The state of the microcircular bed in patients with severe traumatic brain damage

Full Text

На течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в большей степени влияют степень и характер нарушений церебрального кровотока. Изменения в кровообращении, в свою очередь, зависят от состояния микроциркуляторного русла, обеспечивающего транскапиллярный обмен веществ между кровью и тканями. Наиболее удобным объектом при исследовании микроциркуляторной сети головного мозга у больных являются сосуды бульбарной конъюнктивы. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что сосудистая сеть наружной и внутренней оболочки глазного яблока относится к тем немногим структурам организма, которые можно непосредственно наблюдать и фотографировать, с другой — сосуды бульбоконъюнктивы имеют один и тот же источник кровообращения и иннервации, что и головной мозг.

Целью настоящей работы было изучение особенностей изменения микроциркуляторного русла при тяжелом травматическом поражении головного мозга.

Комплексному клинико-физиологическому обследованию подвергнуто 58 больных с тяжелой ЧМТ (17 женщин, 41 мужчина в возрасте от 21 года до 63 лет 30 пострадавших выжили, 28 умерли. 38 человек было прооперировать по поводу вдавленных переломов костей свода черепа или внутричерепных гематом. При поступлении в стационар больные находились в состоянии умеренной или глубокой комы.

Состояние микроциркуляторного русла оценивали путем биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы наружного угла обоих глаз, при этом учитывали следующие изменения: 1) сосудистые (плотность сосудистого рисунка, соотношение артериол и венул, калибр и степень извитости микрососуды); 2) внутрисосудистые (наличие сзцж-феномена, его распространенность, изменение скорости кровотока, тромбоз сосудов); 3) периваскулярные (отек, диапедезные кровоизлияния).

Контрольную группу составили 28 здоровых лиц.

В норме ток крови в сосудах бульбарной конъюнктивы ровный, непрерывный; лишь иногда возникает быстро исчезающая мелкая зернистость кровотока в капиллярах. Параллельно артериоле в бульбоконъюнктиве располагается венула, просвет которой шире, чем у артериол. Соотношение калибра артериол и венул равно . Венулы более темные и несколько извитые. Ток крови в рядом лежащих аериоле и венуле имеет противоположное направление, причем скорость кровотока в венулах меньше, чем в артериолах.

В первые сутки после ТЧМТ при микроскопии бульбарной конъюнктивы определяются спазм артериолярного звена, незначительная извитость венул, их аневризматические выпячивания. Артериоловенулярный коэффициент составляет ¼—¼- Плотность сосудистого рисунка уменьшена за счет обменного звена. Скорость кровотока в сосудах крупного и среднего калибра чаще не изменена или чуть замедлена, с элементами фрагментации тока крови. Внутрисосудистые изменения проявляются уже в 1-е сутки в виде агрегации элементов крови. В дренажном звене имеет место сладж-феномен. В тяжелых случаях наблюдаются нарушение проходимости мелких венул за счет тромбоза, наличие «обрубков» сосудов, резкая обедненность капиллярного русла; кровоток большей частью осуществляется за счет артериоловенулярных анастомозов (рис. 1). При неблагоприятных исходах возможны отек конъюнктивы и кровоизлияния.

 

Рис. 1. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного Т. в первые сутки после ТЧМТ. Внутрисосудистые изменения проявляются в виде агрегации, "сладжа" элементов крови, фрагментации кровотока.

 

На 2—3-и сутки посттравматического периода спазм артериол сохраняется. Артериовенулярный коэффициент достигает ¼—1/6 за счет расширения венул. Последние извиты; характерна так называемая «меандрическая» извитость дренажного звена. Количество капилляров на единицу площади резко уменьшено. Скорость кровотока замедлена, особенно в дренажном звене. Кровоток прерывистый со сладжированием форменных элементов (рис. 2).

ТЧМТ. Внутрисосудистые изменения проявляются в виде агрегации, «сладжа» элементов крови. фрагментации кровотока.

 

Рис. 2. Биомикрофото сосудов бульварной конъюнктивы больной С. на 2—3-е сутки после ТЧМТ. Характерно расширение и извитость венул. Количество капилляров на единицу площади резко уменьшено. Кровоток прерывистый.

