Transillumination in fallopian tube microsurgery

Abstract

The use of transillumination as an element of microsurgical technique on the fallopian tubes made it possible to identify the individual characteristics of the blood supply in 22 patients, to differentiate the smallest intraorgan vessels of the fallopian tubes, to perform their precise ligation under a microscope, and to distinguish the border between the adhesive structures and the serous membrane of the fallopian tubes. The proposed

Full Text

Проблема бесплодного брака по-прежнему является актуальной. Частота бесплодия в среднем равна 10% [1]. Несмотря па накопленный опыт, результаты хирургического лечения трубного бесплодия остаются неудовлетворительными. В последние годы отечественные авторы сообщают об использовании микрохирургическом техники при реконструктивно-восстановительных операциях на маточных трубах, позволяющей отказаться от общепринятой методики имплантации труб в матку, при которой могут возникнуть такие серьезные осложнения, как внематочная беременность в разрыв матки во время беременности (2). Гораздо эффективнее при этом наложение интерстициально-истмического анастомоза. Кроме того, следует улучшить результаты, при наложении анастомоза «конец в конец». Однако и в условиях микрохирургической техники неудачи встречаются часто.

Мы считаем, что одним из возможных путей совершенствования хирургическ операций на маточных трубах по поводу трубной непроходимости является исследование объектов вмешательства и манипуляций на них в проходящем свете (трансиллюминации) на различных этапах операции. Согласно пашей модификации источник: света подводится под объект операции — маточную трубу и мезосальпинкс, при этом отключают операционную лампу и лампу микроскопа, дающие отраженный свет, для просвечивания мы используем источник света, смонтированный из электрических, лампочек, помещенных в герметичную камеру с прозрачной верхней стенкой из оргстекла. Осветитель с помощью проводов включаем в сеть через понижающий трансформатор. В камеру вмонтирована металлическая трубка, предназначенная для удержания осветителя в определенном положении. Осветитель используем также' в качестве операционного столика.

Применение проходящего света позволяет четко выявить сосудистую структуру маточной трубы и мезосальпинкса, границы между серозной оболочкой маточной трубы и спайками, определить уровень непроходимости маточной трубы после инъекции в нее красителя, что плохо дифференцируется при обычной методике освещения или не дифференцируется совсем.

На рис. 1 А представлен участок истмического отдела маточной трубы в отраженном свете. Видны лишь сосуды маточной трубы, проходящие под ее серозной оболочкой. Остальные сосуды маточной трубы и мезосальпинкса остаются невидимыми или слабо дифференцируются. Иная картина возникает пи осмотре этого же участка маточной трубы через операционный микроскоп в проходящемсвете (рис. 1 В). При таком способе освещения становятся видимыми не только крупные экстраорганные, но и интрамуральные сосуды маточной трубы.

Рис. 1. Истмическая часть маточной трубы и мезосальпинкса в поле зрения операционного микроскопа. Х20. А — в операционном отраженном свете, В — в проходящем свете; 1 — истмический участок маточной трубы; 2 — мезосальпинкс; 3 — сосуды, проходящие по брыжеечному краю маточной трубы; 4 — внутристеночные сосѵды маточной трубы; 4а — сосуды, проходящие под серозной оболочкой маточной трубы; 5 — сосуды мезосальпинкса.

Использование предлагаемого способа микрохирургических операции позволяет дифференцировать артерии и вены маточной трубы, поскольку вены по сравнению С, артериями оказываются более контрастными. Становится возможным сохранить артерии и вены, идущие по нижнему краю трубы. В случае неизбежного их лигирования сосуды перевязывают па уровне, обеспечивающем полноценное кровоснабжение ^сохраняемых и сшиваемых фрагментов маточной трубы.

Применение трансиллюминации дает возможность производить точное лигирование мельчайших сосудов трубы при ее мобилизации под операционным микроскопом, что обеспечивает полноценное ее кровоснабжение и свободное от крови операционное поле. Это позволило отказаться от ранее применяемой смеси питуитрина и окситоцина [3], предварительно вводимой в просвет маточной трубы и вызывающей не только спазм сосудов, но и сужение просвета маточной трубы, что, в свою очередь, затрудняет наложение послойных анастомозов.

На рис. 2 представлена трансиллюмипационная картина запаянного ампулярного отдела маточной трубы, окруженного перитуарными спайками, на которой четко дифференцируется граница между серозным покровом маточной трубы и спаечными структурами. Последние гораздо прозрачнее стенки  трубы. Сосуды, врастающие в спаечные -структуры, расположены под прямым или -острым углом по отношению к серозному покрову маточной трубы.

