Хирургическая анатомия внутренних грудных сосудов и их ветвей у новорожденных

Аннотация

Хирургическая анатомия внутренней грудной артерии у новорожденных недостаточно изучена. Этот сосуд может представлять интерес для врачей разных специальностей — травматологов, хирургов, невропатологов, рентгенологов, в частности, как
место введения катетера для полуселективной ангиографии подключичной артерии и ее ветвей, например позвоночной артерии. Последняя приобретает все большее значение для распознавания различной патологии, связанной с родовой травмой шейного отдела позвоночника и его содержимого у новорожденных.

Полный текст

Известные способы введения рентгеноконтрастного вещества непосредственно в позвоночную артерию у новорожденных связаны с определенными трудностями и риском, поэтому редко применяеіотся. Менее опасным местом введения катетера в таких случаях является внутренняя грудная артерия.

Нами изучена топографическая анатомия внутренней грудной артерии у 88 трупов новорожденных обоего пола, разной массы тела, умерших от различных причин и главным образом в результате родовой травмы. Сосуды исследовали посредством наполнения их красящим веществом и послойного препарирования с последующей ангиографией (с использованием взвеси в глицерине свинцового сурика в качестве рентгеноконтрастного вещества), а также на серийных распилах замороженных трупов.

У всех 88 трупов, как и у взрослых людей, внутренние грудные сосуды располагались в грудной полости между внутреннегрудной фасцией с одной стороны и внутренними поверхностями реберных хрящей и внутренних межреберных мышц — с другой, на различном расстоянии от грудины. Отходили они от начального, первого, лестнично-трахеального отдела подключичной артерии, где, кроме позвоночной артерии, берут начало: 1) восходящая шейная артерия (ветвь щито-шейного ствола); 2) глубокая шейная артерия (ветвь реберно-шейного ствола); 3) ветви затылочной артерии; 4) ветви нижней щитовидной артерии. От своего начала внутренняя грудная артерия направляется вниз, внутрь, прилегая к плевре, а с уровня хряща I ребра следует вертикально вниз, параллельно наружному краю грудины, располагаясь от него на разном расстоянии в зависимости от уровня (табл. 1).

Как видно из табл. 1, эти расстояния колебались от 0 до 14 мм. При этом у большинства трупов левая внутренняя грудная артерия находилась от грудины дальше, чем правая.

Ширина межреберных промежутков по окологрудинной линии оказалась тлт неодинаковой. Так, у первого межреберья она составляла от 4 до 12 мм, в 6—16, третьего— 5—14, четвертого— 3—-10, пятого — 2— 7 и шестое 6 мм, то есть наиболее широкими были второе, третье, первое и четверто» берья, а наиболее узкими — пятое и шестое.

Расстояние между внутренней грудной артерией и грудиной зависело о грудной клетки, которая, кроме того, определяла и направление этих сосудов. Так, при широкой грудной клетке внутренние грудные сосуды располагались к краю грудины ближе, чем при узкой и переходных формах грудной клетки; в пятом- шестом межреберьях — дальше от краев грудины. Поэтому для узкой формы грудной клетки характерно сходящееся направление сосудов, а при широкой — расходящееся. Независимо от формы грудной клетки расположение сосудов относительно грудины было примерно одинаковым в третьем межреберном промежутке.

Таблица 1

Расстояния (мм) между внутренней грудной артерией и краем грудины

Межреберья	Слева		Справа
	расстояние	количество трупов	расстояние	количество трупов
	0—2	21	0—1	22
Первое	3—4	58	2—3	53
	5—6	9	4—5	13
	1—2	9	1—2	14
Второе	4—5	59	3—4	58
	6—7	20	5—6	16
	1—2	4	0—1	12
Третье,	5—6	73	4—5	68
	7—8	11	6—7	8
	1—3	3	2—3	12
Четвертое	6—7	75	5—6	67
	9—10	10	7—9	9
	2—4	7	1—3	10
Пятое	7—9	61	8—9	67
	10—13	20	10—12	11
	2—5	7	1—4	13
Шестое	8—10	67	7—10	63
	11 — 14	14	11 — 13	12

Таблица 2.

Диаметр (мм.) внутренней грудной артерии

Межреберья	Диаметр	Старение, количество наблюдений
		слева	справа
	1,1 —1,5	14	5
Первое	1,7—2,4	67	70
	2,7—3,1	7	13
	1,1 —1,5	11	7
Второе	1,7—2,4	69	72
	2,7—3,0	8	9
	1,0—1,5	15	10
Третье	1,7—2,4	68	70
	2,7—3,0	5	8
	1,0—1,5	17	14
Четвертое	1,7—2,4	68	66
	2,6—3,0	3	8
	1,0—1,3	29	22
Пятое	1,5—2,1	55	56
	2,2—2,5	4	10
	1,0—1,2	34	26
Шестое	1,4—1,9	48	53
	2,1—2,3	6	9

Различным был и диаметр артерии, причем не только у отдельных трупов, но il на всем протяжении ее хода и в зависимости от стороны наблюдения (табл. 2).

