Fourth venereal disease

Abstract

Over the past 2-3 years, foreign periodicals have provided descriptions of the increased incidence of the 4th venous disease. According to Frei, in 1931, more than 200 cases of this disease were noted in Berlin alone, while earlier this disease was observed very rarely. Since 1927, this disease has been detected in the USSR. Isolated cases are described in Odessa, Kharkov, Kiev, and over the past two years more than 10 cases have been demonstrated at a meeting of the Moscow Dermatological Society and scientific conferences of Moscow clinics.

Full Text

За последние 2—3 года иностранная периодическая печать дает описания увеличившихся случаев 4-ой венболезни. По данным Frei'я, за 1931 год только в Берлине было отмечено более 200 случаев этого заболевания, в то время как раньше это заболевание наблюдалось весьма редко. С 1927 года это заболевание начинают обнаруживать в СССР. Описаны единичные случаи в Одессе, Харькове, Киеве и за последние два года более 10-ти случаев демонстрировалось на заседании Московского дерматологического об-ва и научных конференциях московских клиник.

Увеличение числа случаев п. л. можно объяснить появлением эпидемии, но мне кажется, что правильнее будет это отнести за счет лучшего знакомства с этим заболеванием. Только за последние годы мы научились распознавать п. л., вследствие того, что этому вопросу стали больше уделять внимания в периодической печати, и затем получили в руки биологические реакции, которые дают основания для диагноза.

Нам приштось наблюдать это заболевание в Казани, где до сих пор не было отмечено ни одного случая. Думается, что если врачи, особенно хирурги, к которым обычно эти больные в первую очередь обращаются, будут лучше знать клиническую картину п. л., то число случаев этого заболевания значительно увеличится, а тем самым, с одной стороны, будут сокращены страдания больных, которые обычно без определенного диагноза в течение ряда лет ходят от врача к врачу, с другой,—это даст возможность подойти ближе к вопросу изучения биологии возбудителя, который до настоящего времени остается еще неизученным.

Заболевание п. л. впервые было описано в 1859 г. Chassaigпас‘ом, затем Velpeau в 1865 г. В течение 1890—95 гг. Nelaton и его ученики дали ряд работ, посвященных этому вопросу. Тщательное изучение гистологии пораженной железы показало, что это заболевание не имеет никакого отношения ни к туберкулезу, ни к сифилису.

В 1913 году появляется ряд работ (Duгand, Nicolas et Favre и др.), которые, сравнивая гистологическую картину пахового бубона с болезнью, описанной Hodgkin’biM и затем Sternberg-Paltauf, пришли к заключению, что эти заболевания имеют идентичную гистологическую картину, поэтому предложили назвать его „подострый ингвинальный лимфогранулематоз.

До империалистической войны это заболевание считали тропическим и в Европе его не наблюдали. По окончании войны, особенно во Франции, появилось значительное число случаев. В Германии 1-ый случай описан в 1925 г. (Frei). С 1921 года этому заболеванию в медицинской печати,- особенно во Франции, начинают уделять внимание. Появляется ряд трудов (Raveaut, Вог у, Favre, Dorr Dumas и др.), которыми фиксируется внимание на необходимости изучения этого заболевания.

Доклад Nicolas-Favre в 1922 г. в Страссбурге на конгрессе дерматологов, говорящих на французском языке, привлек к этому заболеванию внимание дерматологов всей Европы.

В результате дисскуссии, развернувшейся на этом конгрессе, было установлено, что паховый лимфогранулематоз—заболевание половое, имеет своеобразную клиническую и гистологическую картину. Конгресс признал целесообразным выделить его как самостоятельную нозологическую единицу, причем Nicolas и Favre предлагали дать название 4-й венерической болезни.

Возникла дисскуссия, можно ли это заболевание считать за 4-ую венерическую болезнь, когда известны болезни, имеющие половой характер и описанные раньше. Сюда относятся: венерическая гранулема (климатический бубон) и эрозированный балянопостит.

Венерическая (или ингвинальная) гранулема описана в 1882 г. Mac-Leo сРом. Встречается в тропиках и субтропиках, в Европе еще не наблюдали. Это заболевание протекает тяжело, по существующим описаниям болеют им исключительно негры, китайцы и малайцы. По сводной статистике Fox’a и Cole считается, что болезнь передается при coitus.

Другое половое заболевание Balanitis erosiva circinata et gangrenosa впервые описано в 1905 г. Millieг’ом и Scherbeг’ом (из клиники Finger’a). На головке члена появляются эрозии, покрытые гноем, под отечной крайней плотъю собирается вонючий гной. Паховые железы припухают. Возбудители—симбиоз bac fusiformis и spir. refringens. Заразительность этого заболевания вне всякого сомнения. Наиболее частый путь передачи инфекции—половой.

Указанные даты дают основание в хронологическом отношении считать п. л. действительно за 4-ую венболезнь. Здесь небезынтересйо будет отметить, что таким образом мы имеем уже не 3 венерических болезни, как указывают наши учебники, а уже 6. Кроме того, в самое последнее время поставлен вопрос о включении в эту группу 7-й болезни—него- норрейного уретрита.

4-я венболезнь (паховый лимфогранулематоз)—заболевание половое. Имеется ряд случаев, бесспорно иллюстрирующих половой характер болезни (Hoffman и Frei, Ramel, Яншеки др.). Однако, наряду с половым заражением, возможно и внеполовое через слизистую полость рта, носа, через трещины на руках и т. д. В руководстве Ядассон- Лессер указан случай заражения врачей во время операции. Кроме того, имеются описания случаев, где болезнь протекала с опуханием шейных лимфатических желез (Buschke, Klin. Wschr, 1931 г., № 37).

Заболевают обычно в молодом возрасте. В статистике Ruge (105 сл.) один в возрасте 50 лет, главная масса больных в возрасте 20—30 лет; случаев заболевания детей до сих пор в литературе нет. Как редкий случай приводится наблюдение Hillsmannan Zimermanп'а: больной старик в возрасте 73-х лет, обнаружил начало своего заболевания через 2 мес. после сношения с негритянкой (Arch of В. a S. 1928, №3).

Инкубационный период заболевания колеблется в пределах от 10 до 30 дней. Редко дольше.

Клиническая картина. Заболевание нередко начинается эрозией. Если заражение половое, то первичный аффект располагается на той или ином участке penis’a, чаще на внутреннем листке крайней плоти. Эрозия в иных случаях имеет правильные округлые или овальные очертания и выделяет обильное количество serum, в других случаях она неправильных очертаний и нередко бывает эфемерной.' Субъективных ощущений обычно не бывает. Изредка болезнь начинается с urethrite lymphogranulomatosique. Когда входных ворот не обнаруживают, то говорят о п. л.

По данным Ram el (D. Z. 1928 г.) из 21 случая в 14 были обнаружены первичные аффекты. По данным Ruge первичные аффекты обнаруживаются не часто. Важно отметить, что в иных случаях первичный аффект п. л. может симулировать мягкий шанкр. В случае Kleeberg’a, демонстрированном в Берл. дер. об-ве. ИДИ 32 г., первичный аффект соответствовал клинической картине мягкого шанкра. Подобные случаи отмечены Ramе Рем.

После появления первичного аффекта через 1—2 мес. в паховой области появляется опухоль, которая начинается с размеров грецкого ореха, достигает размеров детского кулака и больше- Кожа над опухолью меняет свою окраску от бледно-розового цвета до фиолетового. В дальнейшем обычно в процесс вовлекаются подвздошные железы, которые резко увеличиваются в размерах, но однако никогда не нагнаиваются.

В начальном периоде болезни—обычно целый пакет спаянных между собой уплотненных желез. В дальнейшем железы становятся более мягкими и образуются фистулезные ходы. Вытекаюший гной вначале тягучий, липкий, зернистый, желто-зеленого цвета, а потом принимает серозный характер.

В редких случаях наступает самопроизвольное заживление с образованием фиброзных узлов.

Изменения со стороны желез сопровождаются реактивными явлениями со стороны всего организма: t° поднимается до 38,5 и в редких случаях до 40° (напр. случай Reiss), развивается общая слабость, разбитость, реже отмечается увеличение печени и селезенки.

Каргина крови меняется мало: умеренный лейкоцитоз (10000—22000), нейтрофилоз менее ясно выражен, сдвиг влево, в более поздние периоды болезни наступает лимфоцитоз и небольшая эозинофилия.

Некоторые случаи п. л. сопровождаются появлением на теле сыпи, симулирующей крапивницу, скарлатину или чаще многоформенную экссудативную эритему.

