерийными белками. Возможность получения лишь с избранными бактерийными белками;

• относительная неспецифичность феномена;
• невозможность его пассивной передачи;
• короткий инкубационный период (24 часа) и быстрое исчезание сенсиби* лизации (48 час.).

Он представляет, что воздействие первой, подготовляющей инъекции заключается в каких-то функциональных изменениях внутри-тканевого обмена (местно), делающих данный участок ткани легко повреждаемым. В повреждаемом участке токсически воспалительный агент, образующийся из бактерийного фильтрата в крови и являющийся возможным результатом его взаимодействия с ее белками, вызывает бурно протекающее некротическое воспаление.Gratia и Linz высказываются за анафилактическую природу феномена Шварцманана основании вышеизложенных взаимоотношений с анафилактическими реакциями. Они указывают, между прочим, на известное допущение Ришэо существовании не специфической анафилаксии и относят феномен к разряду этого типа реакции. Клиническое значение наблюдений Шварцмана, несмотря на то, что его феномен экспериментально не получен у человека, чрезвычайно велико.

Природу острых случаев экссудативных воспалений—пневмония, колиты, энтериты и проч.—пытались видеть раньше в реакциях, аналогичных феномену Артюса или его модификаций. Феномен Шварцмана указывает еще на один возможный путь развития острого сосудисто-некротического воспаления, путь, возможности осуществления которого в той или иной степени почти всегда даны в организме—носителе "множества бактерийных видов, отравляющих его продуктами своего обмена. Эти продукты, вполне возможно, составляют действующее начало активного фильтрата Шварцмана. Случай остро развивающихся геморрагических воспалений при геморрагических септицемиях точно также напоминают закономерности Шварцмановского феномена.Случаи шоков при вакцинотерапии, оцениваемых часто, как анафилактические, точно также возможно рассматривать как выражение феномена Шварцмана.

Патогенез аллергических воспалений.

Наиболее существенной и специфической особенностью патогенеза аллергического воспаления является процесс „образования воспалительного агента". В этиологии вульгарного воспаления „вызывающим фактором" принято считать всякое вещество или существо, попадание которого в ткань сопровождается развитием классических признаков, вульг. восп. Это понимание является^ естественно, условным. В цепи последовательно развивающихся изменений в сосудах, паренхиме и активной мезенхиме, воспаленной ткани, каждый предшествующий во времени комплекс ш оцессов оказывается „вызывающим" агентом для последующего. Воспалительный агент оказывается лишь „этиологическим фактором первого порядка", вызывающим переичное разрушение паренхимы воспаленного органа и раздражающим его вазомоторный аппарат. Лишь некоторые воспалительные агенты обладают сами по себе одновременно раздражающим действием на активные элементы соединительной ткани (положительная химиотаксия фагоцитов Мечникова). В большинстве случаев воспалений в организме теплокровного, высокоорганизованного животного, определяющая воспалительный процесс реакция соединительной ткани, вызывается „этиологическими факторами 2-го и N-oro порядка”, возникающими в процесс его патогенеза. Отсюда становится понятным, что изучение процесса „формирования воспалительного агента" в патогенезе аллергических воспалений, где условия возникновения и развития различных его форм много сложнее и разнообразнее, не может быть рассматриваемо как выделение какого-либо специфического вещества, появлению которого обязано развитие аллергического воспаления. Этот процесс есть целый и главнейший этап в развитии аллергических воспалений, выражающий закономерности взаимодействия гиперреактивной ткани с аллергеном, закономерности, переводящий гиперреактивную ткань в ткань воспаленную. Он начинается с момента приобретения тканью этой гиперреактивности и кончается с началом первых признаков воспаления. Изучение механизма, управляющего этими процессами, и составляет содержание главы о патогенезе аллергических воспалений. Поэтому, этот этап, хотя и включает вопросы „этиологического фактора" для аллергического воспаления, но отнюдь не ограничивается только его определением. Для анафилактических воспалений этиологическим фактором может быть смело назван аллерген. Аллергеном в этом Случае могут быть лишь белковые вещества, обладающие свойствами истинных полноценных антигенов. Они вызывают в ткани состояние гиперреактивности и они же пеоеводят гиперреактивную ткань в ткань воспаленную (феномен Артюса). В случае воспалений промежуточного (клеточного по Рёссле) типа или типа идиосинкразии, ткань может быть обязана приобретением гиперреактивности веществу, отличному от вызывающего воспалительный процесс агента (заражение туберкулезом организма и реакция на туберкулин или на пептон, физ. раствор). Наконец, это состояние гиперреактивности может явиться наследствеяно приобретенным свойством ткани—аллергическая конституция. В этих случаях вещества, способные вызвать воспалительную реакцию, могут быть весьма разнообразной природы. Они могут быть веществами типа „гаптена" Ляндштейнера или „остаточного антигена" Цинсера (туберкулин, маллеин и др.). Они могут быть веществами, химическая природа которых до сих пор точно неизвестна и которые действуют в Ничтожнейших дозах (экстракты из пыльцы цветов, с волос и эпидермиса животных). Он могут быть, наконец, такими сравнительно индиферентными веществами, как физиологический раствор или дестиллированная вода. При таком разнообразии факторов, способных вызвать на гиперреактивной ткани воспаление одинаковой картины, трудно решить, которому из них следует приписать название этиологического. Особенными эти взаимоотношения оказываются тогда, когда состояние гиперреактивности приобретено организмом без участия аллергена, вызвавшего в ткани воспалительную реакцию гиперергического типа. В этих случаях уже состояние гиперреактивности является определяющим развитие феномена условием. Таким образом, „определяющим агентом" в развертывании аллергического воспаления является его патогенез В случаях одних форм аллергических воспалений удается выделить вещество—аллерген, введение которого в организм' вызывает в его тканях состояние гиперреактивности, в других—период приобретения организмом этого состояния теряется в эволюционном пути того или иного вида ^кивотного. Поэтому, этиология аллергических воспалений теснейшим образом переплетается с анализом его патогенеза. На основании изложенного является возможным выделить в патогенезе каждого аллергического воспаления следующие три этапа:

