Характер повреждений таза у детей при воздействии твердых тупых предметов спереди

Аннотация

При воздействии спереди локальная деформация касается только области хряща лобкового симфиза и внутренних концов лобковых костей, а конструкционные напряжения возникают в зоне трирадиальных хрящей, в крестце и его соединениях.

Проанализировано 69 случаев травмы таза в переднезаднем направлении: 43 экспериментальных, 26— экспертных наблюдений.

Полный текст

Как следует из схемы (рис. 1), при воздействии спереди локальная деформация касается только области хряща лобкового симфиза и внутренних концов лобковых костей, а конструкционные напряжения возникают в зоне трирадиальных хрящей, в крестце и его соединениях.

Рис. 1. Распределение деформаций в тазовом кольце при ударной нагрузке спереди.

Проанализировано 69 случаев травмы таза в переднезаднем направлении: 43 экспериментальных, 26— экспертных наблюдений. При этом были зарегистрированы следующие повреждения (см. табл.).

Частота различных повреждений таза у детей при воздействии травмирующей силы спереди-назад

Виды повреждений	Количество повреждений
	экспериментальные наблюдения		экспертные наблюдения
	абс.	%	абс.	%
Перелом на границе хряща лобкового симфиза с костью	$\frac{19}{18}$	$\frac{4,7}{4,4}$	$\frac{16}{21}$	$\frac{8,1}{10,7}$
Перелом верхней ветви лобковой кости	$\frac{85}{81}$	$\frac{21,0}{19,8}$	$\frac{16}{13}$	$\frac{8,1}{6,6}$
Перелом У-образного хряща на границе с лобковой костью	$\frac{14}{14}$	$\frac{3,4}{3,4}$	$\frac{13}{13}$	$\frac{6,6}{6,6}$
Перелом нижней ветви лобковой кости	$\frac{34}{36}$	$\frac{8,3}{8,8}$	$\frac{9}{9}$	$\frac{4,6}{4,6}$
Перелом седалищной кости	$\frac{30}{26}$	$\frac{7,3}{6,4}$	$\frac{7}{12}$	$\frac{3,5}{6,1}$
Отрыв краевого хряща ветвей лобков от и седалищной костей	$\frac{10}{6}$	$\frac{2,5}{1,5}$	$\frac{3}{2}$	$\frac{1,5}{1,0}$
Перелом вертлужной впадины	$\frac{3}{2}$	$\frac{0,7}{0,5}$	$\frac{5}{7}$	$\frac{2,5}{3,5}$
Вертикальный перелом подвздошной кости	$\frac{—}{—}$	$\frac{—}{—}$	$\frac{1}{3}$	$\frac{0,5}{1,5}$
Горизонтальный перелом крыла подвздошной кости	$\frac{—}{—}$	$\frac{—}{—}$	$\frac{1}{—}$	$\frac{0,5}{—}$
Отрыв краевого хряща крыла подвздошной кости	$\frac{—}{—}$	$\frac{—}{—}$	$\frac{2}{3}$	$\frac{1,0}{1,5}$
Перелом бокового отдела крестца	$\frac{—}{—}$	$\frac{—}{—}$	$\frac{3}{6}$	$\frac{1,5}{3,0}$
Разрывы крестцово-подвздошных суставов	$\frac{10}{9}$	$\frac{2,5}{2,2}$	$\frac{8}{16}$	$\frac{4,0}{8,1}$
Всего повреждений	$\frac{205}{192}$	$\frac{50,2}{47,1}$	$\frac{84}{105}$	$\frac{42,6}{53,3}$
Перелом крестца на границе с межпозвонковыми дисками	2	0,5	—	—
Разрыв хряща лобкового симфиза	9	2,2	8	4,1
	408	100,0	197	100,0

Примечание. В числителе — повреждения справа, в знаменателе — слева.

Удар спереди в область лобка в горизонтальной плоскости. При ударе тупым твердым предметом в область лобка при вертикальном положении тела передача внешних усилий на таз оказывается под углом вследствие физиологического положения самого таза (рис. 2). Наибольшее напряжение в начале травмы испытывают хрящ лобкового симфиза и наружные концы верхних ветвей лобковых костей на границе с У-образными хрящами. При прогибании хряща лобкового симфиза и внутренних концов лобковых костей во внутрь тазового кольца образуются локальные переломы в местах наибольших напряжений, обычно на границе кости с хрящевой тканью; реже они проходят по хрящу лобкового симфиза. Конструкционные повреждения формируются у наружных концов верхних ветвей лобковых костей на границе с У-образными хрящами. Переломы здесь обычно неполные, и располагаются они непосредственно на границе между костью и хрящом или идут по костной ткани вблизи синхондроза. Эти повреждения имеют признаки растягивающих деформаций со стороны наружных костных пластинок. Довольно часто переломы начинаются в зоне сжимающих деформаций, то есть на внутренней костной пластинке вблизи от синхондрозов (на рисунках переломы наружной костной пластинки показаны сплошной линией, а внутренней костной пластинки — точками). Повреждения трирадиального хряща бывают редко.

Рис. 2: а) схема механизма образования переломов костей таза при ударе спереди в область лобка в горизонтальной плоскости; б) локализация переломов костей таза при ударе спереди в область лобка в горизонтальной плоскости.

Воздействие ударной нагрузки спереди в область лобка в горизонтальной плоскости приводит к изгибу переднего полукольца таза и может сопровождаться кручением верхних ветвей лобковых костей, так как наружные концы их и нижние ветви лобковых костей фиксированы другими костями тазового комплекса. При деформации изгиба с кручением образуются конструкционные, винтообразные переломы наружных концов верхних ветвей лобковых костей. Зарождение трещины возникает вследствие сдвига продольных волокон, а затем происходит расщепление коркового слоя, и в конечном итоге формируются продольные переломы, направленные раскрытой частью в сторону действия силы под углом к длиннику кости.

При изгибе переднего полукольца таза в процесс деформации вовлекаются также нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей. Вследствие прогибания лобка во внутрь таза происходит изгиб указанных костей и образуется по одному-два конструкционных перелома в области нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных костей с признаками растягивающих деформаций на наружной костной пластинке.

Таким образом, при ударе спереди в области переднего полукольца нередко возникает по 4 перелома с каждой стороны: локальные переломы у медиального конца верхней ветви лобковой кости с растягивающими напряжениями на внутренней костной пластинке; остальные переломы конструкционные, с признаками сжимающих деформаций на внутренней костной пластинке. Характерным оказалось не только большее количество переломов в месте воздействия повреждающего предмета (по сравнению со взрослыми), но и отсутствие повреждений в заднем полукольце таза. Вся сила действующего предмета обычно гасится за счет деформации костей переднего полукольца. Из повреждений заднего полукольца мы иногда отмечали кровоизлияния в полость крестцово-подвздошных суставов, которые образуются из разорванных сосудов надкостницы вследствие отслоения ее в области пограничной линии при расхождении подвздошных костей в стороны.

При ударе спереди сверху в область лобка происходят вращение подвздошных костей в крестцово-подвздошных суставах и разгибание крестцово-поясничного отдела позвоночника (рис. 3).

Рис. 3: а) схема механизма образования переломов костей таза при ударе спереди сверху в область лобка под углом к плоскости тазового кольца; б) локализация переломов костей таза при ударе спереди сверху область лобка под углом к плоскости тазового кольца.

Локальные переломы образуются в месте наибольших напряжений у внутренних концов лобковых костей на границе их ветвей с хрящом лобкового симфиза с признаками растягивающих деформаций со стороны подлобкового угла. При этом механизме травмы возможны расхождение лобковых костей, увеличение подлобкового угла и разрыв хряща лобкового симфиза.

Конструкционные переломы, как и в предыдущем варианте, формируются у наружных концов лобковых костей на границе с У-образными хрящами. Но в данном случае максимальная зона растягивающих напряжений располагается на верхней, а сжимающих — на нижней поверхности лобковых костей со стороны запирательных отверстий. Переломы могут начинаться в зоне как растяжения, так и сжатия или одновременно с формированием типичных для них признаков. Далее происходит перелом костей, составляющих запирательные отверстия— нижних ветвей лобковых и седалищных костей. Переломы эти конструкционные и обусловлены изменением конфигурации запирательного отверстия. Верхняя и нижняя ветви лобковой кости смещаются вниз и внутрь тазового кольца, передавая напряжение на ветви седалищных костей. Так как снаружи они ограничены краевым хрящом, прогиб их уходит или внутрь в полость таза, или в сторону запирательного отверстия (рис. 4).

Рис. 4. Схема образования повреждений в переднем полукольце таза при ударе спереди сверху в область лобка под углом к плоскости тазового кольца.

Таким образом, в результате удара спереди сверху в переднем полукольце образуются следующие повреждения: локальные переломы у внутренних концов верхних ветвей лобковых костей на границе с хрящом лобкового симфиза; остальные переломы конструкционные: у наружных концов верхних ветвей лобковых костей, отрыв краевого хряща нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей, 2-3 перелома в области нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей.

Повреждения заднего полукольца таза обычно не встречаются за счет поглощения энергии удара процессами деформации и разрушения. Исключение составляют разрывы крестцово-подвздошных суставов, которые образуются вследствие кручения подвздошных костей и отслоения надкостницы.

Удар спереди предметом с широкой поверхностью. Повреждения таза у детей при таком ударе нам встретились в 5 (2,5%) экспертных наблюдениях, однако в экспериментальных условиях мы воспроизвести его не смогли. Травмирующий предмет имеет большую ударяющую поверхность и действует спереди в область передних верхних и нижних остей подвздошных костей, то есть выше переднего полукольца таза, при этом вначале крылья подвздошных костей, а затем и тазовые кости расходятся в стороны. В заднем полукольце происходят натяжение передних и задних крестцово- подвздошных связок в верхних отделах крестцово-подвздошных суставов, разрыв их и расхождение суставных поверхностей. В переднем полукольце таза имеет место натяжение в области хряща лобкового симфиза, преимущественно в его верхних отделах. Нарушение целостности тазового кольца спереди может произойти по хрящу лобкового симфиза или, что наблюдается чаще, на границе лобковых костей с хрящевой тканью с одной или двух сторон. В конечном итоге таз разделяется на три части — две тазовые кости и одну крестцовую, которые удерживают друг около друга сохранившиеся связки и мышцы. При этом механизме травмы повреждения локализуются обычно в области крестцово- подвздошных суставов и хряща лобкового симфиза (рис. 5). Характер этих повреждений весьма осложняет их рентгенологическую и клиническую диагностику.

Рис. 5: а) схема механизма образования повреждений таза при ударе спереди предметом с широкой поверхностью по передним остям подвздошных костей; б) локализация повреждений таза при ударе спереди предметом с широкой поверхностью по передним остям подвздошных костей.