Osteomyelitis of the upper jaw

Abstract

Osteomyelitis mainly develops in long tubular scars, while in short and flat bones they are rarely observed. Ostomyelitis of the upper jaw is especially rare. Cadenat and Cola say that maxillary osteomyelitis is in the last row in the statistical tables. Trendel found only 4 cases of maxillary osteomyelitis in 1279 cases of osteomyelitis, i.e. 0.3%. Panzel reports 7 cases of maxillary osteomyelitis per 15 thousand patients. Mayer collected 10 cases in the literature until 1901, Francois collected 32 cases in 1914, and Terracol in 1926 already cites 50 cases of osteomyelitis of the upper jaw in his work.

Full Text

Остеомиэлиты преимущественно развиваются в длинных трубчатых ко стяках, в коротких же и плоских костях наблюдаются редко. Особеннс редко встречаются остомиэлиты верхней челюсти. Cadenat и Cola говорят, что остеомиэлиты верхней челюсти в статистических таблицах занимают последний ряд. Trendel на 1279 случаев остеомиелита нашел только 4 случая остеомиэлита верхней челюсти, т. е. 0,3%. Panzel отмечает 7 случаев остеомиэлита верхней челюсти на 15 тысяч больных. Mayer до 1901 года собрал в литературе 10 случаев, Francois в 1914 году собрал 32 случая, a Terracol в 1926 году приводит в своей работе уже 50 случаев остеомиэлита верхней челюсти.

В виду относительной редкости остеомиэлитов верхней челюсти я позволю себе привести здесь наблюдавшиеся нами за последнее два года три случая.

Сулучай 1. Больной К., рабочий, 40 лет, явился в о.-р.-л. клинику с жалобами на беспокоившее его истечение гноя из левой щеки. Месяцевб—7 тому назад заболел левый верхний первый моляр, а затем боль ощущалась во всех верхних зубах и сразу же опухла левая щека, а через день-два отекли веки. Глаз был закрыт. Самочувствие скверное. Температура все время была очень, высокая—39°— 40°. Применялось тольке тепло. Через несколько дней опухоль щеки немного уменьшилась и самочувствие улучшилось. Через» 3 недели ему удалили несколько зубов. Опухоль щеки все же совсем не исчезла, а вскоре появилось сперва одно, а потом и второе отверстие на щеке, из которых выделяется все время гной. В момент прибытия в клинику у больного на левой щеке имеются две фистулы—одна под наружным углом левого глаза, а вторая несколько ниже в области скуловой дуги.

В глубине фистул виднеются бледные грануляции и все время оттуда сочится гнои. Ткань в окружности фистул довольно плотна; передняя стенка верхней челюсти кажется совершенно подвижной. При передней риноскопии справа имеется только увеличение раковин, слева же из под средней раковины вытекают гнойные массы» Зев и гортань в норме.

Во время операции, после разреза слизистой оболочки в области альвеолярного края верхней челюсти и после отодвигания мягких -частей, обнаружилось, что передняя стенка верхней челюсти лежала свободно в мягких тканях. До удалении передней стенки в виде секвестра выделилась также почти вся скуловая кость. Рана осталась открытой. Через несколько дней выделение гноя из фистул постепенно стало уменьшаться. Самочуствие хорошее. Через 3 недели после операции больному ложечкой удалены грануляции из фистул, края освежены и отверстия зашиты. Из носа выделений нет. Выписан совершенно здоровым.

Случай 2. Больной М., инженер, 25 лет, заболел внезапно 5/Х-1931. Температура 39°, сразу появилась опухоль левой щеки, зубы как будто не болели, но было ощущение при надавливании, особенно во время жевания. Состояние было тяжелое. Из носа никаких выделений. Применял тепло и приблизительно к 12 дню под губой образовалось отверстие и сразу стало легче. Температура к этому времени уже понизилась почти до нормы. Из отверстия под губой несколько дней просачивалась какая то, по словам больного, жидкость, а затем выделения прекратились. Чувствовал себя хорошо. Через 7 недель простудился и заметил, что левая щека постепенно припухает. Температура была в пределах до 38°. Опять знакомые ноющие боли в области зубов и появилось через 6—7 дней отверстие уже на лице,, из которого просачивялась такая же жидкость в течение нескольких дней.

При поступлении в Одонтологическую клинику у данного больного при наружном осмотре обращают на себя внимание неодинаковые размеры глаз—правый больше левого. У внутреннего угла левого глаза имеется небольшая фистула, из* которой выделяется немного серозной жидкости. Левая щека, по сравнению с правой, тверда, как будто все мягкие части лица стали плотны, как кость. Нос абсолютно в норме—никаких отклонений и никаких клинических указаний на заболевания придаточных полостей. Имеется кариес первого моляра слева и торчит корешок бокового резца.Рентген не дал никаких указаний на заболевание придаточных полостей, имелась только незначительная пристеночная вуаль в обоих Гайморовых полостях. Первый моляр слева и этот корешок удалены. После экстракции температура была нормальна. Самочувствие хорошее и больной, по его словам, стал опять работоспособным.

Случай 3. Студент Ш., 20 лет, которого долгое время беспокоили верхние зубы слева. После удаления 2 зубов—первого моляра и последнего премоляра—показался из луночек гной, как будто вытекавший из Гайморовой полости. Больной был направлен ко мне. При исследовании носа после кокаинизации показалось не много гноя изпод левой средней раковины. Зонд, введенный в луночку первого моляра, уходит далего вверх на расстояние,не соответствующее высоте альвеолярного края; естественно, что зонд попадает в Гайморову полость. Справа только искривление носовой перегородки. Мягкие части левой щеки довольно плотны. Рентген показал резкое затемнение левой Гайморовой полости. Пробный прокол подтвердил наличие гноя в Гайморовой полости-часть жидкости во время промывания попала в рот, повидимому через отверстие в луночке. Диагноз был сперва: Гайморит. Операция типичная по Lпс—Саldwеl'ю. После разреза мягких тканей, при отделении их распатором, последний провалился в Гайморову полость.. При тщательном осмотре оказалось, что передняя стенка верхней челюсти и часть альвеолярного края секвестрировались и держались на своем месте благодаря мягким тканям, по отделении которых секвестры эти провалились в Гайморову полость. Секвестры были удалены, ложкой вычищена также слизистая Гайморовой полости и сделано отверстие в, нос. Рана на десне с трудом была зашита, так как не было подлежащей твердой опоры. Послеоперационное течение протекала совершенно гладко, без температуры. Рана на десне заживала дольше обычного. Я наблюдал больного довольно долго—в течение 7 месяцев. Выделений из носа не было, но все же остался ход в Гайморову полость со стороны десны, правда^ небольшой—туда свободно входит только пуговчатый зонд. Здесь, как и в первом случае, мы имели комбинацию остеомиэлита и гайморита, который явился, вероятно.» как осложнение остеомиэлита.

Наши 3 случая относятся к взрослым больным, но, главным образом, остеомиэлиты верхней челюсти,как и вообще острые остеомиелиты,поражают детей грудного возраста и первых лет жизни. Delucq наблюдал остеомиэилт верхней челюсти у ребенка 13 дней. Возможно, что остеомиэлит у грудных детей и в первые годы жизни бывает чаще, но остается нераспознанным, так как описывается как гайморит. Но достаточно вспомнить анатомию верхне-челюстной пазухи у детей и тогда будет ясно, что в раннем возрасте чаще бывают остеомиэлиты, чем гаймориты. Хотя некоготорыми авторами оспаривается наличие sinus maxillaris в момент рождения (Lamin и др ),все же большинство исследователей могли констатировать присутствие маленькой полости у новорожденных.

В конце 2 или в первые дни 3 месяца утробной жизни на уровне будущего среднего носового хода отделяется от слизистой лятеральный отросток, а хрящевая капсула, окружающая средний ход, отступает перед разростанием эпителия; здесь образуются processus unciuatus и получается щель, которая представляет собою зачаток верхнечелюстной полости. Щель эта превращается в ход, а ход в мешочек и к 7 месяцу внутриутробной жизни, а по некоторым к 6 месяцу, хрящ обизвестляется и примитивный дивертикул превращается в маленькую полость длиною от 5 до 7 мил., а в диаметре 2 милл. (Dеllа Кеdоwа). У новорожденных полость эта очень мала и по Теrrасоl’ю она наполнена слизью и тонет в массе спонгиозной кости. Длина ее от 10 до 11 милл. и можно даже различить три стенки: носовую, глазичную и очень важную нижнюю.