Этиология. При исследованиях было найдено много микроорганизмов, но ни один не выдержал испытания и в настоящее время вопрос о возбудителе остается открытым (Buschke, Boas. Med. KI. 1931 г., № 43, 1562), До 1931 г. прививки животным не удавались.

Hellestrom в своей монографии от 29 г., посвященной п. л., выявляет, что нет доказательности возможности переноса п. л. на жввот- ных. В таком же духе в 1930 г. говорил Frei. Решительный сдвиг в вопросе о прививках животным сделали Heller, Strom и Wallen- В 1930 г. на дерматологическом конгрессе они заявили, что им удалас- внутричерепная прививка обезьянам. Через 6—12 дней после прививки у обезьян были обнаружены явления менингита. Антиген, приготовленный из спинно-мозговой жидкости зараженных обезьян, давал положительную реакцию FгеГя. В одном случае Hellerstrom’y удалась прививка обезьяне через внутренний листок крайней плоти.

Далее: Levaditi, Ravaut и др. подтвердили опыты Н е 11 е г— strOm’ а. Они проделали следующий эксприимент. Прогрессивному паралитику во внутрений листок крайней плоти привили эмульсию мозга обезьяны, которую предварительно заразили п. л. У паралитика развилась типичная картина п. л.          '

Весьма интересными оказались опыты, произведенные в 1931 г. Меуег’ом, Rosenteld’oM и Anders’oM (KI. W. 1931 г.~ № 36). Этим авторам удалась прививка п. л. морским свинкам (из 22 опытов 19 было удачных). Болезнь как клинически, так и биологически (реакция Frei'я) и гистологически имела типичную картину. Они же провели на свинках до 12 пассажей.

Freund и Reiss (KI. W. 1931 г. № 36) произвели с успехом прививку кроликам интрацеребрально, вызвав типичную картину менингоэнцефалита. ,

Гистологическое исследование бубонов производилось многими авторами (Nicolas и Favге, Hellerstrom и многими другими). В общем отмечено: макроскопически лимфатические железы темнокрасные, серо-красные или желто-серые, достигают в иных случаях величины детского кулака и больше, на поверхности разреза резко выявляются некротические очаги. Микроскопически, выявляется следующая картина* ткань железы сохранена в виде остатков, главная масса ее замещена соединительной тканью, среди которой рассеяны многочисленные крупные и милиарные абсцессы. Последние в своем центре содержат скопление поливуклеаров, находящихся в главной своей массе в состоянии распада. Вся эта масса окружена эпителиодными клетками, иногда расположенными отчетливо полисадообразно, за которыми следует грануляционная ткань, состоящая из лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов, эпидиноиддных клеток, а иногда и гигантских, в иных случаях напоминающих штирнберговские клетки. Гистологическая картина, в зависимости от стадии развития патологического процесса, меняется, в частности полисадообразное расположение эпителиозных клеток возникает несколько позднее и не всегда выражены отчетливо.

Реакция Фрея считается в настоящее время специфической для четвертой венболезни. Сущность ее заключается в следующем: гной паховой железы разбавляется десятикратно физиологическим раствором и 2 дня подряд нагревается в водяной бане, при t° 60° по 2 часа ежедневно.

Полученный антиген вспрыскивается интрадермально в количестве 0,1 и через 48 час. получается явственная реакция в тех случаях, где .имеем дело с п. л.

В настоящее время существует 5 типов этого антигена:

1. Только что описанный.
2. D in d’a—тканевый экстракт измельченных пораженных желез.
3. Глицериновая вытяжка пораженных желез.
4. Сок пузыря от мушки.
5. Спинальная жидкость обезьян, которы был привит и. л.

Реакция наступает через 48 час. и длится от 1 до 3 недель. Картина реакции:

1. Папула с эритематозной каймой.
2. Папула-везикула-пустула.
3. Дермальный абсцесс.

Положительная реакция получается не ранее одной недели после начала заболевания. Аллергическое состояние кожи длится в течение нескольких лет.

Дифференциальный диагноз. Исключить туберкулез, сифилис и грибковое поражение желез обычно не представляет особых затруднений. Серологические исследования, биологические пробы, бактериологические исследования, прививки животным, наряду с гистологическим исследованием пораженных тканей, дают достаточную базу для диагноза. Дифференцировать с мягким шанкром также не представляет особой трудности; аутоинокуляция при мягком шанкре всегда дает положительный результат, при п. л.—отрицательный.

