Destructive pneumonia in the tuberculosis clinic

Abstract

In recent years, there has been an increase in the number of pneumonia occurring with an atypical clinical picture, the prolonged and complicated course of which can be the cause of diagnostic errors. Destructive pneumonia, mostly without a pronounced clinic of acute lung abscess, is often mistaken for infiltrative pulmonary tuberculosis in the decay phase, especially with their upper lobe localization.

Full Text

В последние годы отмечается рост числа пневмоний, протекающих с нетипичной клинической картиной, затяжное и осложненное течение которых может быть причиной диагностических ошибок. Деструктивные пневмонии, большей частью без выраженной клиники острого абсцесса легкого, нередко принимаются за инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, особенно при их верхнедолевой локализации.

Дифференциальная диагностика специфического и неспецифического деструктивного процесса в легких не представляет трудностей, если в мокроте больного найдены микобактерии туберкулеза. Однако скудность бацилловыделеиия, часто обусловленная предварительным лечением предполагаемой пневмонии препаратами, действующими и на возбудитель туберкулеза (канамицин, рифампицин, стрептомицин), приводит к тому, что выявить его методом прямой бактериоскопии удается не всегда. По нашим данным, у поступивших в стационар впервые выявленных больных с различными формами туберкулеза в фазе распада в 32,7% случаев микобактерии в мокроте были обнаружены только методом посева, результаты которого приходится ожидать до 3 мес.

Мы проанализировали истории болезни 180 больных деструктивной пневмонией, поступивших в клинику туберкулеза; 61,2% из них были старше 40 лет. Мужчины составляли большинство (85%). Для сравнительной оценки некоторых клиникорентгенологических показаний изучены истории болезни 159 больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, среди которых также преобладали мужчины (82,2%) старше 40 лет (53,7%). Большинство больных деструктивной пневмонией курили и злоупотребляли алкоголем. Вероятно, эти вредные привычки являются факторами, предрасполагающими к затяжному и осложненному течению воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Длительность болезни до госпитализации у 5,6% больных не превышала 1 нед, у 16,7%— 1—2, у 32,2% — 2—4, у 14,4% — 4—6 и у 31,1% — более 6 нед. По мотивам направления в противотуберкулезный стационар среди них можно выделить 2 группы больных.

1. Больные с ошибочным диагнозом туберкулеза или с подозрением на специфический процесс, которое возникло: а) вследствие объективных трудностей, связанных с необычной клинико-рентгенологической картиной болезни; б) в результате переоценки или недооценки тех или иных данных анамнеза, клиники, лабораторных исследований и рентгенологической картины; в) в связи с недостаточно полным обследованием. Часто диагностические ошибки были обусловлены самолечением или нерациональной врачебной тактикой на первых этапах лечения, которые искажали клиническую и рентгенологическую картину болезни.

2. Больные, по отношению к которым не было серьезных сомнений в неспецифической природе заболевания, особенно с тяжелым прогрессирующим течением на фоне антибактериальной терапии (обычно неадекватной или нерациональной). Их направляли в туберкулезную больницу не с целью дифференциальной диагностики, а для оказания специализированной пульмонологической помощи.

До госпитализации терапия не проводилась 40 больным. Остальные лечились в больницах общего профиля, однако лишь у 54 наблюдалось уменьшение симптомов болезни без заметной рентгенологической динамики; у 86 лечение было полностью неэффективным, в том числе у 50 выявлено прогрессирующее течение легочного процесса. Таким образом, в большинстве случаев до госпитализации в противотуберкулезный стационар имели место терапевтические неудачи.

По рентгенологической картине у 36% больных деструктивные пневмонии были ограниченными (фокусные образования, не выходящие за пределы субсегмента), у 21,3% — сегментарными и бисегментарными, у 28% —долевыми и субтотальными, у 14,7% — многофокусными.

Большое значение при дифференциальной диагностике может иметь локализация патологического процесса. У абсолютного большинства взрослых формы вторичного туберкулеза, в том числе и деструктивного, располагаются в апикодорсальной зоне (І, II, VI сегменты), в то время как при пневмонии такой закономерности нет.