Рис. 2. Запаянный ампулярный отдел маточной трубы в поле зрения операционного микроскопа в проходящем свете. X 12. 1 — стенка маточной трубы; 2 — интрамуральные сосуды маточной трубы; 3 — спаечные структуры; 4 — сосуды, врастающие в спайки; 5 — граница между серозной оболочкой маточной трубы и спайками; 6 — трансиллюминатор.

Были проведены 22 микрохирургические реконструктивно-восстановительные операции по поводу трубного бесплодия и трубной беременности с использованием трансиллюминации. Приводим одно из наших наблюдений.

П., 26 лет, прооперирована по поводу двустороннего слипчивого перисальпинго- офорита, облитерации левой маточной трубы в истмическом отделе и вторичного бесплодия. Были выполнены двусторонний сальпинго-овариолизис, фимбриопластика, резекция истмического отдела левой маточной трубы, истмико-интерстициальный анастомоз слева, укорочение круглых связок по Менге.

Под эндотрахеальным наркозом больной произведена лапаротомия разрезом по Черни. При ревизии брюшной полости обнаружено, что правые и левые придатки замурованы в спайках, абдоминальные концы маточных труб частично запаяны. (После мобилизации матки и яичников правая маточная труба распластана над источником света — трансиллюминатором, который включен в сеть. К объекту подведен операционный микроскоп, включены операционная лампа и лампа микроскопа. В проходящем свете при увеличении в 5 раз четко дифференцируется граница между спайками и серозным покровом маточной трубы. Под контролем трансиллюминации спайки в условиях натяжения электрохирургически отсечены от маточной трубы во .всех ее отделах без нарушения целости серозного покрова. Подобная манипуляция проделана и с левой маточной трубой. Удаление спаек с поверхности обоих яичников произведено при обычных условиях освещения операционного поля. Под операционным микроскопом электрохирургически с использованием игольчатого электрода в отраженном свете выполнена двусторонняя фимбриопластика. В полость матки после пережатия ее шейки путем пункции передней стенки под давлением введен раствор метиленового синего. Продвижение контраста по маточной трубе контролировали с помощью трансиллюминации. В правой маточной трубе струя контраста достигла ампулярного конца и стала свободно изливаться в брюшную полость, а с левой стороны остановилась на уровне перешейка маточной трубы. Через ампулярный конец левой маточной трубы в ее просвет введен раствор метиленового синего. Истмический участок маточной трубы длиной 0,7 см оказался не заполненным раствором красителя. В проходящем свете при увеличении операционного микроскопа в 20 раз были выявлены артерия и вена, идущие по брыжеечному краю левой маточной трубы. В проходящем свете под операционным микроскопом лигированы и пересечены веточки, отходящие от сосуда, расположенного по брыжеечному краю маточной трубы и вступающие в ее фрагмент, подлежащий резекции. Артерия и вена, прилежащие к маточной трубе, отделены от последней острым путем и смещены книзу. Резецирован облитерированный участок левой маточной трубы. При обычных условиях осветления с помощью микрохирургической техники на протекторе, проведенном через маточную трубу в полость матки, цервикальный канал и влагалище наружу, наложен истмико-интерстициальный анастомоз. Произведено укорочение круглых связок по Менге. Брюшная полость послойно ушита наглухо.

На ближайших сроках, через 4 мес после операции, по данным гистеросальпинго- графии, отмечена проходимость маточных труб.

Таким образом, трансиллюминация использована нами в этом случае как элемент микрохирургической техники на этапе сальпинголизиса для предупреждения нарушения целостности стенки маточной трубы при их радикальном удалении, для распознавания границ облитерированного участка маточной трубы, а также на этапе- резекции трубы для выявления сосудов, прилежащих к брыжеечному краю маточной трубы, а также сосудов, вступающих в облитерированный участок трубы. Последние сохраняли для обеспечения кровоснабжения анастомотической полосы, а сосуды брыжеечного края лигировали и пересекали.

Предлагаемый способ с применением проходящего света может быть использован как элемент микрохирургической техники при следующих операциях: сальпингоовариолизисе, сальпингостомии, при различных вариантах сальпинго-сальпингоанастомозов и маточно-трубных анастомозов, имплантации маточных труб в матку, при консервативных операциях на маточных трубах по поводу трубного бесплодия.