Some questions of the clinic, bacteriology and treatment of chronic cholecystitis and angiocholitis

Abstract

Chronic inflammation of the gallbladder and biliary tract is one of the most common diseases in the internal medicine clinic. The aim of our study was to study the clinical picture of the disease with lesions of the biliary tract in comparison with the microflora obtained by sowing the duodenal contents, while identifying the function of the gallbladder (including the X-ray method) and the functional state of the liver. At the same time, the effectiveness of antibiotic treatment was studied, depending on the sensitivity of the microbial flora to them.

Full Text

Хроническое воспаление желчного пузыря и желчных путей является одним из наиболее распространенных заболеваний в клинике внутренних болезней.

Целью нашего исследования явилось изучение клинической картины болезни при поражениях желчевыводящих путей в сопоставлении с микрофлорой, полученной при посевах дуоденального содержимого, выявление при этом функции желчного пузыря (в том числе — рентгенологическим методом) и функционального состояния печени. Одновременно изучалась эффективность лечения антибиотиками, в зависимости от чувствительности микробной флоры к ним.

Под наблюдением находилось 70 больных, исследование которых производилось динамически в разные периоды болезни. Контрольная группа состояла из 10 здоровых лиц.

С калькулезным холециститом было 19 чел., с острым холециститом — 3, с хроническим холецистоангиохолитом — 32, с хроническим холецистоангиохолитом в сочетании с лямблиозом — 16.

Женщин было 60, мужчин— 10. До 20 лет был 1 больной, от 21 до 39 — 22, от 40 до 59 — 45, от 60 лет и старше — 2.

У большинства длительность заболевания не превышала 5 лет.

Хронический холецистит в 38% сопровождался ангиохолитом, но типичных для ангиохолита высокой лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, желтухи и других признаков не было. Только изменения порции «С» дуоденального содержимого и наличие патогенной флоры в ней при общем симптомокомплексе болезни позволяли предполагать поражение желчных путей.

Как показали исследования основных функциональных проб печени (определение количества билирубина и характера реакции, холестерина, фибриногена в крови), нарушения их при холециститах и ангиохолитах не имели строгой закономерности. Более заметно нарушенной при всех формах воспаления желчных путей оказалась антитоксическая функция печени.

Проба Квика — Пытеля была снижена у 23 из 59 исследованных. Наиболее низкие показатели ее отмечены у 10 больных желчнокаменной болезнью (от 37 до 64,8%), у 9 холецистоангиохолитом (от 51 до 65%) и у 4 хроническим холециститом (от 57,5 до 66,4%). Снижение обычно соответствовало тяжести заболевания.

Что касается степени снижения антитоксической функции печени в зависимости от длительности заболевания, то можно отметить, что при длительности заболевания до одного года только у 7 больных наблюдалось снижение показателей пробы Квика — Пытеля, в большинстве же случаев (у 16) снижение шло в соответствии с длительностью воспалительного процесса.

Общими симптомами поражения желчевыводящих путей являются боли. При желчнокаменной болезни они носили приступообразный характер в 50%, сопровождаясь иррадиацией, рвотой и желтухой. При бескаменном холецистите локализация болей встречалась в равной мере часто как в правом подреберье, так и в подложечной области.

Второе место по частоте занимают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота и рвота (75,7%), горечь во рту (34,2%), чувство тяжести в подложечной области (7%), запоры (45,7%), поносы (в 10%, преимущественно при лямблиозных холециститах).

Температурная реакция нередко была показателем воспалительного процесса в желчном пузыре и в желчных ходах. При хронических холецистоангиохолитах субфебрильная температура наблюдалась чаще (57%).

Изменения со стороны крови выявлены у 67 больных. Лейкоцитоз обнаружен у 17.

Лейкопения от 2400 до 5900 была у 19 больных, из них стойкая — у 12 и у 5 сочеталась с брадикардией. Появление лейкопении мы наблюдали при тяжелых и средней тяжести формах желчнокаменной болезни, а также при длительно текущих холецистоангиохолитах. Возможно, что такая лейкопения связана с рефлекторным возбуждением парасимпатической нервной системы. Необходимо учесть и роль другого фактора в развитии лейкопении, а именно— тормозящее влияние антибиотиков на лейкопоэз.

РОЭ у 22 больных была в пределах нормы, у 3 замедлена (2—3 мм/час), у 30 — ускорена (15—30 мм/час) и у 12 значительно ускорена (32—52 мм/час). Таким образом, РОЭ оказалась ускоренной в 62,6% случаев острых и хронических холецистоангиохолитов, что противоречит довольно широко распространенному мнению о неускоренной РОЭ при хронических холециститах.

Мы старались установить взаимосвязь хронических холецистоангиохолитов с секреторной деятельностью желудка.

Секреторная деятельность желудка, исследованная у 54 больных, была изменена вплоть до гипохилии и ахилии у 33, нормальная кислотность отмечена у 14, а повышенная — у 7.

Важным фактором в диагностике холециститов и ангиохолитов является исследование дуоденального содержимого: микроскопия и бактериологические посевы порций «А», «В», «С». Дуоденальное зондирование производилось по общепринятой методике с соблюдением возможных правил асептики и антисептики. Всего нами произведено 226 дуоденальных зондирований у 70 больных.

Стойкое отсутствие рефлекса желчного пузыря наиболее закономерно встречалось при желчнокаменной болезни (35 раз и 46 зондирований) и остром холецистите (4 раза из 8). При бескаменном холецистите рефлекс желчного пузыря не получен в 14 случаях (8,1%). Это обстоятельство послужило для нас основанием уточнить клиническое значение такого важного показателя, как отсутствие рефлекса желчного пузыря при первичных и повторных дуоденальных зондированиях у больных в ходе лечения. Обнаруженные изменения, по-видимому, не имеют строгой определенности при бескаменных холециститах. Из 14 случаев рефлекс желчного пузыря при первичных дуоденальных зондированиях не получен 5 раз, а при повторных — 9. Наоборот, у больных калькулезным холециститом пузырный рефлекс, как правило, отсутствовал, а присутствие его свидетельствовало о сохранившейся функциональной способности желчного пузыря, хотя и с резко измененной фазой сокращения.

Учитывая недостаточные знания о дуоденальном содержимом здоровых людей, мы провели специальные исследования 10 чел. Из них окрашенные желчью лейкоциты в порциях «А», «В», «С» в количестве более 10 не были обнаружены ни разу. Единичные окрашенные лейкоциты в различных порциях желчи обнаружены у 3 из 10 исследованных. В то же время неокрашенные лейкоциты в количестве до 10 в поле зрения найдены у 7, а у 3 — более 15 в поле зрения и даже их скопления. Слизь в небольшом количестве обнаружена у 3 из 10 человек. У этих лиц мы могли отметить и незначительное количество эпителиальных клеток. Таким образом, исследование здоровых людей показало, что нахождение в дуоденальном содержимом лейкоцитов, окрашенных желчью, и слизи в большом количестве может иметь определенное диагностическое значение. Подобные же наблюдения описывают X. П. Левитан, З. Л. Каплун, В. Г. Соколова (1955), H. М. Кончаловская, З. Г. Апросина (1956), С. М. Рысс, В. Г. Смагин (1958).

При всех формах поражения желчных путей меньше всего патологических изменений содержала желчь «А». Количество лейкоцитов в ней редко превышало 20 в поле зрения, и в большинстве случаев они были неокрашенные.

При хронических холециститах и ангиохолитах дуоденальное содержимое было следующим:

Число лейкоцитов в поле зрения¹

Первое дуоденальное зондирование (48 исследований)				Повторные дуоденальные зондирования (124 исследования)
	до 20	от 20 до 50	от 50 и выше	до 20	от 20 до 50	от 50 и выше
Желчь «B»	8/12	5/4	13/1	42/25	19/2	21/4
Желчь «C»	8/8	6/0	13/5	28/14	26/2	31/7

¹ Числитель — окрашенные лейкоциты, знаменатель — неокрашенные.

Таким образом, при первичных и повторных дуоденальных зондированиях превалировали окрашенные желчью лейкоциты.

Представляет интерес нахождение большого количества слизи у этих больных в порциях желчи «В» и «С». Она встречалась в одинаковой степени часто при первом дуоденальном зондировании и повторных и выявилась в 50%.

Мы могли проследить и ряд существенных различий в морфологическом составе желчи у больных острыми и хроническими холециститами. При остром холецистите дуоденальное зондирование производилось в период утихания воспалительных явлений, однако, у всех больных дуоденальное содержимое было мутным, в нем преобладали лейкоциты и жирноперерожденные клетки цилиндрического эпителия, хорошо окрашенные желчью.

Исследование бактериальной флоры желчи явилось для нас предметом специального изучения, так как описанные в литературе наблюдения чрезвычайно разноречивы. Мы произвели бактериологические посевы желчи у 10 здоровых лиц (контрольная группа). В порции «В» рост микробов не обнаружен у 9 (у 1 — белый стафилококк), в порции «С»—у 5 (у 4—белый стафилококк и у 1—кишечная палочка).

В настоящее время единого мнения о характере микробной флоры в возникновении воспаления желчевыводящих путей нет.

У 70 больных нами проведены посевы желчи отдельно порций «А», «В» и «С» (всего 478 посевов).

При желчнокаменной болезни и острых холециститах чаще обнаруживалась кишечная палочка (самостоятельно или в сочетании с кокковой флорой) —в 50% случаев. При других формах хронических холецистоангиохолитов высевалась кокковая флора (79,26%), а кишечная палочка — лишь в 17,7%.

Смешанная флора (стрептококки и стафилококки) составила наиболее многочисленную группу высеянных микробов и отличалась большим разнообразием. Несмотря на частое присутствие в желчи белого стафилококка (132 раза), доминирующего значения в этиологии заболевания ему придавать нельзя, так как нахождение его сочеталось с другими микробами. Только у 3 больных мы могли проследить закономерную высеваемость белого стафилококка в каждой порции желчи и при неоднократных дуоденальных зондированиях. Такая закономерность больше всего наблюдалась у золотистого стафилококка. Последний встречался в .желчи у 24 больных (34,2%), выделяясь постоянно или чередуясь с другими видами бактерий. Стерильность первичных посевов желчи порций «А», «В», «С» наблюдалась в 23 случаях (5,8% всех посевов желчи).

Многообразие форм высеянных из желчи микробов ставит под сомнение их диагностическую ценность как возбудителей заболевания. В ряде случаев трудно выяснить, какой именно вид микроба поддерживает хроническое воспаление в желчных путях, между тем как уточнение этого имеет большое значение и необходимо для правильного и целенаправленного антибактериального лечения. Поэтому мы решили использовать в диагностических целях серологическую реакцию Видаля и убедиться в возможности нахождения в сыворотке больного специфических антител.¹

Порции желчи «А», «В», «С» засевались на различные питательные среды, а затем выделялись чистые культуры микробов, которые служили антигенами. К испытуемой сыворотке прибавляли взвесь выделенной культуры микроба. Реакция агглютинации оценивалась на следующий день по появлению мелких хлопьев в сопоставлении с контролем. Разведения сыворотки больного были: 1:10, 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320.

Серологические свойства сыворотки определены у 20 больных. Из 76 реакций Видаля положительными оказались 44, отрицательными—26.

Из стафило-стрептококковой группы наибольшее число положительных реакций Видаля дает золотистый стафилококк.

Динамику агглютинирующих свойств сыворотки мы определяли в каждом случае положительных бактериологических посевов, но микрофлора желчи не была постоянной; под влиянием лечения антибиотиками в одних случаях желчь становилась стерильной, в других — виды микробов менялись.

Однако, наши предварительные наблюдения показывают, что реакция Видаля, прослеженная многократно у каждого больного с учетом клинических данных, служит важным дополнительным дифференциальнодиагностическим тестом. Она является в какой-то мере доказательством нахождения истинного возбудителя заболевания и позволяет исключить случайные попадания микробов в желчь.

Другим важным вопросом в клинике хронических холецистоангиохолитов является применение этиопатогенетического лечения, то есть выбор для больного такого антибиотика, к которому наиболее чувствительна его микробная флора желчи. Чувствительность микробной флоры определялась на чашках Петри с агаровыми средами методом стандартных бумажных дисков.

Пенициллин на кишечную палочку не действовал, и по отношению к микробам кокковой группы в 75,4% дал отрицательные результаты и только в 24,6%—положительный. Наиболее эффективными антибиотиками по отношению к кишечной группе оказались стрептомицин, левомицетин и синтомицин, а к кокковой группе — стрептомицин, левомицетин, биомицин.

Определению чувствительности к антибиотикам подвергалась и смешанная флора желчи, когда не было дифференцированного выделения отдельных видов культур, а результаты рассматривались по общему действию антибиотиков.

Пенициллин и при смешанной микрофлоре не действовал на кишечную палочку (за исключением трех случаев), положительное действие на кокковую микрофлору наблюдалось в 14%, а отрицательное — в 81,2%. Лучшее действие на все виды микробов выявилось у стрептомицина, синтомицина, левомицетина и, наконец, у биомицина.

Микробная флора в сочетании с дрожжевыми клетками чаще оказывалась нечувствительной к антибиотикам, или при ней наблюдалась незначительная зона подавления роста.

Мы пришли к выводу, что метод определения чувствительности к антибиотикам каждого вида выделенных из желчи микробов с учетом реакции Видаля является более целесообразным и правильным.

Лечение больных проводилось комплексно: наряду с антибиотиками, применялись общеукрепляющие, обезболивающие и желчегонные средства; в необходимых случаях проводилось противолямблиозное лечение акрихином, широко использовались физиотерапевтические процедуры.

Особое внимание нами было обращено на лечение антибиотиками; наблюдения проведены у 55 больных. Из них пенициллин получали 3, стрептомицин — 3, биомицин — 2, синтомицин — 22, левомицетин — 7, сочетание различных антибиотиков — 18 больных.

Дозы антибиотиков зависели от быстроты наступления лечебного эффекта и индивидуальной переносимости. Большинство больных на курс лечения получали 26—30,0 синтомицина, 22—26,0 левомицетина. Длительность курса лечения при этом составляла 12—13 дней.

Несмотря на комплексную терапию, мы не видели клинического улучшения у 3 больных желчнокаменной болезнью, механической желтухой и развившимся холангитом, которые в дальнейшем были оперированы, и у 4 больных хроническим холециститом и холецистоангиохолитом, из которых одна страдала спаечным процессом брюшной полости. У них обнаружены (методом холецистографии) резкие нарушения функции желчного пузыря,

У 5 больных наступило незначительное улучшение: боли в правом подреберье были непостоянными, но у некоторых оставались высокий лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, субфебрильная температура. В большинстве случаев (у 43 больных) комплексное лечение давало удовлетворительный эффект, однако, исчезновение отдельных симптомов болезни при хронических холециститах, в отличие от острых, наступало не столь быстро. Боли чаще всего утихали только к моменту окончания лечения, постепенно уменьшались размеры печени и исчезали диспептические явления. Лучшее клиническое действие оказывали сочетание стрептомицина и биомицина и левомицетин, более слабое — синтомицин. При лечении антибиотиками температура снизилась от субфебрильной до нормальной у 14 из 33 больных, лейкоцитоз снизился у 7 из 11, РОЭ — у 11 из 26, сокращение размеров печени отмечено у 19 из 40.

Клиническое улучшение не всегда совпадало с морфологическими данными исследования дуоденального содержимого. При уменьшении числа лейкоцитов в порциях желчи «В» и «С» у 50% больных наблюдалось большое количество слизи, детрита, эпителиальных клеток. Применение антибиотиков не приводило и к полной стерилизации желчи, что согласуется с мнением С. М. Рысса (1956).

Наблюдаемая в 35 случаях стерильность различных порций желчи в ходе лечения антибиотиками была непостоянной и в большинстве случаев вновь сменялась ростом патогенной флоры. На фоне антибактериальной терапии у 12 больных продолжала высеваться кишечная палочка, и только у 4 под влиянием лечения левомицетином она полностью исчезла или заменилась кокковой флорой.

Характерно, что в связи с антибиотикотерапией увеличивается в желчи рост дрожжевых клеток. Дрожжевые клетки составили 14% всех посевов и, кроме того, сочетались с обычной микрофлорой желчи, вместе с тем, говорить о кандидозах у больных нет оснований.

ВЫВОДЫ:

1. При хронических холецистоангиохолитах проба Квика — Пытеля нередко нарушается, в то время как другие функциональные пробы не меняются.

2. Отсутствие рефлекса желчного пузыря при дуоденальном зондировании наиболее характерно для желчнокаменной болезни и острого холецистита.

3. При микроскопическом исследовании желчи имеет значение главным образом нахождение лейкоцитов, окрашенных желчью.

4. При калькулезном и остром холециститах кишечная палочка в желчи высевалась в 50% случаев. При других формах хронических холецистоангиохолитов преобладающей оказалась кокковая флора (79,26%).

5. Серологическая реакция Видаля является важным дополнительным диагностическим тестом в выявлении истинного возбудителя при холециститах и ангиохолитах.

6. Для более эффективного лечения необходимо определение чувствительности к антибиотикам каждой выделенной из желчи культуры.

7. Лучшее клиническое действие на кокковую группу микробов оказали сочетание стрептомицина и биомицина, левомицетин, а более слабое — синтомицин.

¹ Бактериологические исследования проводились ассистентом кафедры микробиологии Ленинградского института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова З. Г. Проскуряковой, которой мы приносим искреннюю благодарность.