The state of the microcircular bed in patients with severe traumatic brain damage
- Authors: Ivanov V.S.1, E. K. Valeev E.K.1, Krylov V.E.1, Ibatullin I.A.1
-
Affiliations:
- Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"
- Issue: Vol 72, No 6 (1991)
- Pages: 456-459
- Section: Theoretical and clinical medicine
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/89546
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj89546
- ID: 89546
Cite item
Full Text
Abstract
The course and outcome of severe traumatic brain injury (TBI) is more influenced by the degree and nature of cerebral blood flow disorders. Changes in blood circulation, in turn, depend on the state of the microvasculature, which ensures the transcapillary metabolism between blood and tissues. The most convenient object in the study of the microcirculatory network of the brain in patients is the vessels of the bulbar conjunctiva. This is due, on the one hand, to the fact that the vascular network of the outer and inner shell of the eyeball belongs to those few structures of the body that can be directly observed and photographed, on the other hand, the vessels of the bulboconjunctiva have the same source of blood circulation and innervation as the head brain.
Keywords
Full Text
На течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в большей степени влияют степень и характер нарушений церебрального кровотока. Изменения в кровообращении, в свою очередь, зависят от состояния микроциркуляторного русла, обеспечивающего транскапиллярный обмен веществ между кровью и тканями. Наиболее удобным объектом при исследовании микроциркуляторной сети головного мозга у больных являются сосуды бульбарной конъюнктивы. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что сосудистая сеть наружной и внутренней оболочки глазного яблока относится к тем немногим структурам организма, которые можно непосредственно наблюдать и фотографировать, с другой — сосуды бульбоконъюнктивы имеют один и тот же источник кровообращения и иннервации, что и головной мозг.
Целью настоящей работы было изучение особенностей изменения микроциркуляторного русла при тяжелом травматическом поражении головного мозга.
Комплексному клинико-физиологическому обследованию подвергнуто 58 больных с тяжелой ЧМТ (17 женщин, 41 мужчина в возрасте от 21 года до 63 лет 30 пострадавших выжили, 28 умерли. 38 человек было прооперировать по поводу вдавленных переломов костей свода черепа или внутричерепных гематом. При поступлении в стационар больные находились в состоянии умеренной или глубокой комы.
Состояние микроциркуляторного русла оценивали путем биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы наружного угла обоих глаз, при этом учитывали следующие изменения: 1) сосудистые (плотность сосудистого рисунка, соотношение артериол и венул, калибр и степень извитости микрососуды); 2) внутрисосудистые (наличие сзцж-феномена, его распространенность, изменение скорости кровотока, тромбоз сосудов); 3) периваскулярные (отек, диапедезные кровоизлияния).
Контрольную группу составили 28 здоровых лиц.
В норме ток крови в сосудах бульбарной конъюнктивы ровный, непрерывный; лишь иногда возникает быстро исчезающая мелкая зернистость кровотока в капиллярах. Параллельно артериоле в бульбоконъюнктиве располагается венула, просвет которой шире, чем у артериол. Соотношение калибра артериол и венул равно . Венулы более темные и несколько извитые. Ток крови в рядом лежащих аериоле и венуле имеет противоположное направление, причем скорость кровотока в венулах меньше, чем в артериолах.
В первые сутки после ТЧМТ при микроскопии бульбарной конъюнктивы определяются спазм артериолярного звена, незначительная извитость венул, их аневризматические выпячивания. Артериоловенулярный коэффициент составляет ¼—¼- Плотность сосудистого рисунка уменьшена за счет обменного звена. Скорость кровотока в сосудах крупного и среднего калибра чаще не изменена или чуть замедлена, с элементами фрагментации тока крови. Внутрисосудистые изменения проявляются уже в 1-е сутки в виде агрегации элементов крови. В дренажном звене имеет место сладж-феномен. В тяжелых случаях наблюдаются нарушение проходимости мелких венул за счет тромбоза, наличие «обрубков» сосудов, резкая обедненность капиллярного русла; кровоток большей частью осуществляется за счет артериоловенулярных анастомозов (рис. 1). При неблагоприятных исходах возможны отек конъюнктивы и кровоизлияния.
Рис. 1. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного Т. в первые сутки после ТЧМТ. Внутрисосудистые изменения проявляются в виде агрегации, "сладжа" элементов крови, фрагментации кровотока.
На 2—3-и сутки посттравматического периода спазм артериол сохраняется. Артериовенулярный коэффициент достигает ¼—1/6 за счет расширения венул. Последние извиты; характерна так называемая «меандрическая» извитость дренажного звена. Количество капилляров на единицу площади резко уменьшено. Скорость кровотока замедлена, особенно в дренажном звене. Кровоток прерывистый со сладжированием форменных элементов (рис. 2).