Как следует из табл. 2, у большинства трупов диаметр правой внутренней грудной артерии оказался больше, чем у левой. Как известно, в каждой внутренней грудной артерии выделяют три отдела: начальный, грудинный и конечный. Начальный отдел отходит от нижней полуокружности внутренней части позвоночной артерии и находится позади I ребра на 3—G мм глубже грудины. Длина его у новорожденных составляет 1 — 2 см, диаметр — 1,2—3,1 мм. Грудинный отдел артерии тянется от I ребра до места деления ее на конечные ветви. Диаметр этого отдела равняется 1,0—3,1 мм, причем, несмотря на отхождение значительного количества ветвей, он меняется мало. Конечный отдел артерии делится на ветви чаще на уровне VI ребра.

Перикардиально-диафрагмальная артерия обычно отходит от внутренней грудной артерии высоко — на уровне хряща I ребра или выше. Диаметр артерий колебался от 0,4 до 0,5 мм (у 53 трупов слева и у 61 — справа) и от 0,9 до 1,1 мм (на 7 трупах слева).

По характеру ветвления наблюдались 2 крайние формы изменчивости артерии: магистральная и рассыпная. Магистральная форма отмечена у 30 трупов слева и у 43 — справа. Она характеризовалась постепенным, более или менее равномерным отхождением ветвей к перикарду. Рассыпная форма обнаружена у 48 трупов слева и у 28 — справа. Ее отличало высокое, на уровне хряща I ребра, деление на 2 ветви — к перикарду и к диафрагмальному нерву.

Медиастинальные артерии в количестве от одной (у 36 трупов слева и 28 — справа) до трех (у 11 трупов слева и 13 — справа) обычно располагались соответственно уровню второго межреберья. Диаметр указанных ветвей варьировал от 0,3 (у 52 трупов слева и 61 — справа) до 1,3 мм (у 18 трупов справа).

Сумма диаметров медиастинальных ветвей на одной стороне трупа всегда превосходила диаметр перикардиально-диафрагмальной артерии. Отсюда можно предположить, что медиастинальные ветви являются существенным источником кровоснабжения перикарда.

Как показали наши исследования, передние межреберные артерии выше уровня хряща III ребра обычно имели тупые углы отхождения, а ниже указанного уровня располагались под острым углом.

Прободающие ветви отходили в количестве от 3—4 (на 12 трупах слева и на 14 — справа) до 8 (у 18 трупов слева и 23 — справа), чаще 5—6 (у 49 трупов слева и 46—справа). И эти ветви наблюдались преимущественно в первом, втором и третьем межреберьях, реже — в четвертом, пятом и совсем редко — в шестом. Диаметры сосудов колебались от 0,3 до 1,1 мм.

Прободающие ветви в свою очередь отдавали грудные, передние межреберные, медиастинальные ветви, которыми участвовали в образовании внутристенных анастомозов. По последним возможно восстановление кровотока после перевязки внутренней грудной артерии. Поэтому при перевязке внутренней грудной артерии по поводу ее ранения указанные ветви по возможности лучше сохранять.

Внутренняя грудная артерия как справа, так и слева следует в сопровождении двух вен, лишь у 8 трупов справа и у 12 слева вена была одиночной. Двойные внутренние грудные вены сливались в общий ствол обычно на уровне III ребра (у 69 трупов слева и у 63 — справа). Это слияние в один ствол иногда происходило выше, на уровне первого межреберья (у 7 трупов слева и у 16 — справа).

Таким образом, на уровне I ребра два венозных ствола встречались чаще справа, чем слева, что обусловливает особые трудности при выделении правой грудной артерии.

Двойные внутренние грудные вены до их слияния в один ствол располагались по обеим сторонам одноименной артерии. При наличии же общего ствола или одиночной вены они находились обычно медиальнее артерии. Иногда (чаще в первом межреберье) внутренняя грудная вена лежала дорзально, латерально от внутренней грудной артерии.

Выделение артерии при вариантах подобного расположения вен связано с опре
деленными трудностями и может сопровождаться повреждением внутренних грудных сосудов. В таких случаях рациональнее сначала выделять, перевязывать и пересекать вену, что облегчает последующее выделение и перевязку артерии.

Выводы

1. Внутренние грудные сосуды могут располагаться близко (менее 3 мм) от края грудины. При пункции в первом межреберье возможно их повреждение.
2. При перевязке внутренней грудной артерии по поводу ее ранения межреберные и прободающие ветви целосообразно сохранять.
3. Расположение вен относительно артерии весьма изменчиво, что обусловливает определенные трудности при выделении артерии.
4. Для катетеризации внутренней грудной артерии более доступно второе межреберье, у которого межреберный промежуток является самым широким, артерия находится на достаточном расстоянии от грудины и имеет также наибольший диаметр; здесь же чаще всего одиночно или общим стволом медиальнее артерии проходит внутренняя грудная вена.