On the issue of extensive resections of the small intestine

Abstract

Having two cases of extensive resection of the small intestine, we consider it necessary to highlight these cases on the pages of the press.

Full Text

Имея два случая обширной резекции тонких кишек, мы считаем необходимым осветить данные случаи на страницах печати.

Дело в том, что вопрос о широкой резекции кишек недостаточно освещается в печати, и мы вполне согласны с д-ром Кимбаровским, который, приводя свои 2 случая обширных резекций тонких кишек, считает необходимым, чтобы каждый случай обширной резекции был отмечен в медицинской печати (Нов хир. арх., 1931 г., т XXII, кн. 4).

Случай I. Б-ной Г., 42 л., по, профессии грузчик, поступил 8/IX 1932 г. в 9 ч утра в клинику с жалобами на резкие боли в животе, особенно нижней части. Настоящее заболевание началось в 5 ч. утра резкими болями во всей нижней части живота, с отсутствием рвоты. Б-ному дома были поставлены 2 клизмы, но стула не было и газы не отходили, после чего, в срочном порядке, он был направлен в б-цу. При поступлении б-ного было обнаружено следующее: б-ной очень беспокойный, из-за сильных болей в животе ежеминутно меняет положение. Пусьс—84 хорош, наполнения. Язык влажен, живот сильно напряжен, особенно в нижней его части. Наблюдается умеренное вздутие всего живота, при перкуссии—тимпанит по всему животу. Газы не отходят—диагносцирована острая непроходимость и б-нсму предложена операция, на которую он согласился.

8/1V—в 10 ч. .утра под общим эфирным наркозом операция. (Д-р Островский). Разрез по средн, линии между пупком и лобком. По вскоытии брюшной полости из нее вылилось небольшое количество жидкости светло-коричневого цвета. Часть тонких кишек и слепая сильно раздуты. Разрез продолжен выше пупка на 3 см. Раздутые тонкие кишки темно-коричневого цвета. Обнаружен заворот тонких кишек вокруг брыжейки. Кишки немедленно распутаны, но цвет их не изменился, брыжейка покрыт кровоизлияниями и в некоторых местах видны затромбозированные сосуды. Обнаружена полная гангрена тонкой кишка на протяжении свыше 3-х метр. Оставшийся участок здоровых кишек несколько больше гангренозного.

Верхний конец гангренозной кишки начинается на 10 см. ниже plica duodeno jejunalis. Произведена резекция тонкой кишки на протяжении 318 см. с наложением анастомоза—конец в конец. Послойный глухой шов брюшной раны. Ближайшее послеоперационное течение никаких явлений со стороны брюшины не дало. 10/IV у б-ного обнаружена послеоперационная пневмония. Произведена аутогемотералия—впрыснуто 8 кб. см. крови. 13/IV во время сильного кашлевого толчка произошло расхождение в верхней части раны (eventeratio). Того же числа пот м. анэстезией рана зашита в 2 этажа.

14/1V—снова ау гогемотерапия, впрыснуто 10 кб. см. крови.

15/IV—самочувствие удовлетворительное. Самостоятельный стул. В обоих легких влажные мелкопузырчатые хрипы.

18/IV—Снова ауто-гемотерапия—впрыснуто 10 кб. см. крови.

19/IV—Кашель стал несколько меньше. Явления пневмонии начали проходить.

20/IV—Расхождение швов в нижнем отделе раны. Вторичный 2-хэтажный шов на нижнюю часть раны.

21/1V—Самочувствие удовлетворительное. Самостоятельный стул.

25/IV—Сняты швы в верхи, части раны. Заживление полное.

30/IV — Сняты швы в нижнем отделе. Полное заживление. Самочувствие б-но~ го хорошее. Аппетит хороший. Стул самостоятельный.

6/V—В хорошем состоянии б-ной выписан из б-цы.

Случай II. Случай оперирован проф. Недохлебовым в клинике проф» Кудинцова.

Б-ной Н. поступил в клинику 10/XI 1929 г. с ясной картиной непроходимости суточной давности. Под эфирным наркозом—лапаротомия

Обнаружен volvulus всего тонкого кишечника с далеко зашедшими изменениями кишечной стенки и брыжейки. После резекции всего гангренозного участка кишки, возле coecum оставался участок здоровой кишки, достаточный только для того, чтобы произвести закрытие путем кисетного шва и инвагинации ее наглухо. Кроме того, остала. начальная часть jejuni 10—12 см. длины, которую удалось довести до col. transversum, с которой она и была соединена.