При струмозном, бубоне клиническая картина болезни сводится к нагноению и распаду перигляндулярной ткани, в то время как железистая ткань только гипериляризирована и не имеет наклонности к распаду и образованию милиарных абсцессов.

Необходимо отметить, что в последнее время в литературе обсуждается вопрос о связи п. л. с Esthiomen (элефантиастическим анаректальным сужением, сопровождающимся изъязвлениями и фистулами). Этот вопрос широко дебатировался на Страссбургском съезде. Нам кажется, что правильнее этот симптом рассматривать не только как следствие п, л. Этиологическими факторами здесь могут быть различные причины, вызывающие резкие изменения лимфатических желез (туберкулез, сифилис, мягкий шанкр и п. л.). Отсюда станет понятным, почему авторы дают различные доказательства о этилогии и патогенезе Esthiomen.

Лечение. Единой методики лечения п. л. нет. Ряд авторов рекомендует хирургическое вмешательство. Экстирпация желез признается операцией радикальной. Однако далеко не во всех случаях она обрывает течение процесса и не всегда предохраняет от рецидива. Кроме того, описаны случаи тяжелых осложнений: развитие слоновости. Лучшие результаты дает лечение Х-лучами. Х-лучи дают выздоровление в течение 5—6 недель. Метод этот был одобрен на Страссбургском конгрессе.

В последнее время Hellerstrom и др. рекомендуют лечить п. л. антигеном, полученным из железы больных. Экстрагируют больную железу и получают антиген, который разводят в физиологическом растворе в отношении 1:8, затем в течение 2 часов подогревают при температуре 60°, фильтруют через обыкновенную фильтровальную бумагу, прибавляют ¹/₂ раствора карболовой кислоты. Инъекции делают ежедневно, начиная с дозы 0,2 и постепенно доводят до 5,0.

Кроме этих методов применяют:

1. Подкожные впрыскивания соляно-кислого эметина с люголевским раствором.
2. Впрыскивания риваноля под кожу в восходящих дозах (от 1/4.000 до 1/3.000).

Наше наблюдение. Больная К., 41 года, колхозница ТР Пестречинского район с. Нимсуар, живет в вполне удовлетворительных условиях, замужем с 18-летнего возраста, беременна 6 раз. Первый ребенек умер в возрасте 1 мес. от поноса, 4 последующих живы, из них у младшего (7 лет) явления гуммозного сифилиса, признаков врожденного сифилиса нет, последняя- беременность закончилась рождением ребенка, но он умер полутора месяцев от неизвестной матери причины

Больная не курит, спиртных напитков не употребляет. Муж, по словам больной здоров.

Настоящее заболевание началось с осени 1930 г. Начали постепенно „опухать" левые бедренные железы и в течение 2-х мес. достигли величины куриного яйца. Движения стали затруднительными и болезненными. Кожа над увеличенной железой приняла воспалительную окраску. В дальнейшем образовался незаживающий свищ, из которого до настоящего времени, несмотря на антисифилитическое лечение, продолжает выделяться серозно-гнойное отделяемое. Через 3 недели после увеличения левых паховых желез началось „припухание" правых^ бедренных желез, в дальнейшем повторилась такая же картина как и на левой ноге. Язвочек на половых органах и сыпи на теле больная никогда не замечала. По поводу этого заболевания больная обратилась в больницу, где, предполагая сифилис, назначили антилюэтическое лечение. Лучше не было. В июне 1932 г. больная обратилась в кожную клинику Казанского медицинского института с явлениями затруднения в движениях вследствие резкого увеличения бедренных желез, из которых через свищи отделялось серозное содержимое. Больная была интернирована. Реакция Вассермана была резко положительна. Был проведен курс специфического лечения (20 инъекций биохиноля+2,4), после чего больная с некоторыми улучшениями в общем состоянии и уменьшении болезненности при движении была выписана.

В сентябре 1932 г. у больной вновь заболевание резко обострилось. Бедренные железы несколько увеличились в размерах, развился отек нижних конечностей» Больная вновь обратилась в кожную клинику Мединститута, где была интернирована. После курса специфического лечения (32,0 биохиноля и 4,0 нео) железы несколько уменьшились в размерах, отек спал, воспалительные явления на коже вокруг свищей несколько стихли. Больная была выписана с предложением показаться, как только наступит ухудшение. В феврале 1933 г. больная вновь обратилась в клинику с теми же явлениями, что и прежде.

