Cases of full-term secondary abdominal pregnancy at the stage of mummification.

Abstract

Recently, there have been more frequent reports of cases of late ectopic pregnancy. Less commonly, cases of full-term ectopic pregnancies are described, accounting for about 2% of all ectopic pregnancies. Even less common is a full-term ectopic pregnancy without rupture of the fetus, which, according to Rosenblat, is 0.23%.

Full Text

В последнее время участились сообщения о случаях внематочной беременности поздних сроков. Реже описываются случаи доношенной внематочной беременности, составляющие около 2% всех внематочных беременностей. Еще реже встречается доношенная внематочная беременность без разрыва плодовместилища, составляющая по Розенблату 0,23%.

Случаи доношенной внематочной беременности, помимо своей редкости, представляют чрезвычайно много интереса как по разнообразию клинической картины, так и по своим патолого анатомическим особенностям, способам роста плодного яйца и дальнейшей судьбе плода. Поэтому позволю себе привести описание нашего случая:

Больная —кр-ка М. К., 44 лет, поступила в отделение с жалобами на боли и опухоль внизу живота (ист. бол. № 431, 9/XI 1931 года). Больна 3-ийгод. Перед началом заболевания месячные приостановились и больная считала себя беременной, хотя до этого времени не беременела 10 лет. На 7-ой неделе после задержки месячных у больной был обморок, который в течение месяца повторялся 4 раза. С 5-го месяца стала ощущать движение плода. Участковый врач определил половину беременности. Движение плода ясно ощущалось до 9 мес.₅ по истечении которых начались схватки, как перед родами. Схватки, вначале учащаясь, вскоре прекратились, роды не наступили, и больная перестала ощущать движение плода. Живот стал уменьшаться и через 3 мес. образовался в животе плотный болезненный „ком", из-за которого больная почти год пролежала в постели.

В течение 3 недель после схваток шли кровянистые.выделения, через месяц после этого установились правильные, но болезненные месячные.

Замужем—18 лет, рожала 6 раз, выкидышей не было. Последние роды—13 лет тому назад. Кроме настоящего заболевания, гинекологических и послеродовых заболеваний не было. Стул, мочеиспускание—норма. При объективном обследовании найдено: всю нижнюю часть живота занимает плотная, исходящая из таза опухоль, достигающая до уровня на 2 см. выше пупка; опухоль мало подвижна, мало болезненна, поверхность слегка бугриста. Влагалищная часть шейки цилиндрическая с поперечным зевом. Маточное тело не контурируется и переходит непосредственно в указанную опухоль. Диагноз колебался между фибромиомой матки и внематочной беременностью. 11/XI 31 г. псд спинномозговой анэстезией произведена операция. Срединным разрезом от лобка до уровня на 2 см. выше пупка вскрыта брюшная полость. Обнаружена опухоль величиной больше головы взрослого, вся передняя поверхность которой покрыта приросшим к ней сальником. После резекции ? четырех местах сальника опухоль удалось приподнять, причем по задней своей поверхности она оказалась спаянной с сигмовидной кишкой, а передне-нижний ее сигмент был срощен с задним листком широкой связки. Опухоль постепенно удалось вылущить, при этом обнаружилось, что она вплотную сидит на матке, сдвинутой в правую сторону.

С большим трудом опухоль отделена от матки; при отделении часть левой трубы осталась при матке, фимбриальный же конец трубы остался при опухоли. Ввиду того, что матка оказалась на большей части своей поверхности, лишенной брюшинного покрова, ткань ее рвалась под пулевыми щипцами, яичники кистозно перерождены,—произведена дополнительно надвлагалищная ампутация матки с придатками, после чего ложе опухоли удалось заперитонизирОвать; брюшная полость зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. Выписалась на 12-й день после операции. При осмотре через 5 мес.—здорова работоспособна.

Удаленная опухоль имела вид овоида, разм. 24X20 см. При разрезе опухоли, из плотного фиброзного мешка излилось около одной столовой ложки соломенного цвета жидкости. В полости мешка, оказавшегося плодовместилищем обнаружен плод женского пола, хорошо сохранившийся, в состоянии мумификации. Плод как бы спрессован по длиннику: головка в резкой флексии, конечности прижаты к грудной клетке и деформированы, позвоночник в резком кифозе. Длина плода около 50 см., окружность головки—30 см., diam. occ.-front.-r 10, diam. bipar.—8 см., вес плода с капсулой—1975 грм., без капсулы—1775 грм., ногти выступают за мякоть пальцев. Плацента величиной с блюдечко, сплюснута, лежит с внутренней стороны плодовместилища в левой его половине; имеется плевистое прикрепление пуповины. Плодовместилище представляет собой кожистую, плотную, соединительно-тканную оболочку, толщ, в 2—4 мм., тесно прилегающую к плоду; передняя поверхность плодовместилища, покрыта мощными пластами приросшего сальника. По левой боковой поверхности оболочки имеется утолщение стенки на месте прикрепления плаценты; соответственно маргинальному краю плаценты, но снаружи плодовместилища прикрепляется фимбриальный конец левой трубы, вся же остальная часть трубы, протяжением около 4-х сайт., сохранилась на препарате матки, конец рубцово-изменен. Правая труба нормальна, оба яичника кистозно перерождены, левый кроме того, уплощен и атрофичен вследствие сдавления опухолью.

При микроскопическом исследовании органов и оболочек плода (прозектором одесской облбольницы Н. А. Бузни) обнаружено следующее: печеньткань ее некротизирована, ядра совершенно не красятся, протоплазма клеток представляет из себя глыбчатые. и зернистые, неравномерно окрашенные массы, среди которых располагается значительное количество пигмента.

Местами в дольках печени наблюдаются более светлые, почти прозрачные участки, в которых клетки подверглись расплавлению и частичному всасыванию. Распознать ткань печени довольно легко благодаря ясно сохранившимся контурам долек и расположению перипортальных пространств. Ядра желчных протоков, сосудистых стенок и соединительной ткани, также некротизированы и не воспринимают окраски.

В легких явления те же: ядра совершенно некротизированы, контуры клеток, как альвеолярного, так и бронхиального эпителия отчетливо видны. Эпителий альвеол высокий, кубический, протоплазма его мелкозерниста, в состоянии распада. Просветы альвеол невелики. Количество междольковой и перибронхиальной ткани значительно превышает норму.

Оболочки плода-совершенно некротизированы, бесструктурны. Среди некротизированной ткани значительное количество объизвествленных мелких участков. Кнаружи от оболочек располагается плотная соединительно-тканная капсула, частью из фиброзной,частью же из совершенно гиалинизированной ткани.

Среди пучков соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов, располагаются мелкие очажки воспалительного инфильтрата.Там же—многочисленные, мелкие очажки с отложением извести.

Данный случай является, надо думать, вторичной брюшинной доношенной беременностью: развивающееся близ ампулы в левой трубе плодное яйцо скоро (обмороки с 7-ой недели) вышло через место разрыва у свободного края трубы, где имеются рубцовые изменения, и с ненарушенным амнионом и хорионом получило возможность дальнейшего развития (3-ий вариант разрыва трубы по Джайлсу) главным образом потому, что послед, не теряя связи с трубой, пришел в соприкосновение с append, epiploicae сигмы, кроме того к краю плаценты подошел сальник, мощные тяжи которого видны близ места расположения плаценты. Таким образом, плацента получила хорошее питание из 3 источников: через, att. tubaria из трубы, из новообразованных сосудов append, epiploicae сигмы и значительных сосудов сальника. Плодные оболочки покрылись воспалительной пленкой, из которой впоследствии развилась плотная фиброзная капсула плода.

Опорой для этого неустойчивого плодовместилища явилась матка снизу, кишечник с боков и сальник сверху, покрывший плодное яйцо как бы фартуком. Погибший, вследствие неоказания оперативной помощи, плод сохранялся е брюшной полости около 3 лет, как видно из анамнеза. По достижении нормального срока родов у больной появились схватки, т. е. так наз. „ложные роды"; результатом этих сокращений матки было выделение из нее децидуальной, оболочки, чем и об‘ясняется „послеродовое кровотечение у больной". Признаки доношенности плода явствуют как из анамнеза, так и из разм. длины плода,,, величины его головки и общего вида. Малый вес обменяется процессом мумификации и обезвоживания. Сохранность плода зависила от хорошей защиты против инфекций прекрасно сформировавшимся плодовместилищем, в развитии которого преобладающую роль сыграл, невидимому, сальник (Vogt), а также долгое постельное пребывание больной после срока родов (около одного года).

Особых деформаций плода не найдено, хотя Винкель находит их в 50%. Имеется плевистое прикрепление пуповины (по Винкелю в ¹/₃ случаев).

К собранным Розенблятом по 1924 год 295 случаям вторичной доношенной внематочной беременности за последние годы прибавляется еще ряд случаев (Покровский, Благовещенский, Благодаров, Ласточкин, нроф. Марков, Нуждина, у иностранных авторов случаи Luckerma п‘а,. Pahя, Geissersoder’a и др.). К числу их относится и наш случай).

*) Доложено в Рыльск, научн. ассоциации врачей 20/XII 31 г.