On the functional relationship of the sphincter of Oddi and the gallbladder in the process of bile secretion with reflex influences from the intestine

Abstract

There is no consensus among clinicians about the mechanism of occurrence of dyskinesias of the biliary apparatus of the liver, which was confirmed at the XXVI All-Union Congress of Surgeons in 1955 in separate statements and in a problem report on the physiological foundations of surgery. Most clinicians do not attach due importance to reflex influences from the intestine as a factor conducive to functional dyskinesias of the biliary tract.

Full Text

Среди клиницистов нет единого мнения о механизме возникновения дискинезий желчевыделительного аппарата печени, что и подтвердилось на XXVI Всесоюзном съезде хирургов в 1955 г. в отдельных высказываниях и в проблемном докладе о физиологических основах хирургии. Большинство клиницистов не придают должного значения рефлекторным влияниям с кишечника как моменту, благоприятствующему функциональным дискинезиям желчных путей.

В предыдущих работах, в условиях хронического опыта на собаках, нам удалось установить (1949—1957) факт торможения эвакуации желчи в кишку в рефлекторную фазу желчевыделения на мясо, молоко, хлеб при воздействиях с различных отделов кишечника (тонкая, слепая, прямая кишки).

Как показали наши дальнейшие исследования, угнетение выхода желчи в кишку наблюдается так же и при локальном воздействии на саму папиллу Фатери, например, при орошении ее 0,3% раствором соляной кислоты во время дачи животному 150 г сырого мяса. Угнетение эвакуации в этих случаях происходит, главным образом, в течение первых 45 мин после еды. Аналогичные результаты получили и другие авторы в условиях острого опыта (Shingleton, Anlyan a. Hard, 1952). Эти данные могут способствовать разрешению спорного вопроса о местном влиянии соляной кислоты на выход желчи в кишку. Кроме того, факт торможения желчевыделения при непосредственном воздействии на саму папиллу свидетельствует о чувствительных нервных окончаниях в ней. Некоторые данные в этом отношении имеются в работах Ю. А. Петровского (1947), в отдельных клинических наблюдениях (Nava и др., 1956) и в морфологических исследованиях Местера (1953), показавшего, что от заднего печеночного сплетения отходят смешанные волокна, которые, направляясь вниз по общему желчному протоку, способны достигать сфинктера Одди.

Торможение эвакуации желчи в кишку так же наблюдается при воспалительном процессе в кишечнике и, наконец, при общем возбуждении животного.

Судить о дискинезиях желчных путей только на основании угнетения процесса желчевыделения или сопоставления количества желчи, вытекающей из общего желчного протока за каждые 5 мин, с билирубиновым показателем этих проб (Ларин, 1949; 1956; Пегель, 1956) едва ли возможно, так как при подобных условиях исключается возможность наблюдать моторные реакции пузыря при спазме сфинктера Одди. Для выяснения этого вопроса необходимо еще непосредственное детальное изучение двигательной функции желчного пузыря при рефлекторных воздействиях с кишечника.

При помощи специально разработанной нами (1954) методики графической записи моторной деятельности желчного пузыря было показано, что механическое раздражение различных отделов кишечника, помимо торможения эвакуации желчи в кишку, вызывает, в то же время, изменения моторных реакций пузыря на пищевые раздражители, а именно: при раздражении слепой кишки происходит некоторое усиление моторики пузыря, несколько слабее оно выражено при раздражении тонкого кишечника. При раздражении же механорецепторов прямой кишки, наоборот, наблюдается ослабление двигательной функции пузыря, по сравнению с контрольными опытами.

Ввиду того, что при раздражении различных участков кишечника, как правило, наблюдается угнетение желчевыделения (даже при усиленной активности желчного пузыря), можно утверждать, что здесь имеется дискоординация в деятельности сфинктера и желчного пузыря. Следовательно, в этих случаях можно говорить о функциональных дискинезиях желчных путей, причем, в зависимости от места приложения раздражителя, обнаруживается два состояния «застойного» желчного пузыря: или с пониженным (при раздражении прямой кишки), или с повышенным тонусом и усиленной моторной деятельностью (при раздражении слепой кишки).