У 30% больных имело место поражение III сегмента, средней доли и сегментов базальной пирамиды, то есть локализация была характерной для пневмонии и редко встречалась при туберкулезе. В сочетании с другими клинико-рентгенологическими данными подобная локализация позволяла с большой долей достоверности устанавливать диагноз, так как специфический процесс, ограниченный указанными пределами, может встречаться в основном при первичном и старческом аденогенном бронхолегочном туберкулезе. Последний приходится дифференцировать не с деструктивной (полости распада при нем редки), а с затянувшейся хронической пневмонией и центральной бронхокарциномой. Поэтому большинство таких больных, особенно пожилых, определенное время лечат по поводу хронической пневмонии или обследуют в онкологических диспансерах. У остальных 70% больных пневмонический процесс располагался в сегментах легкого, что было свойственно туберкулезу. По-видимому, это является особенностью состава больных пневмонией, поступающих в туберкулезный стационар.

Диаметр полостей распада при первичном обследовании больных пневмонией достигал 2 см у 14,7%, 2—4 — у 28%, 4—6 — у 25,3% и был больше 6 см — у 32%. В процессе лечения у большинства больных зарегистрировано уменьшение, однако иногда наблюдалось и увеличение размеров полостей, патогенез которого был различным. У одних оно было следствием истинного прогрессирования нагнои- тельного процесса, у других при клиническом улучшении на ранних сроках лечения отмечалось рассасывание инфильтрации с одновременным увеличением полости распада за «счет колликвации и отторжения некротических масс, у третьих на поздних сроках лечения при полной клинической стабилизации и рассасывании воспалительных изменений наблюдалось раздувание (вторичное) за счет экспираторного клапанного стеноза дренирующего бронха с образованием тонкостенной кистоподобной полости.

У 52% больных полости распада были одиночными и у 48%—множественными. Среди последних выделено 3 типа. Множественные участки деструкции отмечались в обширном инфильтрате, занимающем долю, зону или сегмент. Подобный характер распада встречается также при туберкулезе и раке легкого и обычно предшествует образованию единой крупной полости. Отличие заключается в том, что у больных пневмонией она формируется быстро (обычно в течение нескольких дней), а при раке и туберкулезе рентгенологическая картина может сравнительно долго оставаться стационарной [2]. Однотипные множественные полости распада располагались в одном или обоих легких. У большинства они имели выраженную перифокальную инфильтрацию и по уровню жидкости напоминали кисты. Эти варианты обычно не представляли серьезных диагностических трудностей, так как, кроме характерного анамнеза, клинических и рентгенологических отличий, они сопровождаются тяжелой интоксикацией, иногда с картиной сепсиса, характерной для стафилококковой деструкции [3]. В единичных наблюдениях имел место обширный деструктивный процесс типа лобита с несколькими, обычно небольшими, полостями в других участках легкого, что иногда напоминало бронхогенное обсеменение с дочерними кавернами при туберкулезе.

Примерно у половины больных, в основном при ограниченных монофюкусных процессах, удалось установить связь деструктивной пневмонии с корнем легкого, которая у 7з лиц проявлялась обогащением легочного рисунка и воспалительной тяжистостью, у 7з пациентов отмечалась локальная отводящая дорожка. Отчетливое увеличение тени корня определялось в 58% случаев (при обширных пневмониях корень часто не дифференцировался). При деструктивном туберкулезе увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдалось нами в единичных случаях, главным образом у молодых лиц с легочной формой первичного туберкулеза.
Характер внутренних контуров острого абсцесса и формирующейся туберкулезной каверны не имеет существенных различий. Можно лишь отметить, что при наличии секвестра его расплавление и отторжение у больных острой пневмонией происходит в течение нескольких дней, в то время как при туберкулезе этот процесс продолжается неделями.

Уровень жидкости в неспецифических полостях отчетливо определялся в 62,7% случаев. Хотя этот симптом непостоянен и на протяжении короткого времени может исчезнуть или появиться, для диагностики он важен, так как при свежем деструктивном туберкулезе значительное скопление гноя в каверне обычно не наблюдается

Довольно частым рентгенологическим признаком пневмонии в отличие от туберкулеза был постепенный переход инфильтрации в обогащенный и нормальный рисунок без очаговости. Лишь иногда, при неполном и неравномерном рассасывании инфильтрата, вокруг абсцесса возникала картина очаговоподобных теней (у 16 % больных). В единичных случаях вне зоны основного поражения отмечалось образование аспирационных очагов пневмонии, и рентгенологическая картина была очень похожа на деструктивный туберкулез в фазе обсеменения.