Status praesens. Больная среднего роста, правильного сложения; подкожножирный слой развит удовлетворительно. Вес 54,5 килогр.

Кожа всюду нормальной эластичности и окраски. Слизистые в норме. На половых органах никаких изменений не обнаружено. Паховые железы той и, другой стороны достигают величины лесного ореха, плотно спаяньь между собой. При давлении не болезненны.

Бедренные железы достигают величины голубиного яйца, некоторые несколько больше, мягки наощупь, спаяны между собой и с подлежащей клетчаткой, кожа над ними слегка воспалена и несет на себе свищевые ходы, из которых выделяется серозяо-гнойное, клейкое содержимое, засыхающее в корки желтоватого цвета.

Внутренние органы, миокардит и артериосклероз.

Лабораторные исследования: моча, морфологический состав крови уклонений от нормы не дают.

Реакция Вассермана и реакция Кана отрицательны. Посев содержимого железы на питательные среды дал отрицательный результат.

Реакция Frei'я дала уюложительный результат. На месте введения pusj vaccin’bi через 24 часа появилось папуло—воспалительный инфильтрать, который держался 3—4 дня.

Гистологическое исследование. Была вырезана паховая лимфатическая железа, часть ее использовали для посева, другую часть для гистологического исследования.

Макроскопически железа достигала величины лесного ореха. На поверхности разреза обнаруживались некротические очажки.

Микроскопическое исследование дало следующую картину.

Ткань железы осталась лишь в виде небольших островков. Главная масса железы замещена соединительной тканью, среди которой рассеяны своеобразные абсцессы, в центре которых имеется небольшое количество полинуклеаров, но

главная масса—остатки клеточного распада. Вся некротизированная масса окружена эителиодными клетками, на некоторых участках имеющими отчетливую картину полисадообразного расположения. За поясом эпителиодных клеток следует грануляционная ткань, состоящая из лимфоцитов и плазматических клеток, фибробластов и единичных клеток, напоминающих Langhапз’овские клетки.

Дифференциальный диагноз особой трудности не представляет.

На основании данных гистологии и лабораторных исследований исключить мяг- кошанкровый и туберкулезный бубон не трудно. Нетрудно исключить, на основании данных гистологии и результатов посева, грибковое поражение желез. Несколько труднее дифференцировать эту форму заболевания паховых желез от сифилитического аденита, тем более, что реакция Frei'я была нерезко выражена. Реакция Вассермана положительна и сифилитическое лечение дало некоторое улучшение. Но нам кажется, что на основании того, что энергичное специфическое лечение не дало определенно-положительных результатов в отношении желез, мы можем сделать вывод, что у нашей больной поражения желез не сифилитического происхождения, а на основании данных гистологии, видимо, нужно отнести их на счет пахового лимфогранулематоза. Это не отрицает возможности у больной сифилиса, с чем связано и некоторое улучшение после специфического лечения. Нерезко выраженный положительный результат реакции РгеРя по литературным данным может наблюдаться при несомненных случаях п. л.

Заключение. Случаи п. л. у нас в СССР и, в частности, в ТР, несомненно имеются. Мы их не регистрируем, видимо, потому, что просматриваем. Цель этой статьи фиксировать внимание товарищей на этом заболевании, т. к. врачебная мысль еще недостаточно работает в этом направлении.

Выводы.

1. Всякий торпидно протекающий бубон должен быть взят под сомнение в смысле п. л.
2. Всякий случай элефантиастического ано-ректального сужения должен быть исследован на предмет исключения возможности связи с п.л.
3. Реакция Frei’n—надежный признак для диагноза.
4. Гистологическая картина пораженной лимфатической железы в стадии полного развития болезни типична—микроабсцессы и палисадообразное расположение эпителиодных клеток.
5. Случаи самоизлечения весьма редки.
6. Рентгеновское лечение в настоящее время рекомендуется как лучшее-
7. Исследовательская мысль работает в направлении отыскания возбудителя (предполагается фильтрующийся вирус) и изыскания метода лечения вакциной.

1) Доклад на III научном съезде врачей ТР и смежных областей и республик (июнь, 1933 г.).