• Приобретение тканью состояния гиперреактивности,
• реакция гиперреактивной ткани с аллергеном-формирование воспалительного агента;
• развитие картины аллергического воспаления.

Последняя фаза ради удобства изложения описана в начале.

Для анафилактических воспалений первый этап связывался исследователями с образованием в организме антител (Niсоllе . Развитие воспаления рассматривалось как следствие реакции этого антитела с аллергеном в ткани. Как уже указывалось, представление о феномене Артюса как о местной анафилаксии сложились под влиянием взгляда самого Артюса на природу наблюдаемого им явления и с другой стороны—вследствие открытия Никол ем факта его пассивной передачи. Согласно Артюсу, за анафилактическую природу феномена говорит следующее: 1) не токсическая при первой инъекции для кролика лошадиная сыворотка делается при последующих инъекциях токсичной. 2) Реакция специфична к белку, употребленному при первой инъекции. Кроме сыворотки, аллергеном для получения феномена Артюса может являться молоко (Артюс). Гринев" получал его с яичным белком, Опи (Орiе) с кристаллическим яичным альбумином. Некоторые особенности отличают анафилаксию Артюса от закономерности типического анафилактического шока у морской свинки. Определяющим условием наступления типического анафилактического шока у свинки является строго определенный промежуток времени между сенсибилизирующей инъекцией антигена и реинъекцией. Инъекция антигена в периоде сенсибилизации десенсибилизирует животного. В случае феномена Артюса требуется 5—6 инъекций на протяжении 4—5 дней одна от другой, причем, по мере увеличения числа инъекций, симптомы феномена нарастают. Более того, известно, что Николь получил его при ежедневном введении сыворотки. Отсутствие десенсибилизации и антианафилаксии отмечено Артюсом для кролика и в случае анафилактического шока.