Сопоставление описанных факторов с клиническими наблюдениями свидетельствует о том, что полученные экспериментальным путем на животных дискинезии весьма сходны по своему течению с некоторыми функциональными расстройствами желчевыделительного аппарата человека. Становится понятным, почему в некоторых случаях, при ясно выраженных симптомах желчной колики, хирурги на операционном столе не находят ни конкрементов, ни каких-либо видимых морфологических изменений со стороны желчных путей, и в то же время при ревизии кишечника обнаруживается хронический, латентно протекающий аппендицит. При таких заболеваниях, как геморрой, проктит и других страданиях нижних отделов толстого кишечника, наряду с диспептическими явлениями, отмечается отсутствие желчного рефлекса.

В 1956—57 гг. нами было установлено, что изменения функционального состояния высших отделов центральной нервной системы влекут за собой изменения и даже извращения характера интероцептивных реакций желчевыделительного аппарата при рефлекторных воздействиях с кишечника, что свидетельствует об участии кортикальных механизмов в регуляции функциональных связей печени и кишок.

Кроме того, следует иметь в виду, что функциональное состояние самого желчного пузыря, то есть степень растяжения и напряжения его стенок, относительный покой или повышенная двигательная активность, в известной мере, определяют особенности его ответных реакций на экстеро- и интероцептивные раздражения.

Это положение подтверждается в работах М. К. Родионова (1953), Е. С. Святенко (1954) и ряда других, показавших, что желчный пузырь богато снабжен нервными элементами и имеет обильную чувствительную иннервацию, причем во всех слоях его стенок обнаружены рецепторы, воспринимающие растяжение той ткани, в которой они расположены.

Помимо этого, имеется большое количество экспериментальных работ и клинических наблюдений о рефлекторных влияниях с рецепторов желчного пузыря на деятельность не только печени и желчевыделительного аппарата, но и на работу других органов (Ф. Н. Серков, 1955; А. В. Губарь, 1956; Ю. А. Петровский, 1954; и др).

Поэтому изучение роли функционального состояния рецепторного аппарата желчного пузыря в осуществлении интероцептивных связей кишечника и печени должно представлять большой интерес, тем более, что в литературе по этому вопросу нет никаких указаний.

Этот раздел работы проводился нами, как и все предыдущие, в условиях хронического опыта на собаках с фистулами желчного пузыря и кишечника. Выключение рецепторов пузыря достигалось повторными орошениями его слизистой оболочки 1% раствором солянокислого кокаина в течение 5—6 мин; в качестве пищевого раздражителя применялись 150 г сырого мяса или три сырых яичных желтка. Регистрировалась двигательная функция пузыря. Было отмечено, что при орошении раствором кокаина изменяется характер спонтанной ритмической деятельности желчного пузыря, что выражается снижением его тонуса, увеличением амплитуды сокращений с 5—10 до 20—30 мм вод. ст. и замедлением их ритма с 3—4 до 1—1,5 в 1 мин. Далее было установлено, что при еде мяса на фоне предварительной кокаинизации кривая моторной деятельности пузыря характеризуется вялым и однообразным течением, что ни в коей мере нельзя сказать об опытах с яичными желтками, так как в этих случаях всегда сохраняется энергичная двигательная функция пузыря.

В связи с полученными данными являлось весьма интересным проследить, как влияет выключение рецепторов пузыря на характер его рефлекторных реакций при механическом раздражении различных участков кишечника.

Опыты, предпринятые в этом направлении, показали, что механическое раздражение слепой кишки на фоне кокаинизации пузыря ведет не к усилению его моторной деятельности на мясо, как это наблюдалось ранее в обычных условиях эксперимента, а, наоборот, к ослаблению моторики пузыря. Причем после непродолжительного рефлекторного подъема, вызванного едой мяса, наступает длительное снижение кривой, которая опускается ниже исходного уровня; в некоторых опытах оно отмечается и во втором часу, вслед за чем наступает повышение пузырного тонуса. Однако, и позднее тонус пузыря, по сравнению с контрольными опытами, остается пониженным. Еще в более резкой форме торможение двигательной функции пузыря на фоне его кокаинизации наблюдается при сочетании еды мяса с механическим раздражением прямой кишки. Особенно отчетливый эффект отмечается у тех животных, у которых в нормальных условиях (без кокаинизации) механическое раздражение прямой кишки оказывало двуфазное действие: в первую фазу происходило значительное и длительное снижение тонуса, которое затем сменялось повышенной двигательной активностью пузыря. При орошении же слизистой пузыря кокаином у этих собак ослабление моторной деятельности пузыря отмечалось и в эту вторую фазу.