 

Спазм артериол сохраняется до 5—6 сут после травмы. К 7-м суткам артериоловенулярная разница составляет ⅓ — ¼ хотя по-прежнему определяются расширение и извитость венул. На этом сроке имеет место нормализация ангиоархитектоники артериолярного (разрешение спазма, непрерывность кровопотока) и обменного русла (усиление сосудистого рисунка, увеличение числа функционирующих капилляров на единицу площади). В то же время наблюдаются выраженные Нарушения в дренажной системе: резкое расширение венул, их извитость и грубые внутривенулярные нарушения в виде агрегации, расслоения кровотока и замедления его скорости (рис. 3). В дальнейшем, при благоприятном исходе ТЧМТ прослеживается тенденция к улучшению микроциркуляторных расстройств. К 14-м суткам артериоловенулярный коэффициент составляет ¹/₂— ¹/₃ - Скорость кровотока увеличивается, в артериолярном русле кровоток гомогенный, иногда мелкозернистый. Сохраняются извитость венул, неравномерность их калибра, видны аневризматические выпячивания по ходу сосуда. В венулах среднего и мелкого калибра наблюдается агрегация форменных элементов крови. Увеличивается количество функционирующих капилляров.

 

Рис. 3. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного И. на 7-е сутки после ТЧМТ. Наряду с нормализацией артериолярного и капиллярного русла имеют место выраженные нарушения в венулярном отделе: сохраняются резкое расширение венул, извитость, расслоение в них кровотока.

 

Нарушения в дренажном звене микрососудистого русла при ТЧМТ носят длительный и стойкий характер. В мелких венудах диаметром 19—23 мкм и посткапиллярах обращают на себя внимание агрегация и сладж эритроцитов, повышенная извитость сосудов

 

Рис. 4. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного И. на 21-е сутки после ТЧМТ. Нарушения в дренажном звене микрососудистого русла носят длительный и стойкий характер.

 

Известно [1], что на стороне преимущественного поражения больших полушарий головного мозга нарушения микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве более грубые и значительные, чем на противоположной стороне, что особенно отчетливо проявляется после выполнения предложенной нами функциональной пробы.

Сущность этого приема состоим в следующем. В положении больного лежа или сидя в зависимости от его состояния на одной из сторон проводят биомикроскопию сосудов конъюнктивы наружного угла глаза. Щелевую лампу устанавливают соответственно в горизонтальной или в вертикальной плоскости. Для более точной и подробной интерпретации картины микроциркуляторного русла в бульбоконъюнктиве осуществляют ее фоторегистрацию (рис. 5 а). На исследуемой стороне пальцами пережимают внутреннюю сонную артерию и яремную вену на время, не превышающее одной минуты, до появления начальных изменений по сравнению с исходной картиной микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы (усиление извитости венул, замедление кровотока и т. д.) и вновь фоторегистрируют. То же самое повторяют на противоположной стороне. На стороне преимущественного поражения головного мозга после функциональной пробы нарушения микроциркуляции отличаются большей выраженностью, поскольку пораженное полушарие головного мозга более чувствительно к кратковременному уменьшению притока крови (рис. 56).

 

Рис. 5а. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного К. до проведения функциональной пробы с пережатием внутренней сонной артерии и яремной вены.

 

Рис. 56. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного К. после проведения функциональной Пробы.

 

Выводы

1. Нарушения в микроциркуляторном русле при травматическом поражении головного мозга выявляются в ранние сроки и превалируют на стороне преимущественного повреждения больших полушарий головного мозга.
2. Изменения микроциркуляции зависят от временных периодов течения травматической болезни головного мозга: в 1-е сутки после травмы наблюдается спазм артериального звена, появляются грубые внутрисосудистые расстройства; к 3-м суткам присоединяются значительные нарушения в дренажном звене в виде венулярного стаза, которые сохраняются до 21-го дня, в то время как артериальная капиллярная сеть имеет тенденцию к восстановлению.
3. Выявленные стойкие нарушения в венулярнрм звене при ТЧМТ предопределяют назначение данному контингенту больных соответствующей корригирующей терапии.

About the authors

V. S. Ivanov

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

E. K. E. K. Valeev

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

V. E. Krylov

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

I. A. Ibatullin

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files