Узкий проход длиною в 4 милл. и шириною в 1 мм. соединяетр_вэту крошечную щель со средним ходом. Таким образом синус у новорожденных очень мал.

По Свержевскому вопрос о времени и условиях развития Гайморовой полости недостаточно выяснен. Но Свержевский, на основании своих данных говорит, что у детей до 7 лет Гайморова полость обычно обнаруживается в форме узкой щели. Все же исключения возможны, т. е. что в раннем возрасте имеются уже развитые полости и некоторыми отмечаются заболевания уже в раннем детстве. Так, Свержевский приводит случай Fоstег’ а, где у ребенка недель от роду на вскрытии найдена была двусторонняя эмпиэма Гайморовых полостей. Сам Свержевский при вкрытии ребенка 6 лет, скончавшегося от скарлатины, нашел гной в правой Гайморовой полости. Watson считает, что Гайморова полость вполне развивается к 3 годам и поэтому говорит, что до 3 лет гаймориты—явление довольно редкое. Cadenot и Cola указывают, что до 6-летнего возраста у детей бывают преимущественно остеомиэлиты, а после 6 лет остеомиэлиты уступают место воспалениям Гайморовой полости.

Остеомиэлиты верхней челюсти могут быть острыми и хроническими. Demme делит их еще на 2 формы: osteomyelitis circumscripta и osteomyelitis diffusa. Возбудителями могут быть всякие гноеродные микроорганизмы.    

Инфекция может попасть гематогенным путем или per continuitatem. Бывают случаи, когда никак не удается установить причины заболевания; так Tesar описал два случая остеомиэлита у грудных детей (6 недель и 7 месяцев) идиопатического происхождения; автор говорит, что можно с уверенностью в данных случаях исключить всякую иную этиологию. Herzog и Weil наблюдали случаи остеомиэлитов верхней челюсти при совершенно здоровых зубах, т. е. вероятно здесь инфекция была гематогенная. Fischer указывает в одном своем случае на карбункул затылка, как на входные ворота для инфекции. Delucq у грудных детей считает, что остеомиэлит мог развиться в результате инфецированной пуповины. Очень важным моментом для развития гематогенного остеомиэлита является травма. Terracol считает, что роды, а особенно тяжелые, когда применялись акушерские мероприятия, могут быть причиной гематогенного остеомиэлита. На травму во время родов, как на этиологический момент, указывает также Uffепогdе. В подтверждение Terracol приводит классический случай Аrсу Power, когда ребенка взяли щипцами и придавили правую сторону лица и вскоре развился остеомиэлит правой верхней челюсти. Baranger описывает случай острого тяжелогоостеомиэлита верхней челюсти у ребенка 5 лет; за два месяца до заболевания теленок ударил этого ребенка в левую щеку. Laurian для описываемого своего случая остеомиэлита не мог найти другой причины, кроме травмы. Предрасположение детей к остеомиэлитам верхней челюсти гематогенного происхождения Perthes об'ясняет усиленным ростом зубов, как этим об‘ясняют вообще преимущественное заболевание остеомиэлитом в период усиленного роста костей. Остеомиелиты верхней челюсти гематогенного происхождения бывают, особенно у детей, еще в результате инфекционных болезней—это будет, по Lexer'y, вторичный гнойный остеомиэлит. Эти случаи, как и вообще остеомиелиты верхней челюсти, являются редкими и поэтому служат еще материалом для казуистических описаний. Layton, например, описывает, как редкую комбинацию, скарлатину и остеомиэлит верхней челюсти у ребенка 4 лет. Perthes собрал в литературе всего 16 случаев остеомиэлита после скарлатины и 11 после кори. При других инфекционных болезнях описаны единичные случаи присоединения остеомиэлита верхней челюсти. Salter указывает, что при инфекционных болезнях естественно было бы, если бы одновременно заболели обе верхние челюсти. Рагtsсh считает возможным при скарлатине и кори проникновение инфекции непосредственно со стороны рта. Perthes оспаривает это предположение и в подтверждение своих воззрений он указывает на случаи одновременного остеомиэлитического процесса в различных, независимых друг от друга, частях челюсти эмболического происхождения р на еще более яркий пример одновременного с верхней челюстью типичного остеомиэлита какой-нибудь трубчатой кости. Такие случаи одновременного процесса в верхней челюсти и в трубчатых костях описаны КосЬег’ом, Metnitz’oM, Schlatter’oM и другими. Все же, вероятно, нельзя исключить возможность перехода инфекции со стороны рта—ведь при инфекционных болезнях бывают стоматиты и довольно тяжелые.

Помимо гематогенной, не менее важна инфекция per continuitatem. Terracol говорит, что как только околоплодный пузырь разорвался, ребенок уже подвержен инфекции. Balters указывает, что инфекция может произойти при долго длящихся родах, от неопрятности акушерки, от грязного соска, от игрушек. Terracol приводит случай, когда во время родов было ягодичное предлежание и акушер вынужден был применить способ Mauriceau—в результате вскоре появился остеомиэлит верхней челюсти. Rees описывает два случая остеомиэлита верхней челюсти у грудных детей, которые во время родов шли лицом. Инфекция в грудном возрасте может зависить от инфецированного молока, от матери, если она больна флебитом (случай Lemaitre), фурункулезом (случай Betre me s) или маститом (случай Collet).

В более зрелом возрасте играют роль кариозные зубы, гангрена пульпы даже без кариеса зубов, экстракция зубов, заболевания десен, переломы челюсти. Может ли инфекция попасть со стороны носа—вопрос спорный. Hoffmann отрицает носовое происхождение и базируется для этого на патологии верхне-челюстной полости, а именно, что верхнечелюстной синусит никогда не прорывается наружу, разве только в исключительных случаях казеозного синусита. Sёbilеа и указывает, что причина каждого синузита верхней челюсти только зубная; зуб, по Sebileau, может вызвать эмпиэму верхне-челюстной полости и нарывы щеки или неба. Terracol же говорит, что совершенно отбросить возможность попадаения инфекции со стороны носа нельзя; он же говорит, что хотя верхночелюстная полость дренируется очень скверно, так как сообщается с носовой полостью через небольшое и высокорасположенное отверстие, все же инфекция такой большой полости никогда не вызывает остеита. Вlоhmке придает, на основании своих 4 случаев остеомиэлита, преимущественное значение носовой инфекции. Betremes описал остеомиэлит у 2-недельного ребенка в результате сильного насморка. Blair и Brown считают возможной носовую инфекцию для остеомиэлитов верхней челюсти, v. Gilsе указывает, что у грудных детей верхне-челюстная полость настолько мала и возможность выхода в нос настолько велика, что инфекция кости отсюда как-будто не должна происходить; но он указывает на существующую связь между кровеносными сосудами полости и зубными .зародышами некоторых зубов, особенно клыка и моляров, чем можно объяснить преимущественное заболевание этих зубов. Таким образом, он тоже склонен признать инфекцию со стороны носа. Weil и Gardere указывают, что нос редко, но все же может служить источником инфекции для возникновения остеомиэлитов верхней челюсти. По Свержевскому расстояние между нижней стенкой Гайморовой полости и верхушками зубов чрезвычайно разнообразно и зависит от толщины альвеолярного отростка и от положения зубов; бывают довольно часто случаи, когда корни зубов, особенно 2-х премоляров и больших коренных, отделяются от дна Гайморовой полости только чрезвычайно тонкой пластинкой, иногда же корни эти свободно проникают в полость, как это в 3-х случаях установил Свержевский. В таких случаях зубы эти покрыты только слизистой оболочкой Гайморовой полости. И вот для таких случаев, мне кажется, вполне можно допустить инфекцию со стороны носа, особенно при большой вирулентности гноя при гайморите. Далее известно, что остеомиэлиты верхней челюсти осложняются иногда гайморитами—тут субпериостальный абсцесс перешел в Гайморову полость и таким же образом можно представить, что гайморит может перейти в субпериостальный абсцесс, а отсюда в кость. Правда, здесь могут быть возражения, что субпериостальный абсцесс не дренируется и поэтому может прорваться в Гайморову полость, а гайморит имеет выходное отверстие и потому, как-будто, гною незачем идти под периост, но ведь выходное отверстие может быть закупорено хотя бы утолщением слизистой, которая у детей в Гайморовой полости, вообще толста, или полипом. У детей, кроме того, по Регеt’y ostium accesorium отсутствует, что, естественно, еще больше может затруднить дренаж. Помимо этого, ведь могут быть дегисценции в стенках Гайморовой полости, которые могут помочь инфекции проникнуть в кость. Если мы вспомним еще о существовании носо-небного канала (can. naso-palat. Scarpae), то, думаю, станет ясной возможность проникновения инфекции со стороны носа.

Далее, в литературе можно встретить описание случаев остеомиэлитов верхней челюсти после экстракции зубов. Рагtsсh думает, что в таких случаях уже имелась, вероятно, инфекция в крови и экстракция сыграла роль травмы. Perthes указывает все же на случаи, когда остеомиелит появился после экстракции у пациентов, до того совершенно здоровых. Здесь интересно привести данные Bernardo Roccia, который делал посевы крови, полученной из локтевой вены до и после экстракции при дуффузной альвеолярной пиоррее, при раке, флегмонах, и в 4% случаев он нашел после экстракции бактериемию. Perthes считает, что часть заражений происходит из-за не стерильных инструментов, так как и до сих пор некоторые врачи, по его словам, не кипятят щипцов. Затем, входными воротами для инфекции по продолжению могут быть еще переломы челюстей и огнестрельные раны. Еще могут развиться остеомиэлиты верхней челюсти в результате тяжелых стоматитов, цынги и номы. Наконец, надо упомянуть еще прорезывание зубов мудрости, которое тоже может вести к остеомиэлиту.

В конце концов точно отграничить инфекцию по продолжению от инфекции гематогенной довольно трудно, так как инфекция и в первом случае распространяется обычно вдоль поверхности сосудов и проходит через отверстия и костные каналы, пробуравленные сосудами.

Каков бы ни был способ попадания инфекции в костный мозг верхней челюсти, симптомы одни—симптомы, характерные вообще для остеомиэлитов—потрясающий озноб, очень высокая температура, тяжелое общее состояние. Ребенок кричит и отказывается от груди, иногда рвота, конвульсии, нарушается пищеварение; опухают соответствующая половина лица и веки, глаз закрыт. Кожа очень чувствительна при дотрагивании, иногда потеря сознания. У взрослых появляется сперва ограниченная опухоль в виде незначительного вздутия кости; по Свержевскому неровность альвеол обыкновенно сглажена. Inga alveolaria более не прощупывается, соответственная часть челюсти чувствительна к давлению, определенной локализации болей нет; здоровые зубы, находящиеся по соседству с больным зубом, шатаются. Больной проводит бессонные. ночи. Если не приняты соответствующие терапевтические мероприятия, то наступает следующий период—нагноение. Периост начинает сильно распухать, окружающие мягкие части отекают настолько, что совершенно закрывают глаз.

В костном мозгу происходят изменения, соответственное вообще остеомиэлитам. При остеомиэлитах верхней челюсти фистулы большей частью бывают у внутреннего угла глаза, на твердом небе, на десне. Гной может проложить себе путь также в Гайморову полость. Verger наблюдал типичный случай остеомиэлита верхней челюсти у новорожденного с фистулой в нос. Faulkner описывает случай остеомиэлита у ребенка 9 месяцев с фистулой у внутреннего угла глаза: во время операции удалена в виде секвестра вся верхняя челюсть. Segall приводит случай остеомиэлита с некрозом носовой стенки верхней челюсти и полной секвестрациею нижней раковины.

Бывают все же случаи, протекающие без высокой температуры—это большей частью, по Лукомскому, септические остеомиэлиты у весьма ослабленных субъектов; прогноз в данном случае, конечно, плохой.

Рентгенодиагностика в начальной стадии совершенно не помогает; только при образовании уже секвестров может несколько помочь при условии особого положения головы.