Послеоперационный период протекал сравнительно удовлетворительно, при обильных внутривенных вливаниях глюкозы и физиологического раствора подкожу. С 10-го дня у б-ного начались упорные поносы, которые удалось купироровать соответствующей безжирной диэтой. Б-ной однако стал худеть и температурить без, наличия каких-бы то-ни было осложнений со стороны раны живота. При исследовании у б-ного обнаружены были явления двухстороннего специфического процесса в об. легких. При явлениях истощения и ремитирующей сперва температуре, а затем постоянной, высокой б-ной скончался через :2 месяца после операции.

При вскрытии обнаружено, что в брюшн. полости целиком отсутствуют явления перитонита, хорошее состояние анастомоза и бросающееся в глаза резкое удлинение начальной части duodeni, В обоих легких рассеянный туберкулезный процесс.

Переходя к вопросу относительно обширных резекций тонких кишек, нужно сказать, что длина тонкого кишечника не является величиной постоянной и колеблется по Моnпсу (4,27 м. до 10,31 мет.), а по другим авторам—3,38 — 7,6 м. Поданным Тривса средняя длина тонких кишек в возрасте 20—25 л-— 6,75 метра при этом замечались также колебания от 9,5 м.—4,5 м. Возможно, что такая амплитуда колебаний зависит от целого ряда физиологических факторов, при чем, по некоторым данным; род пищи до некоторой степени влияет на длину тонких кишек. Определение длины кишечника играет большую роль, т. к. при обширных резекциях играет главную роль не длина резецированного участка, а длина оставшегося. Дейк опубликовал случай Вгenпег’а, который удалил 540 см. кишки, при чем, больная, хорошо оправившаяся после операцион. травмы, все же потом погибла от истощения, от поносов. При резекциях больших участков кишек (2/3 длины,) вызывается резкое расстройство усвоения азота, которое сопровождается непрерывными поносами. По данным других авторов, как в случаях Майдля, Эйзельсберга, при оставшейся небольшой длине кишечника переваренная пиша в тонких кишках, из-за укорочения длины ее, раздражает слизистую толстых кишек, а последняя реагирует усилением перистальтики, что и вызывает сильные поносы.

Некоторые авторы на основании экспериментов на собаках, указывают, что удаление половины кишечника или несколько больше, проходит без отрицательных явлений для жизни. Если же удалят 8О% кишки и большего наступают расстройства, ведущие к смерти животного. Трзебицкий и М о нар и указывают, что при опытах на животных, удаление 7/8 длины не вызывает уменьшения в весе, а при удалении больше указанной длины, если животные и остаются в живых, то они теряют 1/3 своего веса, который не восстанавливается.

Опыты Стасова указывают, что процесс пищеварения, при удалении обширных участков кишки несколько удлиняется и что удаление 164 см. ileum удлиняет пищеварение на 2 часа.

На основании исследований отдельных авторов можно сказать, что при удалении больших участков кишки, процесс всасывания жиров уменьшается, но степень расщепления белка остается неизмененной. Исходя из этого, нужно сделать вывод, что давать большое количество жиров нерационально, т. к. это мешает влиянию пищеварительных соков на протеины. Углеводов необходимо давать побольше, т. к. они сберегают белки от сгорания.

Длина резецированного участка кишек, по данным некоторых русских авторов, была следующая:

Авторы	Длина резец. участ.
Никитин	594 см.
Кимбаровский	4,63
Цейдлер	318 см.
Покотило	270
Деканский	220

Так. обр. наш 1-й случай, как и случай Цейдлера, стоит на 3-м месте —318 см. Несмотря на перенесенн7ю два раза нашим больных частичную эвентерацию, случай закончился благополучно и б-ной выписан, в прекрасном состоянии

Надо думать, что оставшийся участок кишки значительно больше удаленного, этим объясняется отсутствие тех осложнений, которые бывают при оставшихся небольших участках кишки.

В случае II интересно то, что б-ной погиб, главным образом, от обострив шагося процесса в легких, и главное, то, что отмечено удлинение начальной асти duodeni, что отмечается и другими авторами.

Не делая никаких выводов, мы считаем все же необходимым высказать пожелание, чтобы все случаи обширных резекций кишек освещались в мед. печати. Кроме того, кафедрам оператив. хирургии и топографической анатомии необходимо проработать вопрос о выработке определенных законов, на основании которых мы могли бы заранее определять длину кишечника, а с другой стороны ж пределы резекций кишек, учитывая ряд конституциональных особенностей.