Чтобы убедиться, что полученный эффект объясняется не общим, а местным действием кокаина на рецепторы пузыря, были проведены контрольные опыты с введением кокаина в полость изолированной петли тонкого кишечника (10 мл в течение 10 мин), в остальном сохранялись все прочие условия эксперимента. Оказалось, что при такой постановке опытов снижение пузырного тонуса отсутствует. Полученные данные свидетельствуют о том, что орошение слизистой оболочки пузыря раствором кокаина ведет к нарушению его моторной деятельности, связанному, скорее всего, с временным выключением его рецепторов. Интересно отметить, что, несмотря на относительно непродолжительное действие кокаина, снижение двигательной активности пузыря сохраняется в течение длительного времени; это подчеркивает всю значительность роли рецепторов пузыря, сигнализирующих в центры о его функциональном состоянии в момент возникновения ответной двигательной реакции на те или иные раздражители. Очевидно, в зависимости от особенностей этой сигнализации, к эффекторам желчного пузыря поступают соответствующие импульсы. С этой точки зрения становится понятным, почему ответная реакция в значительной мере определяется функциональным состоянием реагирующего органа. С другой стороны, можно предположить, что при кокаинизации прерываются короткие пути в стенках самого желчного пузыря.

При даче яичных желтков были получены иные результаты, чем в опытах с едой мяса. Оказалось, что предварительная кокаинизации желчного пузыря в сочетании с механическим раздражением прямой кишки, точно так же, как и изолированное раздражение механорецепторов прямой кишки, не оказывает угнетающего действия на энергичную моторную реакцию пузыря в ответ на еду сырых яичных желтков.

Предварительное выключение кокаином рецепторного аппарата пузыря способствует только большему выявлению тормозящего влияния импульсов с рецепторов прямой кишки на двигательную функцию пузыря. Это можно объяснить тем, что яичные желтки являются самым энергичным возбудителем выхода желчи в кишку, и их стимулирующее действие на моторику пузыря оказывает более сильное влияние, чем тормозящие импульсы с рецепторов прямой кишки, благодаря чему двигательная функция пузыря остается ненарушенной. Следует подчеркнуть, что при этих условиях, вследствие спазма сфинктера Одди, желчевыделение оказывается резко заторможенным, что создает наиболее благоприятные условия для дискинезий желчных путей. Этот факт заслуживает особого внимания, так как, согласно наблюдениям клиницистов, приступы ложной печеночной колики почти всегда наблюдаются после приема жирной пищи. В настоящее время на людях (больных и здоровых) при помощи радиоманометрии и ангиохолецистографии (Saracca, 1956) показано, что при еде жирной пищи, при нормальных физиологических условиях, всегда происходят расслабление сфинктера Одди и энергичная моторная деятельность желчного пузыря, что должно обеспечивать непрерывный ток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Весь изложенный материал свидетельствует о том, что при рефлекторных влияниях с различных отделов кишечника наблюдаются функциональные расстройства желчевыделительной деятельности печени, которые по своему течению весьма сходны с некоторыми формами функциональных дискинезий желчных путей человека. Полученные на животных экспериментальные дискинезии обусловливаются дискоординацией функций запирательного механизма дистальной части общего желчного протока и желчного пузыря. В условиях наших опытов, как правило, наблюдаются повышение тонуса и спазм сфинктера Одди, в то время как двигательная функция желчного пузыря, в зависимости от различных факторов, может иметь самый разнообразный характер. В некоторых случаях она оказывается значительно заторможенной, в других, наоборот, отмечается усиленная моторная деятельность желчного пузыря.

Представленные нами экспериментальные материалы могут отчасти дать ключ к пониманию этиопатогенеза некоторых функциональных дискинезий желчных путей человека.