ТЧМТ. Внутрисосудистые изменения проявляются в виде агрегации, «сладжа» элементов крови. фрагментации кровотока.
Рис. 2. Биомикрофото сосудов бульварной конъюнктивы больной С. на 2—3-е сутки после ТЧМТ. Характерно расширение и извитость венул. Количество капилляров на единицу площади резко уменьшено. Кровоток прерывистый.
Спазм артериол сохраняется до 5—6 сут после травмы. К 7-м суткам артериоловенулярная разница составляет ⅓ — ¼ хотя по-прежнему определяются расширение и извитость венул. На этом сроке имеет место нормализация ангиоархитектоники артериолярного (разрешение спазма, непрерывность кровопотока) и обменного русла (усиление сосудистого рисунка, увеличение числа функционирующих капилляров на единицу площади). В то же время наблюдаются выраженные Нарушения в дренажной системе: резкое расширение венул, их извитость и грубые внутривенулярные нарушения в виде агрегации, расслоения кровотока и замедления его скорости (рис. 3). В дальнейшем, при благоприятном исходе ТЧМТ прослеживается тенденция к улучшению микроциркуляторных расстройств. К 14-м суткам артериоловенулярный коэффициент составляет 1/2— 1/3 - Скорость кровотока увеличивается, в артериолярном русле кровоток гомогенный, иногда мелкозернистый. Сохраняются извитость венул, неравномерность их калибра, видны аневризматические выпячивания по ходу сосуда. В венулах среднего и мелкого калибра наблюдается агрегация форменных элементов крови. Увеличивается количество функционирующих капилляров.
Рис. 3. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного И. на 7-е сутки после ТЧМТ. Наряду с нормализацией артериолярного и капиллярного русла имеют место выраженные нарушения в венулярном отделе: сохраняются резкое расширение венул, извитость, расслоение в них кровотока.
Нарушения в дренажном звене микрососудистого русла при ТЧМТ носят длительный и стойкий характер. В мелких венудах диаметром 19—23 мкм и посткапиллярах обращают на себя внимание агрегация и сладж эритроцитов, повышенная извитость сосудов
Рис. 4. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного И. на 21-е сутки после ТЧМТ. Нарушения в дренажном звене микрососудистого русла носят длительный и стойкий характер.
Известно [1], что на стороне преимущественного поражения больших полушарий головного мозга нарушения микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве более грубые и значительные, чем на противоположной стороне, что особенно отчетливо проявляется после выполнения предложенной нами функциональной пробы.
Сущность этого приема состоим в следующем. В положении больного лежа или сидя в зависимости от его состояния на одной из сторон проводят биомикроскопию сосудов конъюнктивы наружного угла глаза. Щелевую лампу устанавливают соответственно в горизонтальной или в вертикальной плоскости. Для более точной и подробной интерпретации картины микроциркуляторного русла в бульбоконъюнктиве осуществляют ее фоторегистрацию (рис. 5 а). На исследуемой стороне пальцами пережимают внутреннюю сонную артерию и яремную вену на время, не превышающее одной минуты, до появления начальных изменений по сравнению с исходной картиной микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы (усиление извитости венул, замедление кровотока и т. д.) и вновь фоторегистрируют. То же самое повторяют на противоположной стороне. На стороне преимущественного поражения головного мозга после функциональной пробы нарушения микроциркуляции отличаются большей выраженностью, поскольку пораженное полушарие головного мозга более чувствительно к кратковременному уменьшению притока крови (рис. 56).
Рис. 5а. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного К. до проведения функциональной пробы с пережатием внутренней сонной артерии и яремной вены.
Рис. 56. Биомикрофото сосудов бульбарной конъюнктивы больного К. после проведения функциональной Пробы.
Выводы
- Нарушения в микроциркуляторном русле при травматическом поражении головного мозга выявляются в ранние сроки и превалируют на стороне преимущественного повреждения больших полушарий головного мозга.
- Изменения микроциркуляции зависят от временных периодов течения травматической болезни головного мозга: в 1-е сутки после травмы наблюдается спазм артериального звена, появляются грубые внутрисосудистые расстройства; к 3-м суткам присоединяются значительные нарушения в дренажном звене в виде венулярного стаза, которые сохраняются до 21-го дня, в то время как артериальная капиллярная сеть имеет тенденцию к восстановлению.
- Выявленные стойкие нарушения в венулярнрм звене при ТЧМТ предопределяют назначение данному контингенту больных соответствующей корригирующей терапии.
About the authors
V. S. Ivanov
Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan
E. K. E. K. Valeev
Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan
V. E. Krylov
Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan
I. A. Ibatullin
Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Reconstructive Surgery and Orthopedics"
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan