Nature of pelvis injury in children by the action of hard obtuse objects from the front

Abstract

The regularities of pelvis bones fractures in children depending on the concrete direction and conditions of the action of a hard obtuse object are revealed. The data provided show the basic mechanisms of fractures and permit solving the controversial problems occurring in concrete injury examinations

Full Text

Как следует из схемы (рис. 1), при воздействии спереди локальная деформация касается только области хряща лобкового симфиза и внутренних концов лобковых костей, а конструкционные напряжения возникают в зоне трирадиальных хрящей, в крестце и его соединениях.

Рис. 1. Распределение деформаций в тазовом кольце при ударной нагрузке спереди.

Проанализировано 69 случаев травмы таза в переднезаднем направлении: 43 экспериментальных, 26— экспертных наблюдений. При этом были зарегистрированы следующие повреждения (см. табл.).

Частота различных повреждений таза у детей при воздействии травмирующей силы спереди-назад

Виды повреждений	Количество повреждений
	экспериментальные наблюдения		экспертные наблюдения
	абс.	%	абс.	%
Перелом на границе хряща лобкового симфиза с костью	$\frac{19}{18}$	$\frac{4,7}{4,4}$	$\frac{16}{21}$	$\frac{8,1}{10,7}$
Перелом верхней ветви лобковой кости	$\frac{85}{81}$	$\frac{21,0}{19,8}$	$\frac{16}{13}$	$\frac{8,1}{6,6}$
Перелом У-образного хряща на границе с лобковой костью	$\frac{14}{14}$	$\frac{3,4}{3,4}$	$\frac{13}{13}$	$\frac{6,6}{6,6}$
Перелом нижней ветви лобковой кости	$\frac{34}{36}$	$\frac{8,3}{8,8}$	$\frac{9}{9}$	$\frac{4,6}{4,6}$
Перелом седалищной кости	$\frac{30}{26}$	$\frac{7,3}{6,4}$	$\frac{7}{12}$	$\frac{3,5}{6,1}$
Отрыв краевого хряща ветвей лобков от и седалищной костей	$\frac{10}{6}$	$\frac{2,5}{1,5}$	$\frac{3}{2}$	$\frac{1,5}{1,0}$
Перелом вертлужной впадины	$\frac{3}{2}$	$\frac{0,7}{0,5}$	$\frac{5}{7}$	$\frac{2,5}{3,5}$
Вертикальный перелом подвздошной кости	$\frac{—}{—}$	$\frac{—}{—}$	$\frac{1}{3}$	$\frac{0,5}{1,5}$
Горизонтальный перелом крыла подвздошной кости	$\frac{—}{—}$	$\frac{—}{—}$	$\frac{1}{—}$	$\frac{0,5}{—}$
Отрыв краевого хряща крыла подвздошной кости	$\frac{—}{—}$	$\frac{—}{—}$	$\frac{2}{3}$	$\frac{1,0}{1,5}$
Перелом бокового отдела крестца	$\frac{—}{—}$	$\frac{—}{—}$	$\frac{3}{6}$	$\frac{1,5}{3,0}$
Разрывы крестцово-подвздошных суставов	$\frac{10}{9}$	$\frac{2,5}{2,2}$	$\frac{8}{16}$	$\frac{4,0}{8,1}$
Всего повреждений	$\frac{205}{192}$	$\frac{50,2}{47,1}$	$\frac{84}{105}$	$\frac{42,6}{53,3}$
Перелом крестца на границе с межпозвонковыми дисками	2	0,5	—	—
Разрыв хряща лобкового симфиза	9	2,2	8	4,1
	408	100,0	197	100,0

Примечание. В числителе — повреждения справа, в знаменателе — слева.

Удар спереди в область лобка в горизонтальной плоскости. При ударе тупым твердым предметом в область лобка при вертикальном положении тела передача внешних усилий на таз оказывается под углом вследствие физиологического положения самого таза (рис. 2). Наибольшее напряжение в начале травмы испытывают хрящ лобкового симфиза и наружные концы верхних ветвей лобковых костей на границе с У-образными хрящами. При прогибании хряща лобкового симфиза и внутренних концов лобковых костей во внутрь тазового кольца образуются локальные переломы в местах наибольших напряжений, обычно на границе кости с хрящевой тканью; реже они проходят по хрящу лобкового симфиза. Конструкционные повреждения формируются у наружных концов верхних ветвей лобковых костей на границе с У-образными хрящами. Переломы здесь обычно неполные, и располагаются они непосредственно на границе между костью и хрящом или идут по костной ткани вблизи синхондроза. Эти повреждения имеют признаки растягивающих деформаций со стороны наружных костных пластинок. Довольно часто переломы начинаются в зоне сжимающих деформаций, то есть на внутренней костной пластинке вблизи от синхондрозов (на рисунках переломы наружной костной пластинки показаны сплошной линией, а внутренней костной пластинки — точками). Повреждения трирадиального хряща бывают редко.

Рис. 2: а) схема механизма образования переломов костей таза при ударе спереди в область лобка в горизонтальной плоскости; б) локализация переломов костей таза при ударе спереди в область лобка в горизонтальной плоскости.