Следовательно, такие симптомы, как передняя и базальная локализация, уровень жидкости в полости, гомогенность инфильтрации с постепенным переходом в нормальную легочную ткань, обогащение легочного рисунка вокруг, аденопатия, отсутствие очаговости, динамичность рентгенологической картины часто встречаются при деструктивной пневмонии и не характерны для туберкулеза. Однако, несмотря на детальное рентгеиотомографическое исследование, нередко абсолютные критерии диагноза отсутствовали и первостепенное значение приобретали целенаправленно собранный анамнез и клиническая картина.

Очень важно установить характер начала заболевания. Острое развитие процесса на фоне полного клинического благополучия у больных инфильтративных туберкулезом в фазе распада встречалось крайне редко, а при деструктивных пневмониях -— в 69% случаев. У остальных больных пневмонией начало болезни имело определенное сходство со специфическим процессом. Так, у 14,4% лиц болезнь развивалась постепенно с нарастанием общей и легочной симптоматики. У 13,3% больных острому началу предшествовал более или менее длительный продромальный период (обычно не более 7 —10 дней) —общая слабость, кашель, ночной пот, субфебрильная температура и др. Очевидно, в этих случаях деструктивная пневмония осложняла вирусную инфекцию верхних дыхательных путей. В 3,3% случаев деструктивная пневмония была выявлена при флюорографии, но обычно больные указывали на перенесенный перед этим грипп или ОРЗ. Стертое начало и нерезко выраженные клинические проявления наблюдались чаще у лиц пожилого возраста.

Частоту тех или иных клинических проявлений и их информативность при дифференциальной диагностике туберкулеза и пневмонии (как, впрочем, и других заболеваний легких) необходимо оценивать в зависимости от рентгенологической характеристики, прежде всего от распространенности процесса, то есть необходимы клинико-рентгенологические сопоставления. Так, при деструктивной пневмонии тяжесть состояния, как правило, соответствует характеру и протяженности рентгенологических изменений, в то время как при туберкулезе в большинстве случаев имеет место та или иная степень диссоциации между массивностью изменений, выявляемых рентгенологически, и относительно хорошим самочувствием. Такому несоответствию следует придавать большое значение. Скудность катаральных явлений традиционно принято считать признаком, характерным для туберкулеза. Однако его информативность менее достоверна, так как в настоящее время ограниченные «молчаливые» пневмонии не являются редкостью, а при обширных деструкциях богатая аускультативная картина характерна для обоих заболеваний.

У больных ограниченным деструктивным туберкулезом чаще была нормальная или субфебрильная температура, в то время как пневмония аналогичной протяженности в 73,3% случаев сопровождалась гипертермией до 38° и более. При обширных деструктивных изменениях характер температуры отличался меньше, однако значительная амплитуда между утренней и вечерней температурой была более характерной для туберкулеза; пневмония же, особенно на ранних этапах болезни, чаще давала высокую монотонную температуру.

Кашель у больных деструктивными пневмониями можно считать одним из главных клинических проявлений. Только у 15,5% лиц он был незначительным, у 41,4% — выраженным, у 43,1% — очень сильным. Ограниченный туберкулезный инфильтрат в фазе распада сопровождался в большинстве случаев незначительным кашлем и скудной мокротой. При абсцессе у 2/3 больных ее количество превышало 50 мл, а у 38,8% — 100 мл в сутки. Кровохарканье отмечено в два раза чаще, чем при туберкулезе (17,7%). В 30% случаев выделялась гнилостная мокрота, позволившая исключить туберкулез. Поскольку этот симптом имеет большую достоверность, запах следует констатировать не по ощущениям больного, которые нередко бывают ложными, а путем исследования непосредственно мокроты. При обширных деструктивных процессах интенсивность и характер кашля различались мало. Деструктивная пневмония в отличие от туберкулеза часто сопровождалась выраженными плевральными болями (51,1%).

Туберкулиновые пробы Манту с АТК в разведении 1:10000, по нашим наблюдениям, в большинстве случаев не оказывают серьезной помощи в дифференциальной диагностике. Они были отрицательными у больных пневмонией в 44,7% случаев, но при специфических процессах, особенно с тяжелым течением, а также у пожилых низкая чувствительность к туберкулину в настоящее время не является редкостью. По нашим данным, у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом в 29% случаев пробы были слабоположительными и в 11% — отрицательными.