Симптомы его могут быть получены при внутривенном введении сыворотки после неоднократной предварительной сенсибилизации животного. Ктох, Moss и Braun наблюдали, что внутривенные или внутрибрюшинные инъекции сыворотки не могут предотвратить развитие воспалений при подкожном введении ее сенсибилизированному кролику. Впоследствии Ambегg и Ктох сообщали о возможности уменьшения признаков воспаления после предварительной десенсибилизации животного внутривенной инъекцией специфической сыворотки. Десенсибилизацию наблюдал Гринев для яичного белка, тогда как Опи—лишь в случае кристаллического альбумина. Сыворотка по Опи не давала десенсибилизации. В новейшее время Gratia и Linz изучили этот вопрос и нашли, что одна реакция Артюса не десенсибилизирует животное к появлению новой. Одновременно они изучили взаимоотношения феномена Артюса с развитием анафилактического шока. Они нашли, что развитие аллергического воспаления препятствует появлению шока и признаки его (на кролике) проявляются лишь (и то в некоторых случаях) в падении кровяного давления. Они говорят о частичных десенсибилизациях. Обратно, подострый анафилаксический шок в их опытах способен десенсибилизировать кролика или свинку к возможности получения у них феномена Артюса. Однако и здесь эта десинсибилизация в некоторых опытах была частичной и быстро проходящей. Реакция Артюса у них появлялась до шока в виде геморрагического воспаления, после шока—в виде гиперемии и отека. Через 4 ежедневных инъекции сыворотки можно было уже вновь получить у животного геморрагическое воспаление. Типичная анафилактическая природа феномена Артюса оспаривается Опи и другими. Опи наблюдал появление гиперергического воспаления ткани нормального животного после однократного введения под кожу преципитирующей сыворотки и ее антигена или прямо преципитата, полученного им in vitio. On и рассматривает феномен Артюса как воспаление вследствие образования грубодисперсного преципитата ткани, сенсибилизация которой для этого совершенно не обязательна. Далее, Опи пытался найти параллелизм между содержанием в крови преципитина и степенью развития феномена Артюса после подкожного введения антигена. В начале степень подкожной реакции соответствовала титру преципитина крови, впоследствии преципитины исчезали, а реакция получалась с неменьшей интенсивностью. В подтверждение своих взглядов на феномен Артюса, как реакцию на преципитат, Опи приводил морфологические данные существования в аллергически воспаленной ткани зернышек этого преципитата. Исследования Герляха отвергают их существование. Взаимоотношения феномена Артюса с преципитинами изучались также Longeope’oM на крысах. Сенсибилизация этих животных, как известна, не вызывает у них гиперергического воспаления (хотя Герлях получал его ослабленные признаки), но сопровождается нарастанием преципитинов в крови. Longeope заключает, что анафилактические антитела не имеют ничего общего с преципитинами. В свете современных „унитарных* представлений о природе антител (Bordet, Zinsser’a) вопрос о взаимоотношениях анафилактических антител с другими не представляется существенным.