Воздействие ударной нагрузки спереди в область лобка в горизонтальной плоскости приводит к изгибу переднего полукольца таза и может сопровождаться кручением верхних ветвей лобковых костей, так как наружные концы их и нижние ветви лобковых костей фиксированы другими костями тазового комплекса. При деформации изгиба с кручением образуются конструкционные, винтообразные переломы наружных концов верхних ветвей лобковых костей. Зарождение трещины возникает вследствие сдвига продольных волокон, а затем происходит расщепление коркового слоя, и в конечном итоге формируются продольные переломы, направленные раскрытой частью в сторону действия силы под углом к длиннику кости.

При изгибе переднего полукольца таза в процесс деформации вовлекаются также нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей. Вследствие прогибания лобка во внутрь таза происходит изгиб указанных костей и образуется по одному-два конструкционных перелома в области нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных костей с признаками растягивающих деформаций на наружной костной пластинке.

Таким образом, при ударе спереди в области переднего полукольца нередко возникает по 4 перелома с каждой стороны: локальные переломы у медиального конца верхней ветви лобковой кости с растягивающими напряжениями на внутренней костной пластинке; остальные переломы конструкционные, с признаками сжимающих деформаций на внутренней костной пластинке. Характерным оказалось не только большее количество переломов в месте воздействия повреждающего предмета (по сравнению со взрослыми), но и отсутствие повреждений в заднем полукольце таза. Вся сила действующего предмета обычно гасится за счет деформации костей переднего полукольца. Из повреждений заднего полукольца мы иногда отмечали кровоизлияния в полость крестцово-подвздошных суставов, которые образуются из разорванных сосудов надкостницы вследствие отслоения ее в области пограничной линии при расхождении подвздошных костей в стороны.

При ударе спереди сверху в область лобка происходят вращение подвздошных костей в крестцово-подвздошных суставах и разгибание крестцово-поясничного отдела позвоночника (рис. 3).

Рис. 3: а) схема механизма образования переломов костей таза при ударе спереди сверху в область лобка под углом к плоскости тазового кольца; б) локализация переломов костей таза при ударе спереди сверху область лобка под углом к плоскости тазового кольца.

Локальные переломы образуются в месте наибольших напряжений у внутренних концов лобковых костей на границе их ветвей с хрящом лобкового симфиза с признаками растягивающих деформаций со стороны подлобкового угла. При этом механизме травмы возможны расхождение лобковых костей, увеличение подлобкового угла и разрыв хряща лобкового симфиза.

Конструкционные переломы, как и в предыдущем варианте, формируются у наружных концов лобковых костей на границе с У-образными хрящами. Но в данном случае максимальная зона растягивающих напряжений располагается на верхней, а сжимающих — на нижней поверхности лобковых костей со стороны запирательных отверстий. Переломы могут начинаться в зоне как растяжения, так и сжатия или одновременно с формированием типичных для них признаков. Далее происходит перелом костей, составляющих запирательные отверстия— нижних ветвей лобковых и седалищных костей. Переломы эти конструкционные и обусловлены изменением конфигурации запирательного отверстия. Верхняя и нижняя ветви лобковой кости смещаются вниз и внутрь тазового кольца, передавая напряжение на ветви седалищных костей. Так как снаружи они ограничены краевым хрящом, прогиб их уходит или внутрь в полость таза, или в сторону запирательного отверстия (рис. 4).

Рис. 4. Схема образования повреждений в переднем полукольце таза при ударе спереди сверху в область лобка под углом к плоскости тазового кольца.

Таким образом, в результате удара спереди сверху в переднем полукольце образуются следующие повреждения: локальные переломы у внутренних концов верхних ветвей лобковых костей на границе с хрящом лобкового симфиза; остальные переломы конструкционные: у наружных концов верхних ветвей лобковых костей, отрыв краевого хряща нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей, 2-3 перелома в области нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей.

Повреждения заднего полукольца таза обычно не встречаются за счет поглощения энергии удара процессами деформации и разрушения. Исключение составляют разрывы крестцово-подвздошных суставов, которые образуются вследствие кручения подвздошных костей и отслоения надкостницы.

Удар спереди предметом с широкой поверхностью. Повреждения таза у детей при таком ударе нам встретились в 5 (2,5%) экспертных наблюдениях, однако в экспериментальных условиях мы воспроизвести его не смогли. Травмирующий предмет имеет большую ударяющую поверхность и действует спереди в область передних верхних и нижних остей подвздошных костей, то есть выше переднего полукольца таза, при этом вначале крылья подвздошных костей, а затем и тазовые кости расходятся в стороны. В заднем полукольце происходят натяжение передних и задних крестцово- подвздошных связок в верхних отделах крестцово-подвздошных суставов, разрыв их и расхождение суставных поверхностей. В переднем полукольце таза имеет место натяжение в области хряща лобкового симфиза, преимущественно в его верхних отделах. Нарушение целостности тазового кольца спереди может произойти по хрящу лобкового симфиза или, что наблюдается чаще, на границе лобковых костей с хрящевой тканью с одной или двух сторон. В конечном итоге таз разделяется на три части — две тазовые кости и одну крестцовую, которые удерживают друг около друга сохранившиеся связки и мышцы. При этом механизме травмы повреждения локализуются обычно в области крестцово- подвздошных суставов и хряща лобкового симфиза (рис. 5). Характер этих повреждений весьма осложняет их рентгенологическую и клиническую диагностику.

Рис. 5: а) схема механизма образования повреждений таза при ударе спереди предметом с широкой поверхностью по передним остям подвздошных костей; б) локализация повреждений таза при ударе спереди предметом с широкой поверхностью по передним остям подвздошных костей.