Изменения со стороны гемограммы зависели от массивности поражения. При неспецифических деструкциях СОЭ до 40 мм/ч была у 23,3% больных, от 40 до 60 — у 46,7% и более 60 мм/ч — у 30%. У больных деструктивным туберкулезом нормальная СОЭ констатирована у 36,4%, до 40 мм/ч — в 35,4%, от 40 до 60 — у 23,8% и больше 60 мм/ч — у 4,4%. Лейкоцитоз более 10-109 в 1 л у больных пневмонией отмечен в 78,9%, у больных туберкулезом при обширных процессах — в 11,8%.

Таким образом, при сопоставлении рентгенологической картины с клиническими проявлениями и прежде всего с такими, как острота заболевания, температурная кривая, степень изменений в гемограмме, интенсивность кашля, количество и характер мокроты, боли в груди, было отмечено клинико-рентгенологическое соответствие у большинства больных деструктивной пневмонией и та или иная степень диссоциации при туберкулезе. Но если информативность этих сопоставлений сравнительно велика при ограниченных процессах, то у больных с обширными поражениями различия менее отчетливы.

В настоящее время в затруднительных случаях широко используется лечение ex juvantibus, которое при правильной методике обычно оправдывает себя. При неизвестном возбудителе предполагаемой пневмонии тест-терапию желательно проводить антибиотиками (лучше двумя), высокоактивными как в отношении грампо- ложительной, так и грамотрицательной флоры с клинической оценкой результатов через 36—48 ч и в случае получения эффекта с рентгенологическим подтверждением через 7—10 дней. При этом следует помнить о возможности частичного рассасывания воспалительных изменений у больных туберкулезом, как так при обширных поражениях (особенно долевых и зональных) наряду со специфическим процессом наблюдаются элементы ателектаза и неспецифического воспаления, обусловливающих частичную динамику при проведении неспецифической терапии. Дифференциально-диагностические 'сомнения при тяжело протекающих деструктивных процессах усугубляются тем, что при сходстве клинических проявлений как казеозная пневмония, так и обширные нагноения развиваются, как правило, у алкоголиков с низкой реактивностью и могут прогрессировать несмотря на интенсивное этиотропное лечение. Трудности возрастают в случае присоединения к казеозной пневмонии неспецифической инфекции, что может приводить к появлению такого нехарактерного для туберкулеза симптома, как мокрота с запахом. Темпы клинического и рентгенологического ухудшения при казеозной пневмонии обычно уступают скорости прогрессирования при тяжелых деструктивных пневмониях, но могут быть достаточно быстрыми, и это ставит врача в трудное положение. Поэтому при отсутствии четких критериев диагноза в связи с угрожающим состоянием больных не следует проводить пробную противопневмоническую терапию, а необходимо назначать антибиотики, два из которых эффективны как при пневмонии, так и при туберкулезе (например, большие дозы пенициллина + канамицин + рифампицин).

У 18 (10%) больных деструктивная пневмония сочеталась с клинически излеченным туберкулезом (иногда в зоне остаточных метатуберкулезных изменений) или развилась в оперированном по поводу туберкулеза легком, что давало повод для ошибочного диагноза рецидива специфического процесса. В этих случаях, при обнаружении микобактерий туберкулеза в мокроте, следует проявлять осторожность, так как переоценка кратковременного бацилловыделения может привести к запоздалому лечению неспецифического процесса, а недооценка — к несвоевременному выявлению туберкулеза.

Таким образом, в дифференциальной диагностике деструктивной пневмонии и туберкулеза легких при отсутствии данных, подтверждающих диагноз (обнаружение микобактерий туберкулеза, характерная клинико-рентгенологическая картина), большое значение приобретает тщательный анализ анамнеза, симптоматики, рентгенологической картины и изменений со стороны крови с обязательным проведением клинико-рентгенологических сопоставлений. В спорных случаях у тяжелобольных с прогрессирующим течением болезни следует проводить интенсивную терапию с использованием антибактериальных препаратов, высокоэффективных как при туберкулезе, так и при пневмонии.

Окончательный диагноз в таких случаях устанавливается после выведения больного из критического состояния.