Приведенные факты показывают, что в патогенезе анафилактических воспалений участвует antigen-autikorperraaction. Однако, они показывают также, что наличие одной реакции антигена с антителом (в крови или в тканях) недостаточно для того, чтобы определить наступление в ткани аллергического воспаления. Для клеточного типа воспаления форма и степень участия этой реакции в развитии воспалений представляется еще более темными. Попытки Wasserman n’a, Wоlf-Eisnera, Sahli и др. объяснить реакцию Пиркэ, как следствие реакции антигена с антителом (образование в результате этой реакции токсических веществ в роде „туберкулопирина“ по Sahli, apoto* xin’a Pirquet и др.) и многочисленные антитуберкулины, найденные в крови туберкулезного организма (Pickert, Bartarelli, Datta и др.) теряют свое значение после открытия факта возможной относительной неспецифичности этого типа аллергических воспалений. Таким же образом ограничивается значение открытия Iadassоn’a в сыворотке туберкулезного больного веществ, усиливающих или ослабляющих действие туберкулина. Наконец, для аллергических воспалений типа идиосинкразий участие антител совершенно не доказано. Поэтому, внимание исследователя было обращено также на свойства гиперреактивной ткани, в которой может протекать описанная реакция антигена с антителом. Для анафилактической реакции антигена с антителом изве* стны опыты, показывающие характер реакции гладкомышечной ткани на течение в ней этого биологического процесса. Это опыты Dale, Schults Desplauques и других с изолированной маткой морской свинки. После прибавления к промывной жидкости аллергена (сыворотки) сенсибилизированная матка тонически сокращается и это сокращение впоследствии сменяется парезом. При анафилактическом шоке известно, что в различных участках слизистой и серозной оболочках брюшной полости наблюдаются гиперемия и кровоизлияние, послужившее поводом Цинссеру рассматривать шок как выражение общего воспаления организма. Применительно к местным процессам аллергического воспаления, состояние гиперреактивности ткани пытались рассматривать (Rossie, Klinge и др.), как выражение раздражения ее, главным образом, соединительнотканных элементов, в свете Мечниковского учения об определяющем их значении в патогонезе всякой воспалительной реакции. В своем последнем обзоре об аллергиях Рёссле сопоставил характер реакции гиперреактивной гладко-мышечной ткани, и сосудисто-мезенхимального комплекса на введение аллергена. И в той и в другой ткани он различает фазу раздражения (контрактура гладкой мышцы и конгестивно-инфильтративная стадйя развития воспаления) и сменяющую ее фазу угнетения (расслабление мышцы и некротический процесс в воспаленной ткани). Естественно, такое сопоставление упрощает и схематизирует оба явления. Не говоря уже о том, что обе „фазы* протекают в рассматриваемых им случаях совершенно различно во во времени, они оказываются выражением совершенно различных закономерностей. В воспаленной ткани мы имеем ряд последовательно вызывающих друг друга процессов, первым из которых является реакция аллергену с гиперреактивной клеткой и последним—некроз. В мышцах реакция антигена с антителом сопровождается появлением какого-то возбуждающего ее агента и на этом процесс оканчивается. Интерес отих рассуждений, однако, заключается в том? что подчеркивается определяющее значение свойств ткани, в которой протекает анафилактическая реакция. Одновременно это объединяет явление аллергических воспалений с признаками общей анафилаксией. В известной степени интенсивность воспалительной реакции отвечает соединительная ткань и в случае анафилактического шока, как эго указал Цинссер. Местная реакция— аллергическое воспаление—определяется местной концентрацией антигена в том или ином участке, соответственно подготовленной ткани.

Рёссле изучал гистологически процессы поглощения антигена (куриные эритроциты) в нормальной, сенсибилизированной и аллергически воспаленной ткани морской свинки Он наблюдай, что поглощение эритроцитов в сенсибилизированной ткани протекает замедленно относительно нормальной и что эритроциты подвергаются сначала более интенсивному фагоцитарному разрушению в месте инъекции. Этот факт является единственным, на основании которого Рёселе заключил, что сенсибилизация и аллергическое воспаление сопровождаются раздражением элементов соединительной ткани и активацией фагоцитоза. По Siеgund’y , Оеllеr’y, Domack’y парэнтеральное введение антигена сопровождается повышением поглотительной способности ретикуло-эндотелиальной системы для витальных красок. Тоже по Sеndеl’ю и Male для туши. Известно, что в различное время реакции элементов ретикуло-эндотелиальной системы на аллерген возможно получить усиление или угнетение ее поглотительной способности. Оно будет различно в период сенсибилизации и в момент реакции антигенов с гиперреактивной тканью при реинъекции. Н. Н. Сиротин и н показал, что состояние анафилактического шока сопровождается резким угнетением поглотительной способности ретиуло-эндотелиальной системы. Николаев и Тихомиров указали, что сенсибилизация сопровождается ускорением, а состояние шока при инъекции—замедлением поглощения краски c'ongo-rot из кровяного русла. Дальнейшее развитие представления Рёссле является в работах Клинге. Этот исследователь исходил в своих заключениях от обратного. Он пытался подавить развитие феномена Артюса, угнетая деятельность активных элементов соединительной ткани сенсибилизированного животного. В качестве средства угнетения он воспользовался введением в организм сенсибилизированного животного коллоидальных веществ, в надежде вызвать блокаду элементов ретикуло-эндотелиальной системы, и спленэктомией. Спленэктомия в его опытах не оказывала влияния на развитие феномена Артюса. Блокада RES .внутривенным введением туши или трипановой сини вызывала в некоторых его опытах задержку развития феномена, но лишь в случае, если она производилась не более как за 48 час. до сенсибилизации. При введении краски во время сенсибилизации никакого влияния не наблюдается.При введении за 10 дней до сенсибилизации наблюдается обратный эффект—воспаление протекает более бурно. Туш ни при каких способах введения не оказывала влияния на развитие феномена. Заметно задерживающее развитие этого аллергического воспаления под влиянием краски трипановой сини Клинге получил лишь при подкожном введении ее в месте этого введения. Остальные участки кожи сенсибилизированного животного продолжали отвечать на подкожное введение специфической сыворотки типичным гиперергическим воспалением. Аналогичные опыты Моллендорфа однако не дали положительного результата даже в месте инъекции. Фрейнд наблюдал, что блокада трипановой синью и спленэктомия у зараженной туберкулезом свинки на 3 недели задерживают у нее развитие кожной туберкулиновой пробы. На основании своих опытов Клинге сделал заключение, что в патогенезе аллергического воспаления определяющая роль принадлежит известному состоянию раздражения активных элементов ретикулоэндотелиальной системы, угнетая которую с помощью нагружения коллоидальной краски удается подавить развитие воспаления. Возможно, однако, и другое объяснение экспериментов Клинге. Существующее представление о блокаде, как об угнетении клеточной деятельности построено, на морфологическом наблюдении прекращения поглотительной способности элементов ретикулоэндотелиальной системы при загрузке их протоплазмы поглощаемым веществом. В настоящее время, однако, хорошо известно, что регистрируемая морфологическая блокада вовсе не означает одновременного угнетения клеточной функции. Загружение ретикулоэндотелиальной системы одним веществом может активировать ее поглотительную способность к другому. HoSiegmund’y Dоmаск’у , Оеllег’у введение туши усиливает "фагоцитарную способ ность RES к бактериям. В других случаях, загрузка протоплазмы RES одним веществом, по меньшей мере, не влияет на поглотительную ее способность к другому . Наконец, вероятно, что различные фазы поглотительного процесса различно отражаются на активности фагоцитирующей клетки. С этой точки, зрения опыты Клинге можно с одинаковым успехом понять и как выраже ние задерживающего влияния активаций сбединительно-тканных элементов на развитие аллергического воспаления.

Известны попытки повлиять на течение аллергического воспаления при помощи других агентов. Так, Schmidt и Weidinger наблюдали возобновление воспалительных признаков в старом туберкулиновом очаге типа М а пto и х после облучения его ультрафиолетовыми лучами. С другой стороны, существуют указания о десенсибилизирующем действии ультрафиолетовых лучей на организм к развитию у него туберкулиновой реакции. Коlli наблюдал что раздражение кожи препятствует развитию в ней туберкулиновой реакции. Замедление кровообращения и отек способствуют развитию реакции Пиркэ (повышение проницаемости капилляров), тогда как усиление кровообращения препятствует ее формированию. Для анафилактического воспаления влияние проницаемости капилляров, как уже указывалось, изучено Ауэром: улучшение кровообращения (ксилоловая Типеремия) способствует его развитию и позволяет получить некротическое воспаление при внутривенной реинъекции белка.

Своеобразную модификацию типичного феномена Артюса получил Шварцман. Сенсибилизируя кролика всего лишь одной инъекцией сыворотки, он через 7 дней вводил ему внутрикожно 0,25 см своего фильтрата 6-тидневной культуры какого-либо из активных видов бактерий (см. выше), а через 24 часа реинъецировал специфическую сыворотку внутривенно и получил в месте внутрикожного введения бактерийного фильтрата резкое, геморрагически-некротическое воспаление. Это своеобразное ускорение в развитии явления, напоминающего феномен Артюса и феномен Шварцмана, удалось получить Шварцману при пассивной сенсибилизации животного. Через 24 часа после введения в кожу бактерийного фильтрата вводится в кровь раздельно, сначала антиген (сыворотка человека), потом антитело (античеловеческая лошадиная сыворотка)—не обратно; получается некроз в месте инъекдии фильтрата. Желая подчеркнуть участие в развитии этого феномена (и других феноменов Шварцмана-см. выше) третьего агента, в данном случае бактерийного фильтрата (кроме антигена—сыворотки и организма) Gratia и Linz предложили назвать его проявление геморрагической гетероаллергией организма.