Верхняя челюсть соприкасается с весьма важными отделами организма и поэтому естественно, что заболевание этой кости, да еще такое серьезное, как остеомиэлит, может вызвать осложнения, подчас довольно тяжелые. Так Вlhmке описал менингит, абсцесс мозга, флегмону орбиты. Как на частое осложнение, можно указать на переход воспалителього процесса на Гайморову полость; особенно это бывает, если процесс захватил переднюю стенку верхней челюсти. Лукомский описывает случай разрушения носовой перегородки в результате подострого остеомиэлита, распространившегося per continuitatem после удаления центрального резца. В течение нескольких недель было истечение гноя из луночки удаленного резцаи к концу 3-ей недели, после экстракции, больная заметила оседание хрящевой части спинки носа. Еще более интересный случай абсцесса носовой перегородки, развившегося у больной с тяжелым остеомиэлитом верхней челюсти, приводит Шапиро. Характерно, что, несмотря на свободный сток для гноя через сделанное отверстие, самочувствие не улучшалось и количество гноя не уменьшалось, что заставило искать причину вне носовой перегородки—-в инфекции со стороны альвеолярного от тростка. Во время операции корнцанг свободно проходил из операционной раны в альвеолярном отростке в носовую полость возле перегородки. Ясно, что инфекция с альвеолярного отростка проникла через тонкую костяную стенку или по can. naso-palatini в носовую полость. Некоторые авторы описывают распространение воспаления на слезно—носовой ход (Balters, Brown-Kelly). Лукомский приводит случай флегмоны шеи и средостения, самостоятельно вскрывшейся в пищевод с полным выздоровлением. Faulkner описал случай остеомиэлита верхней челюсти у ребенка 19 месяцев, осложнившегося абсцессом легких и абсцессом поясничной области. Из всего этого явствует, что остеомиэлит верхней челюсти—заболевание серьезное и требует к себе очень внимательного отношения, особенно у детей. Terracol говорит, что как только у ребенка поставлен диагноз,—необходима трепанация кости, хотя мешают анатомические условия—малая полость, близость орбиты и, что особенно важно, возможность повредить зубные зародыши. Verger советует ждать, что он и сделал в своем случае. Он говорит, что при выскабливании фистулы приходится иногда пожертвовать многими зубными зародышами. Blair и Brown советуют у детей ждать, пока не наступит демаркация и не выделятся секвестры, а затем уже—широкое вскрытие места инфекции и применение снаружи тепла; таким образом может быть удастся сохранить зубы.

Watson предупреждает, чтобы у детей не выскабливать слизистую, так как можно повредить зубные зародыши. Таким образом все сходятся на одном, что у детей надо особенно щадить зубные зародыши. Ralph е п описывает случай тяжелого остеомиэлита у ребенка; все зубы от резца до последнего племоляра шатались; при операции, которую пришлось сделать дважды, удалилли большой секвестр и часть зубов; через некоторое время зубные зародыши сами вышли в виде зернышек риса— все зубы выпали. Rоugеt описывает три случая остеомиэлитов у детей, при чем зубные зародыши тоже сами выпали. В одном случаев Bourgeois во время операции щадил зародыши; гноетечение после операции не прекращалось, пока не были удалены зародыши—здесь, повидимому зубные зародыши играли роль секвестров и поддерживали гноетечение. В приведенных нескольких случаях оператор был бессилен что-либо сделать для сохранения зародышей зубов. У взрослых при остром остеомиелите верхней челюсти надо поступать согласно общепринятых хирургических методов. В общей хирургии сейчас в моде с хорошими результатами безтампонное лечение остеомиелитических ран по способу Bсhеdе Вiег’а, т. е. подобно тому, как поступают в брюшной хирургии—рану зашивают наглухо.

В случае, если несмотря на своевременное хирургическое вмешательство, температура не падает и состояние все же тяжелое, в последнее время применяют переливание иммунизированной крови по Wright’y, о чем сообщил Дервисье. Метод этот рассчитан на создание временного пассивного иммунитета. Puig советует, после удаления виновных зубов и секвестров, применить вакцинотерапию, которая дала ему великолепные результаты. Наконец, применяется еще рентгенотерапия.

1) Доклад зачитан в заседании Киевской Ото-рино-лярингологической секции 23/11-1932.