В начале способность вызвать возобновление старой туберкулиновой пробы приписывали лишь туберкулину, впоследствии —феномен был получен с сывороткой (Nobel и Rоsеnbluh), молоком (Abel) и другими агентами.

В последующей работе Шварцман получил аналогичную кожную реакцию после вызывания реакции антигена сантителом из антибактерийной сыворотки и бактерий в ткани, обработанной его бактерийным фильтратом (не имеющий никакого отношения к виду бактерий и ее антисыворотки). Шварцман отрицает анафилактическую природу и этих явлений, основываясь, главным образом, на быстроте развития всего процесса и объясняет все явление ка*к следствие уже описанной „повреждаемости" ткани, обработанной фильтратом, в которой реакция антигена с антителом вызывает некротическое воспаление. В качестве антигена могут явиться как бактгрии, так и животные белки.

В последнее время Falchetti и Carlinfanti описали активацию воспалительной картины BEG—очага у сенсибилизированной свинки после реин’екции анафилактогена. Эгу реакцию они рассматривают как модификацию феномена Артюса. Последовательность ее получения и взаимоотношения сенсибилизирующего животное белка с белком бактерийным в его патогенезе, напоминает описанное Шварцманом, Однако, феномен не развивается так быстро и требует более длительного срока сенсибилизации (13—14 дней).

Резюмируя приведенные гипотезы и факты, иллюстрирующие закономерности патогенеза" аллергических воспалений, возможно выделить две группы процессов, определяющих их наступление и развитие. Это реакция антигена—аллергена—с антителом и ее последствия и свойства гиперреактивной ткани, свойства той почвы, где эта реакция течет. Группа аллергических воспалений представляет собой цепь переходов от определяющего влияние на их патогенез аллергена и его реакции с специфическим противотелом до почти полной потери его значения в среде, наследственно гиперреактивной ткани конституционального аллергика. Сущность тканевой гиперреактивности определяется возможным изменением обмена в элементах, главным образом, активной мезенхимы, выражающее, невидимому, сменяющие друг друга фазы состояния раздражения и угнетения клеточной деятельности. Отравленная бактерийным фильтратом ткань представляет особенно удобную почву для развития воспаления и позволяет его получить при внутривенной инъекции аллергена. Это можно думать, связывается с воздействием фильтрата на сосудистую стенку, повышающую ее проницаемость для токсического фактора,—разведенного в крови антигена или продуктов его реакции с белками ее. Ткань, сенсибилизированная лишь введением сывороточного белка в состоянии ответить некротическим воспалением на внутривенное введение аллергена лишь в случае искусственного повышения его концентраций в ней путем усиления ее кровоснабжения. Достаточная концентрация антигена создается в ткани, обычно, путем подкожного введения разрешающей инъекции соответствующего антигена. Для трупп аллергических воспалений типа идосинкразии состояние гиперреактив-ности приобретается тканью без участия экзогенных влияний и сущность его можно полагать связанной с особенностями белка ее протоплазмы, приобретенными ей в процессе эволюции. Характер взаимодействия аллергена с этой тканью точно не определены.

В заключение еще несколько слов о значении рассмотренной группы патологических процессов для практического врача. В настоящее время диагностика и даже терапия таких заболеваний, как бронхиальная астма успешно проводится с помощью получения на коже у больных аллергических воспалений с соответственными аллергенами, Число известных таких веществ, как уже указывалось, растет с каждым годом. Особенности патогенеза геморрагических гетероаллергий существенно изменяет также наши представления о патогенезе эпбрефокальны воспалений, а также вскрывает некоторые закономерности взаимодействия нескольких инфекций в человеческом организме. В свете описанных работ Щварцмана выработка иммунитета (связано с антителами) «какой нибудь инфекции (b. coli, пневмонии) в туберкулезном организме может повлечь, при повторном заражении этой инфекцией организма, к быстрому раз' витию гангренозного воспаления в сравнительно безобидном туберкулезном очаге. Gratia и Linz получали некротическую форму оспенной пустулы, если в привитой организм (свинка) ввести Шварцмановский фильтрат. Вопросы гетероаллергических воспалений должны подвергнуться самому широкому клиническому анализу.

About the authors

A. A. Ado

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files